經皮椎間孔鏡TESSYS術對腰椎間盤突出癥患者腰椎結構參數、運動功能的影響探究

王春虎，莫南文，莫方良

(海南省瓊海市中醫院骨科,海南 瓊海 571400)

腰椎間盤突出癥是指椎間盤發生退行性改變而失去原有的彈性，無法照常承受壓力，因椎間盤向外突出而刺激和壓迫脊神經根、脊髓，從而產生的一系列癥狀群[1-2]。腰椎間盤突出影響患者的日常生活，嚴重可導致其喪失工作和勞動能力[3-4]。治療腰椎間盤突出癥有很多種方法，大部分患者可以通過針灸、推拿、中醫中藥消炎止痛藥、臥床休息等非手術治療的方法達到痊愈的目的[5-6]。若常規治療無效者，可通過手術治療，傳統開放性手術治療創傷大，對脊柱的穩定性有一定的影響[7]。經皮椎間孔鏡下經椎間孔脊柱內鏡系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術是一種微創治療方法，可改善腰椎結構，緩解椎間盤組織對脊髓神經的壓迫，有助于腰椎脊柱穩定性的重建，以恢復運動功能，治療效果較好[8]。本研究腰椎間盤突出癥患者采用經皮椎間孔鏡TESSYS術治療，分析其對腰椎結構參數及運動功能的影響，為臨床治療方案的制定提供一定的借鑒，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2018年2月—2020年3月在我院接受治療的腰椎間盤突出癥患者50例的臨床資料，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組25例。納入標準：①經常出現腰腿痛、神經支配區疼痛、麻木等癥狀；②影像學檢查顯示為雙側腰椎間盤軟性突出；③無凝血障礙；④經過正規非手術治療2個月以上，病情未緩解或加重。排除標準：①惡性腫瘤患者；②先天性免疫缺陷或感染患者；③嚴重的骨質疏松癥狀；④曾行開放性腰椎手術；⑤嚴重腰椎管狹窄、脊柱不穩；⑥巨大鈣化性的椎間盤突出；⑦嚴重器質性疾病或糖尿病患者。所有患者術前均行腰椎正側位片、動力位X線片、CT及MRI檢查。2組患者性別、年齡、病程、病變部位差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1經皮椎間孔鏡TESSYS術 觀察組患者采用經皮椎間孔鏡TESSYS術治療，治療過程中采用椎間孔鏡系統(德國Joimax公司)。術前常規拍攝腰椎正側位片和過伸過屈位X線片(見圖1A～D)，同時完善橫斷位和矢狀位掃描，通過影像學資料分析突出位置、髖脊高度、椎間孔大小。患者俯臥，拱形胸腹體位墊，腰椎稍向后突，術區消毒、鋪巾，根據不同椎間隙，沿此方向在體表做經過下位椎體后上緣的直線。穿刺點的確定方法：首先在C型臂X線正位透視下于體表標出髂嵴的最高點連線以及通過L2椎體下緣的水平線，再于X線側位透視下在體表標定通過L3上關節突和L3椎體后上緣的側位線，該側位線與正位透視下標定的髂嵴最高點連線的交點為穿刺點。若L2～L3節段、L3～L4節段突出，選擇棘突旁開中線6～10 cm進針(圖1E、F)，若突出節段在在L4～L5節段，選擇棘突旁開11～14 cm，若是在L5/S1節段，由于髂骨及L5椎體橫突的阻擋在旁開12～16 cm。1%利多卡因局部麻醉，向目標椎間隙的上關節突尖部前緣穿刺，在X線機透視下，用22 G穿刺針通過18 G穿刺針內腔進行穿刺，經椎間孔插入椎間盤，注入亞甲藍。放入導絲，以導絲為中心，切開1 cm左右小切口，沿導絲逐級放入擴張套管，應用不同型號的軟組織擴張導管逐級擴張手術通道，確定擴開后，取出環鉆，再次置入擴張套管，安置工作通道。透視確認套管位置良好，連接內鏡系統，調試影像系統至圖像清晰，入鏡觀察，持續用生理鹽水沖洗，保持術野清晰，使用低溫雙極射頻電極止血，觀察穿透感以及患者的疼痛反應，避免神經損傷，對神經根和硬膜囊進行遮擋保護，用髓核鉗摘除突出間盤，用射頻去除肥厚韌帶，松解神經根及硬膜囊后止血(圖1G、H)，完成手術后，去除內鏡，拔除工作通道，置入止血膜，逐層縫合切口并包扎，并留置引流管1根。

圖1 腰椎間盤突出癥患者影像學圖片

1.2.2椎間盤鏡技術 對照組患者采用椎間盤鏡技術治療，采用椎間盤鏡系統(美國Medtronic公司)。患者俯臥，腰椎后凸，術前用1%利多卡因局部麻醉，使用軟墊騰空腹部，進行常規消毒鋪巾，在患側椎間隙，棘突連線旁1 cm處采用穿刺針垂直刺入椎旁肌，采用C型臂X線透射定位，調整穿刺針正對椎間隙。拔出穿刺針，在穿刺點作一個長1.8～2.0 cm縱向切口，切開筋膜。沿之前的穿刺通道將擴張器置入，插入工作通道，置入內鏡，使用髓核鉗和槍鉗去除椎板和小關節突內側表面的軟組織，除去黃韌帶，進入椎管內，移動內鏡，檢查神經根和硬膜囊，神經剝離器小心牽開神經根及硬膜囊，露出突出椎間盤，摘除椎間盤及髓核，清洗切口，止血、縫合、包扎。放置止血膜后留置引流管1根，逐層關閉切口。

術后2組患者均使用鎮痛、抗生素藥物，給予活血消腫藥物，指導患者佩戴腰圍下進行康復鍛煉、健康飲食等。2組患者均給予脫水神經營養液3 d，引流量50 mL/d,當無腦脊液漏出，引流量≤50 mL時，可以拔除引流管。

1.3觀察指標 ①圍術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、切口長度、首次下地時間、住院時間。術中出血量(V)計算方法為采用容積法收集術中出血量，將手術過程中的失血收集于吸引瓶(V1)，術中生理鹽水沖洗量為V0，計算公式V=V1-V0。術中失血的收集方法：在手術部位及周邊巾單放置手術黏貼膜，防止血液被手術巾單吸附，同時在下方黏貼吸液袋，來接受手中的血液，將其吸入儲血罐以便后面回收回輸。②腰椎結構參數：分析術前、術后6個月時的腰骶角、L5/S1關節突關節角、腰椎曲度。腰椎結構參數測量采用本院影像中心PACS系統對選取的X線、MRI影像資料直接在電腦上進行測量腰骶角、L5/S1關節突關節角、腰椎曲度，PACS系統可以對選取的圖像的曝光度、大小進行調試，不會因此產生放大率不一致的誤差，同時由于圖像清晰、定位準確，測量精度較高。③術前及術后1個月采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分、日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估運動功能。④統計術后并發癥發生情況：包括椎間隙感染、血管損傷、尿潴留。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組圍術期相關指標比較 觀察組術中出血量、切口長度、首次下地時間、住院時間少于或短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期相關指標比較

2.22組腰椎結構參數比較 術前2組腰骶角、L5/S1關節突關節角、腰椎曲度L2～3關節突關節角，L3～4關節突關節角，L4～5關節突關節角差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，2組腰骶角小于術前，L5/S1關節突關節角、腰椎曲度L2～3關節突關節角，L3～4關節突關節角，L4～5關節突關節角大于術前，觀察組腰骶角小于對照組，L5/S1關節突關節角、腰椎曲度L2～3關節突關節角，L3～4關節突關節角，L4～5關節突關節角大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腰椎結構參數比較

2.32組運動功能比較 術前2組ODI評分、JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，2組ODI評分低于術前，JOA評分高于術前，觀察組ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組運動功能比較

2.42組并發癥發生情況比較 2組椎間隙感染、血管損傷、尿潴留并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發癥發生率比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于常見疾病，腰椎間盤退行性改變引起髓核組織突出，神經根受壓后出現疼痛、下肢麻木等臨床癥狀[9-10]。其臨床治療方案需根據患者的病情確定，對于非手術治療無效、腰腿痛癥狀嚴重、神經根受損癥狀及影像學表現明確情況者需進行微創手術治療。經皮椎間孔鏡TESSYS術采用Ellman可屈曲的射頻電極修復破裂的纖維環、消融突出和脫垂的髓核組織，在操作通道增大的基礎上，內窺鏡可進入椎管內操作且減少了對出口根的激惹，目前該技術可用于各類型腰椎間盤突出，包括部分中央型腰椎間盤突出。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、切口長度、首次下地時間、住院時間少于或短于對照組。可能是經皮椎間孔鏡TESSYS術通過側后方入路經椎間孔進入椎管，不破壞腰背部椎旁肌肉和棘間韌帶，對椎管結構及神經干擾較小，手術過程中使用射頻消融術能減少術中出血，創傷小，恢復較快，術后短期內即可下床[11]。丁允知等[12]認為，與椎間盤鏡手術比較，經皮椎間孔鏡TESSYS術術中出血少，減少了對肌肉軟組織和腰椎結構的破壞，術后恢復快，有助于患者盡快下地活動，本研究結果與之基本一致。治療前,2組患者腰骶角、L5/S1關節突關節角、腰椎曲度、L2～3關節突關節角，L3～4關節突關節角，L4～5關節突關節角差異無統計學意義，術后6個月，2組腰骶角小于術前，L5/S1關節突關節角、腰椎曲度、L2～3關節突關節角，L3～4關節突關節角，L4～5關節突關節角大于術前，觀察組腰骶角小于對照組，L5/S1關節突關節角、、腰椎曲度L2～3關節突關節角，L3～4關節突關節角，L4～5關節突關節角大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。腰椎間盤突出常發生于L5/S1節段，壓迫該節段的神經根，從而導致該區域發生病理改變，使得患者出現不同癥狀和感受，因此改善腰椎結構有助于患者臨床癥狀的改善。經皮椎間孔鏡TESSYS術通過kambin安全三角入路行椎間盤內減壓，通過擴大椎間孔進入椎管內進行突出椎間盤直接切除，通過TESSYS技術進行神經松解，可改善腰椎結構，且對脊柱的穩定結構無損害，療效較好[13]。本研究結果顯示，術前2組患者的ODI評分、JOA評分差異無統計學意義；術后1個月，2組ODI評分低于術前，JOA評分高于術前，觀察組患者的ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組。可能是經皮椎間孔鏡TESSYS術手術過程中不會破壞脊間韌帶，又可減少術后癲痕組織形成，有助于患者運動功能的恢復[14]。張成亮等[15]研究采用經皮椎間孔鏡TESSYS術進行椎間盤髓核摘除術，術后ODI評分明顯降低，JOA評分明顯升高，運動功能恢復良好。本研究結果顯示，2組椎間隙感染、血管損傷、尿潴留發生率差異無統計學意義，2種手術均屬于微創手術，對周圍組織的損傷較小，所以術后并發癥發生率較低。提示2種手術方法安全性均較高。

綜上所述，與椎間盤鏡比較，經皮椎間孔鏡TESSYS術是一種手術切口小、肌肉軟組織損傷小、術中出血少的微創手術，可顯著改善患者的椎間盤髓核突出所致的根性疼痛，有助于促進患者運動功能早日恢復，安全性高，臨床應用價值較高。