精準超聲分型在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療中的應用研究

李 萍，龐義存，梁 軍，劉秀萍

(河北醫科大學第三醫院婦產科，河北 石家莊 050051)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，2016年中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組專家共識規范了定義：將診斷限于早孕期(≤12周)，也制定了根據妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度顯示，進行超聲分型[1]。在此分型基礎上，結合前期病例特點分析了38例CSP患者，并采用個體化診療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2020年9月我院超聲確診的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者38例。年齡27～41歲，平均(33.10±4.05)歲，停經后25例有陰道出血，13例無出血，有下腹痛伴或無下墜感3例，35例無腹痛或下墜感，停經周數5～10周，平均(6.81±1.10)周，1次剖宮產史12例，2次剖宮產史26例，距末次剖宮產手術時間為1～9年，平均(4.69±2.65)年，術前血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)629.30～152 125.02 U/L，中位水平13 770.00 U/L，妊娠囊大小0.4～3.8 cm，平均(1.67±0.81)cm。其中Ⅰ型14例(12例孕周5～8周，2例孕周≥8周),Ⅱ型12例，Ⅲ型12例。

1.2診療方法 采用GE-E8、ALOKA彩色多普勒超聲顯像儀，經陰道超聲探頭，頻率6～9 MHz所有患者先排空膀胱，均接受經陰道掃查子宮及附件區，著重觀察子宮下段結構和宮頸結構，記錄病灶位置、大小、回聲、血流情況及孕囊發育情況等，在子宮縱切面測量孕囊或包塊與膀胱間子宮肌層的厚度。在超聲分型共識前提下，超聲診斷要點如下：①正確識別切口瘢痕；②確認切口瘢痕處有無絨毛組織，稍高回聲的絨毛膜組織或稍高回聲的胎盤組織附著于切口瘢痕處的聲像表現是診斷CSP的特征性征象；同時對瘢痕處滋養層血流信號行主觀半定量評估：彩色取樣框包含子宮下段結構、宮頸結構,分為4類：無血流；少量(星點狀)血流；中等量血流及豐富血流信號。

1.2.1Ⅰ型(孕周<8周) 米非司酮總量150 mg分兩日服用,第1天晨服50 mg，12 h再服25 mg；第2天，早晚各服25 mg，第3天上午7時再服25 mg；6 h后行超聲監測下清宮術，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)：瘢痕處見滋養層血流信號，呈中等量或豐富血流信號時，術前要備子宮動脈栓塞術，術中及術后超聲監測子宮前壁下段情況(圖1，2)。

圖1 Ⅰ型術前(少量血流信號) Figure 1 Pre-operation of typeⅠ(small blood flow signal)

1.2.2Ⅰ型(孕周≥8周)及部分Ⅱ型 均予氨甲喋呤(methotrexate,MTX)50 mg/m2全身單劑量肌肉注射行預處理，48 h后超聲監測下行清宮術。其中12例患者子宮前壁瘢痕處肌層厚度>2 mm，CDFI：瘢痕處見少量低阻星點狀血流信號。另1例瘢痕處肌層菲薄，漿膜層連續尚完整，局部未凸向膀胱。CDFI：瘢痕處見中等量血流信號，考慮絨毛種植深，建議患者腹腔鏡手術，拒絕，要求行清宮術。預處理同前，術中出血多約100 mL，宮腔下段放置Foley導尿管，24 h后取出，有研究報道Ⅰ、Ⅱ型剖宮產瘢痕部位妊娠患者清宮術后，宮腔放置Foley導尿管，能有效止血[2]。術后3 d超聲提示子宮前壁下段回聲不均區，漿膜層連續性好，無血流信號，考慮子宮瘢痕處血腫形成，交代病情并給予抗炎止血藥物治療，術后觀察陰道出血不多，HCG下降滿意(圖3，4)。

1.2.3部分Ⅱ型及Ⅲ型 腹腔鏡妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術 1例Ⅱ型肌層薄(CDFI：瘢痕處見豐富滋養層血流信號)及12例Ⅲ型手術治療，術前均予MTX50 mg/m2單劑量肌肉注射預處理。手術操作舉例：術中探查子宮前位增大如孕2個月大小，子宮前壁下段瘢痕處膨出，約2 cm×2 cm大小，呈紫藍色，轉臺下行清宮術，7號吸管吸出部分妊娠組織，后轉至臺上行子宮瘢痕修補術，電鉤分開膀胱腹膜反折部位，仔細分辨膀胱與子宮下段妊娠包塊關系，下推膀胱，顯示病灶部位，可見此處薄，凸向膀胱，以單極電鉤自包塊凸起處橫行切開長約3 cm至宮腔，切開修剪子宮瘢痕部位陳舊瘢痕組織，清除積血及妊娠組織至新鮮子宮肌層暴露。9361可吸收線連續縫合子宮全層關閉宮腔，同一縫合線連續縫合子宮漿膜層，宮腔內留置雙腔尿管，注入生理鹽水20 mL壓迫止血(圖5，6)。對于粘連嚴重或出血多的患者，如腹腔鏡下操作困難，可以中轉開腹。1例因粘連嚴重行開腹手術治療。

1.3術后監測 術后1,3,7,14,21及28 d分別監測β-HCG下降情況，直至正常，術后1周超聲觀察子宮情況，有子宮前壁下段包塊者監測包塊大小及血流情況至消失。如β-HCG下降不滿意(每次下降幅度<15%)，或術后28 d未正常，進一步診療。

1.4出院標準 用藥或術后每隔1 d復查血β-HCG，下降超過15%,且持續下降，生命體征平穩，為治療有效，待β-HCG接近正常，可以出院隨訪。有愿望再次妊娠者，建議Ⅰ型治愈半年后、Ⅱ型及Ⅲ型治愈1年后可以妊娠，并告知如再次妊娠，有發生CSP、胎盤植入、晚期子宮破裂等風險，需加強孕期檢查。

1.5統計學方法 應用SPSS 13.0軟件行統計學分析。計量資料比較分別采用兩獨立樣本的t檢驗、F檢驗和SNK-q檢驗,非正態分布計量資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組患者臨床參數比較 3組年齡、術前血清β-HCG值、距末次剖宮產時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。孕囊平均徑、停經時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 患者臨床參數比較

2.2GSP不同超聲分型的治療 方案1組：Ⅰ型12例(孕周<8周)，CDFI：瘢痕處滋養層血流信號，10例為無或少量(星點狀)血流信號，2例為中等量血流信號。給予米非司酮總量150 mg預處理后，均行超聲監測下清宮術，手術順利。2組：Ⅰ型2例(孕周≥8周)、Ⅱ型10例，子宮前壁瘢痕處肌層厚度>2 mm,CDFI：瘢痕處見少量星點狀低阻血流信號，給予MTX預處理后行超聲監測下清宮術，手術順利，出血均<30 mL，1例顯示肌層薄，CDFI：瘢痕處見中等量血流，建議行腹腔鏡手術，其拒絕并要求行清宮術，術中出血約100 mL，給予Foley導尿管及止血藥物治療，患者后期陰道出血不多，β-HCG下降滿意，14 d出院。3組：腹腔鏡手術組：Ⅱ型1例肌層薄，CDFI：瘢痕處見豐富血流信號及Ⅲ型12例，均行腹腔鏡手術，術中1例膀胱與子宮下段粘連致密，子宮不完全破裂口，手術困難，出血多，轉行開腹手術。見表3。

表2 患者術前血清β-HCG比較

表3 患者手術時間及術中出血比較

2.3診療結果比較 腹腔鏡手術組患者術后血清β-HCG值降至正常、住院時間及術后肌層厚度均優于清宮組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者診療結果比較

2.4術后恢復情況及病理 38例均手術成功，手術時間10～90 min，無并發癥。住院時間3～14 d。術后病理報告37例提示絨毛和(或)蛻膜組織，1例提示少量絨毛，建議STR分型，患者拒絕，堅持出院后失訪。

3 討 論

CSP為特殊部位的異位妊娠，近期研究表明，CSP的發生率為1∶1 000，分娩率占CSP的1/372，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%[3-4]。停經后不規則陰道出血,下腹痛和白細胞升高可能是其早期臨床特征[5]。臨床易與宮頸妊娠、不全流產相混淆，但病史與超聲聲像特征能夠幫助進行鑒別診斷，并為臨床制定治療方案提供相關依據[6]。由于子宮峽部肌層薄，剖宮產切口瘢痕部位收縮能力不佳，CSP在流產或清宮時斷裂的血管不能自然閉合，能引起致命的大出血，CSP是一種醫源性的并可以發生一系列危害生命狀況的疾病[7]。CSP可有不同的臨床轉歸，若為內生型胚囊向宮腔方向生長，可發展為宮內活胎，甚至足月分娩，但有前置胎盤和胎盤植入的風險；若為外生型胚囊向膀胱方向生長，可發展為兇險性前置胎盤，甚至子宮破裂,研究表明后者行腹腔鏡手術，術前行子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)是安全有效的[8]，近期也有研究表明，高強度聚焦超聲在Ⅱ型患者術前預處理的安全有效性優于前者[9]。目前，CSP尚無標準治療方案，治療原則是早期診斷，及時去除妊娠囊，預防大出血并保留生育功能。治療關鍵是減少妊娠囊局部的血供后予以清除。隨著超聲診斷技術的發展，增加了CSP的診斷精準性。新的CSP分型綜合了多個臨床指標，可以較精準判斷終止妊娠時出血風險，為臨床治療方案選擇提供依據[10]。近年生育政策放開，我院剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者確診例數增加，本研究在精準超聲分型基礎上，選擇清宮術及腹腔鏡微創手術治療，取得較好臨床療效。

Ⅰ型及部分Ⅱ型患者由于妊娠囊大部分凸向宮腔生長，且子宮前壁下段肌層相對較厚，CDFI：瘢痕處為無或少量(星點狀)低阻滋養層血流信號。大部分可以采用藥物殺胚后，行超聲引導下定位清宮，減少損傷及出血風險，超聲診斷CSP的準確度約為77.27%～82.8%,術中做好隨時止血及UAE準備。術前應作出不同分型的臨床診斷，不能明確的可以增加MRI。本研究診療病例中Ⅰ型及Ⅱ型肌層厚度(≥2 mm)，術中出血不多，患者均行清宮術成功，降低了患者住院時間及住院費用。1例Ⅱ型肌層菲薄，CDFI：瘢痕處見中等量滋養層血流信號，術中出血多，術后瘢痕處形成血腫，包塊直徑約1.5 cm，予止血治療，后觀察β-HCG下降明顯，包塊減小，未行再次手術，14 d出院，住院時間長，費用增加，同時增加了患者的心理負擔。因此，對于此類Ⅱ型患者，尤其有再次生育要求或微創治療要求的，積極進行腹腔鏡下妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術是最好選擇，對于部分Ⅱ型患者無生育要求，經濟條件差可以精準評估后行清宮術。

Ⅱ型、Ⅲ型患者以往常規治療包括藥物治療、UAE、開腹、宮腔鏡、腹腔鏡或陰式妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術[11-15]。藥物治療及子宮動脈栓塞術治療時間長，失敗率較高，且不能對子宮瘢痕處缺陷部位進行修補，可能再次發生CSP。我院對于Ⅱ型肌層菲薄或顯示不清，CDFI：瘢痕處見中等量或豐富滋養層血流信號及Ⅲ型患者，行腹腔鏡下CSP病灶切除術及子宮瘢痕修補術。手術優勢在于清除妊娠包塊并對瘢痕薄弱區及存在的瘢痕憩室進行修補。與開腹手術相比創傷小，患者臨床恢復快，術后3個月復查，該組患者子宮前壁下段肌層厚度較清宮組厚。本研究中應用此種方法治療的13例患者，術后恢復快，一般術后3～5 d出院，未觀察到術后瘢痕憩室存在，1例術后5個月正常妊娠，這為有生育要求的患者診療提供了一定臨床治療經驗。手術治療方法對這類病例應該作為首選。研究報道,對于Ⅲ型患者手術治療是安全有效的。本研究由于隨訪時間短，臨床觀察時間有限，腹腔鏡術后再次妊娠情況及結局有待進一步研究。有研究表明MTX注射后半年內妊娠并成功分娩，胎兒生后未見異常。及時診斷并根據患者發病時間、孕周、子宮下段肌層厚度、血流情況及生育要求等早期實施個體化診療方案。盡量降低患者損傷，治療徹底，恢復快速，避免中、晚孕期兇險型前置胎盤及胎盤種植引起大出血、降低子宮切除風險，保存生育功能，提高生存質量是遵循的原則。因此，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠精準超聲分型是必要的，它為采用個體化診療提供了依據，為Ⅱ型及Ⅲ型患者治療提供了新的思路和方法。