中老年人群睡眠時間與自我報告糖尿病關系

唐麗娟，李 宇，張 帆，劉玉環，趙晶晶，曹亞景*

(1.河北省疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病防治所，河北 石家莊 050021；2.廈門大學附屬翔安醫院心臟大血管外科，福建 廈門 361102)

糖尿病是一組多病因誘導而引起的以慢性高血糖癥狀為主要表現的新陳代謝系統疾病。隨著我國逐步步入老齡化社會，糖尿病的發病率從1980年的0.67%[1]飆升至2017年的11.2%[2]，成為沉重的社會負擔[3]。目前快節奏的社會生活使人群睡眠時間普遍減少，有研究表明，睡眠時間與人體血糖水平會相互影響[4-7]。那么，中老年人群睡眠時間與糖尿病之間的關系如何，目前尚缺少相關的研究。本研究選擇河北省45歲及以上中老年人群，應用多因素Logistic回歸分析方法，探討睡眠時間與中老年人群自我報告糖尿病之間的關系，為河北省糖尿病防治措施和策略提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用多階段整群隨機抽樣的方法，在河北省13個慢性病及其危險因素監測點中，每個慢病監測點，按照與人口規模成比例的概率抽樣(probability proportional to size sampling，PPS)法，隨機抽取3個鄉鎮(街道)；在每個隨機抽取的鄉鎮(街道)中，同樣按照PPS法，抽取2個行政村(居委會)；在每個隨機抽取的行政村(居委會)中，按照簡單隨機抽樣的方法，抽取1個村民(居民)小組，每個小組需包含至少60個居民戶；在每個抽中的小組內，采用簡單隨機抽樣方法，抽取45戶開展現場調查。調查對象為18歲及以上，且調查前12個月內在監測點當地居住≥6個月的常住居民。數據經清洗后共獲得8 162例調查對象，本研究選擇其中45歲及以上中老年人群，排除睡眠時間、身體活動、吸煙等關鍵信息缺失者，最終共納入研究對象5714例。本研究已經通過中國疾病預防控制中心倫理審查委員會審查，所有調查對象或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2方法 ①問卷訪談：采用中國疾病預防控制中心統一制定的《中國成人慢性病與營養監測(2015)》調查表，由經統一培訓并考核合格的調查員對調查對象進行入戶或集中一對一式面對面訪談。調查問卷的主要內容包括：個人基本信息、吸煙情況、飲酒情況、飲食情況、身體活動情況、睡眠行為及糖尿病患病情況等。②體格檢查：由經統一培訓并考核合格的體檢人員進行身高、腰圍、體重、臀圍及上臂血壓的測量。

1.3指標定義 自我報告的糖尿病指由社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)或其以上級別醫療機構確診的糖尿病患者。年齡分為45～59歲及≥60歲兩組。文化程度分為文盲/半文盲、小學、初中、高中/中專/技校、大專、本科及以上6類。職業分為農林牧漁水利業生產人員，生產、運輸設備操作人員及有關人員，商業、服務業人員，機關、企事業單位工作人員，離退休人員及其他人員6類。居住地分為城市和農村。將體重指數(body mass index，BMI)<18.5定義為低于正常，18.5≤BMI<24.0為正常，24.0≤BMI<28為超重，BMI≥28.0為肥胖[8]。身體活動分為低、中、高等強度3類。把吸煙分為現在吸和現在不吸煙兩類。飲酒分為過去1年內是否飲酒兩類。本次調查中，調查前30 d內，每周至少有3 d出現以下情況的任意一項睡眠問題即定義為睡眠障礙，主要表現為：打鼾或窒息、憋氣，入睡困難(入睡需30 min以上)，中間覺醒≥2次，至少有一天服用安眠藥(如中藥或西藥)以幫助睡眠，早醒并難以再次入睡。通常一天內，睡眠的累計時間定義為睡眠時間，分為過短(<6 h)，適中(6 h≤睡眠時間≤8 h)和過長(>8 h)3類。

1.4統計學方法 應用 SPSS 18.0軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，中老年人群睡眠時間與自我報告糖尿病的關系采用多因素Logistic回歸模型分析。所有多分類變量以第1類為參照組。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 本次調查共納入5 714例調查對象，其中男性 2 668例(46.69%)，女性3 046例(53.31%)；平均年齡(58.87±9.48)歲。睡眠時間為<6 h/d、6～8 h/d及>8 h/d的中老年人分別為483例(8.46%)、3 976例(69.58%)和1 255例(21.96%)。每天不同睡眠時間組人群在性別、年齡、文化程度、職業、居住地、身體活動強度、現在是否吸煙和是否存在睡眠障礙水平分布上，差異均有統計學意義(χ2=16.592、104.723、132.466、72.961、53.242、20.476、11.870、147.482，P均<0.01)；而在BMI水平和過去一年是否飲酒分布上，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同特征成年人睡眠時間情況比較

2.2睡眠時間與自我報告糖尿病的關系 河北省中老年人群自我報告糖尿病的患病率為5.86%，其中睡眠時間為<6 h/d、6～8 h/d及>8 h/d的中老年人群糖尿病患病率分別為10.97%、4.85%和7.09%，睡眠時間過短(<6 h/d)或過長(>8 h/d)中老年人群糖尿病患病率都高于睡眠時間適中者(6～8 h/d)，不同睡眠時間人群糖尿病患病率不同，差異有統計學意義(χ2=33.618，P<0.001)。以是否自我報告糖尿病者為因變量，睡眠時間為自變量，以睡眠時間<6 h/d為參照組，調整性別、年齡、文化程度、職業、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒以及睡眠障礙等混雜因素后，進行多因素 Logistic 回歸分析。發現睡眠時間為6～8 h/d與糖尿病患病率相關(OR=0.575，95%CI：0.407～0.813)，為糖尿病的保護因素，差異有統計學意義(P<0.01)；而存在睡眠障礙為糖尿病的危險因素(OR=1.836，95%CI：1.381～2.441，P<0.001)，見表2～3。

表2 多因素非條件Logistic 回歸分析變量賦值

表3 中老年人群睡眠情況與糖尿病關系的多因素Logistic回歸分析

調整因素為性別、年齡、文化程度、職業、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒、睡眠障礙和睡眠時間。

2.3不同性別、年齡、居住地、睡眠障礙中老年人群的睡眠時間與自我報告糖尿病的關系 由于性別、年齡、居住地、是否存在睡眠障礙對中老年人群的睡眠時間與糖尿病的關系可能造成影響，分別將這4個變量作為分層因素，各層均以睡眠時間<6 h/d為參照組，進行多因素Logistic回歸亞組分析。結果發現，在女性中老年人群中，每日適當時長的睡眠(6～8 h/d)能降低患糖尿病的風險，睡眠時間適中(6～8 h/d)的女性，患糖尿病的風險是睡眠時間過短(<6 h/d)女性的0.486倍(OR=0.486，95%CI：0.327～0.724，P<0.001)。在45～59歲中老年人群中，睡眠時間適中(6～8 h/d)與糖尿病相關，患糖尿病的風險是睡眠時間過短(<6 h/d)人群的0.432倍(OR=0.432，95%CI：0.221～0.844，P<0.05)。農村中老年人群中，與睡眠時間過短(<6 h/d)人群相比，睡眠時間適中(6～8 h/d)同樣可以降低患糖尿病的風險，OR值為0.472(95%CI：0.304～0.733，P<0.01)。在存在睡眠障礙的中老年人群中，每日適當時長的睡眠(6～8 h/d)能夠將患糖尿病的風險降低至睡眠時間過短(<6 h/d)人群的0.580倍(OR=0.580，95%CI：0.405～0.831，P<0.01)，見表4。

表4 中老年人群睡眠時間情況與糖尿病關系的分層多因素Logistic回歸分析

調整因素為性別、年齡、文化程度、職業、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒、睡眠障礙和睡眠時間。

2.4中老年人群睡眠時間合并睡眠障礙與自我報告糖尿病的關系 為了解不同睡眠時間合并睡眠障礙與糖尿病的關系，本研究又將性別、年齡、居住地、睡眠時間這4個變量作為分層因素，各層均以無睡眠障礙為參照組，進行多因素Logistic回歸亞組分析。結果發現，在中老年人群中，無論是男性或者女性，存在睡眠障礙都會使患糖尿病的風險增加，有睡眠障礙的男性，患糖尿病的風險是無睡眠障礙者的2.162倍(OR=2.162，95%CI：1.341～3.486，P<0.01)；有睡眠障礙的女性，患糖尿病的風險是無睡眠障礙者的1.666倍(OR=1.666，95%CI：1.164～2.383，P<0.01)。在各年齡組中老年人群中，有睡眠障礙均與糖尿病相關，患糖尿病的風險均高于無睡眠障礙者。城市和農村中老年人群中，有睡眠障礙均與糖尿病相關，患糖尿病的風險分別為無睡眠障礙者的2.242倍和1.489倍(OR=2.242，95%CI：1.486～3.384，P<0.001；OR=1.489，95%CI：1.004～2.210，P<0.05)。在睡眠時間適中(6～8 h/d)的中老年人群中，存在睡眠障礙也會升高患糖尿病的風險(OR=2.053，95%CI：1.434～2.938，P<0.001)，但是，睡眠時間過短(<6 h/d)和過長(>8 h/d)的中老年人群中，未發現存在睡眠障礙與糖尿病的相關性(P>0.05)，見表5。

表5 中老年人群睡眠障礙情況與糖尿病關系的分層多因素Logistic回歸分析

調整因素為性別、年齡、文化程度、職業、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒、睡眠障礙和睡眠時間。

3 討 論

隨著我國人民生活水平的不斷提高，2型糖尿病的發病率逐年增加。國際糖尿病聯盟(international diabetes federation,IDF) 發布的第九版《糖尿病圖集》顯示，2019 年全球糖尿病患病率為9.3%，約合4.63億人，預計到2045年患病人數將上升至7億[8]。睡眠是對人體重要且非常必要的一個生理過程，與老年人的死亡率密切相關[9]。美國國家睡眠基金會建議，老年人適當的睡眠時間應控制在7～8 h[10]。睡眠與糖尿病之間的關系成為近年來的研究的熱點。許多國內外研究發現，睡眠時間長短與糖尿病存在著密切的關系[11]。來自歐洲胰島素抵抗小組，納入1 002例參與者的多中心研究表明，過短和過長的睡眠時間均能降低胰島素的敏感性，表明睡眠在胰島素抵抗中起著重要作用，并可能與2型糖尿病的發展有關[12]。一項印度橫斷面研究，通過Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)，來主觀評價睡眠剝奪情況，發現在糖尿病患者中，嗜睡程度與糖化血紅蛋白呈正相關[13]。

本研究發現，河北省中老年人群自我報告糖尿病的患病率呈兩頭高中間低的“U型”分布，既睡眠時間過短(<6 h/d)或過長(>8 h/d)中老年人群糖尿病患病率都高于睡眠時間適中者(6～8 h/d)，這與近期一項對老年人睡眠情況的研究結果類似[14]。多個研究對此類情況的產生原因做出闡述：長期睡眠時間縮短會導致新陳代謝和內分泌的改變，包括糖耐量減低、對胰島素敏感性降低、能量代謝失衡、腎上腺皮質分泌增多、瘦素水平的紊亂、食欲素(orexin)-A水平的升高以及饑餓感和食欲的增加等[15-16]。短睡眠時間與較高的總能量攝入量和較高的總脂肪攝入量之間存在一致的聯系。睡眠時間短的人可能有不規律的飲食行為，偏離了傳統的每天3餐的習慣，主餐更少，晚上吃的更少，但進餐次數更頻繁，吃更多高能量密集的、美味可口的零食，導致血糖水平升高[17-18]。另外，睡眠時間長并不一定代表睡眠質量好，也可能是睡眠質量差通過睡眠時間做代償。有研究表明，不論睡眠時間長短，睡眠質量差均與糖尿病患病風險相關[19]。本研究所采用的睡眠時間指平均一天中，午睡時長和夜間睡眠時間的總和。睡眠時間總和長可能是因為午睡時長長但夜間睡眠短所造成，這會影響胰島素的分泌，造成胰島素敏感性降低，進而影響血糖水平，故后期研究考慮細化區分睡眠時段，分午睡時長和夜間睡眠時間來分析與糖尿病相關性。

有研究發現，糖尿病與睡眠障礙之間存在著相同的危險因素，可能形成惡性循環：睡眠障礙促進糖尿病的發生，影響血糖的控制；血糖升高患者，特別是血糖控制較差者，常常會出現睡眠障礙[6]。所以，我們對睡眠障礙與糖尿病的相關性進行了追加分析，結果表明，在河北省中老年人群中，存在睡眠障礙的情況下，無論是男性或者女性，城市或農村，患糖尿病的風險都會升高，并且在睡眠時間適中(6～8 h/d)的中老年人群中，糖尿病患病風險會更高。這可能是由于睡眠障礙和血糖水平相互影響的原因：睡眠障礙會導致交感神經系統的夜間活性升高、腎上腺皮質激素分泌過多，使得機體對胰島素敏感度下降[20]。反過來，糖尿病作為一種慢性病，容易引發抑郁、焦慮、等精神和心理障礙，引起人們睡眠質量的下降，睡眠質量下降進而又會導致機體內分泌功能紊亂，血糖更加難以控制，形成惡性循環[6]。

本研究存在局限性。首先，本研究為橫斷面研究，未能考慮睡眠時間與糖尿病血糖升高發生發展的關系，無法明確兩者之間的因果關系。關于睡眠時間的問題采用了主觀回憶的方法，而非客觀監測，這可能會導致主觀因素的偏倚。此外，本研究僅對最近1個月每日睡眠的情況進行了調查，沒有進一步詢問更長一段時間內睡眠習慣的改變，計劃后續研究增加更詳細的調查內容。

綜上所述，本研究表明，在中老年人群中，6～8 h/d的睡眠時間能降低河北省中老年人糖尿病患病風險，無論是男性或者女性，存在睡眠障礙均會升高其患糖尿病的風險。糖尿病患者應重視睡眠與糖尿病的關系，此外，疾病防治工作人員在關注飲食、運動管理及藥物使用的同時，應加強對糖尿病患者睡眠狀況的干預，良好的睡眠很可能成為病情改善的關鍵。