基于實踐的公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作探討

吳怡文 上海市精神衛(wèi)生中心

引言

在我國，公立醫(yī)院在承擔著包括提供基本醫(yī)療服務、疾病控制及預防、突發(fā)事件救治、醫(yī)療服務人才規(guī)范化培訓和專業(yè)化醫(yī)療團隊建設及醫(yī)學領域科研發(fā)展等多項職能，是公共衛(wèi)生服務的中堅力量。公立醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展無疑是我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要保障。近年，隨著外部經(jīng)濟、政策環(huán)境變化，藥品及衛(wèi)生耗材加成取消都給公立醫(yī)院的運營狀況帶來了嚴峻的考驗。醫(yī)院如何提高經(jīng)濟管理能力，進行制度創(chuàng)新、業(yè)務創(chuàng)新同時完善內(nèi)部控制建設，降低運行風險是值得研究探討的問題。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理背景

國內(nèi)外關于企業(yè)內(nèi)部控制的管理研究已經(jīng)比較成熟，但對于公立醫(yī)院，開展規(guī)范化內(nèi)部控制管理的歷史并不長。2012年11月，財政部出臺了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，并要求事業(yè)單位自2014年1月1日起實施。2015年末，財政部印發(fā)了《關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》，明確了事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的總體目標及任務。2020年末，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號文）針對我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理提出了更為詳細的指導意見。隨著內(nèi)部控制管理文件先后出臺，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理工作也逐步開展，但從內(nèi)部控制體系的建設到內(nèi)部控制機制的運行情況來看，仍存在很多問題，內(nèi)部控制工作沒有獲得預期實效。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作主要問題

（一）內(nèi)部控制管理體系建設缺乏頂層設計

在公立醫(yī)院，內(nèi)部控制設計及實施仍是比較新的管理工作，為了落實文件而“半路”開展的內(nèi)部控制管理，無論是橫向的組織結(jié)構(gòu)設計還是縱向的業(yè)務流程設計，都沒有在規(guī)劃之初就將權力制衡、崗位牽制、風險防控及信息溝通等要求嚴格嵌入在組織設計及各業(yè)務職能體系中。而建立合理有效內(nèi)部控制管理體系建設是內(nèi)部控制運行的基礎。

（二）內(nèi)部控制意識不強

內(nèi)部控制的全面性原則要求內(nèi)部控制工作必須是一項“橫到邊，縱到底”的全面覆蓋的工作，因此要求醫(yī)院內(nèi)部各個崗位在業(yè)務操作及管理過程中具有敏感、明確的內(nèi)部控制和風險意識。而由于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制工作開展起步晚，許多員工對內(nèi)部控制并沒有概念，同時醫(yī)院各層級的管理人員也未能意識到內(nèi)部控制管理工作的重要性和必要性。因此內(nèi)部控制意識的缺乏在當下醫(yī)院管理的要求和環(huán)境下，是一個階段性問題，建立和灌輸內(nèi)部控制意識將是一個持續(xù)輸入到輸出的過程，但內(nèi)部控制環(huán)境是單位層面內(nèi)部控制建設的重要基礎，因此應盡快提升全員內(nèi)部控制意識，提升醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境建設。

（三）公立醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制管理的專業(yè)指導

雖然主管部門及醫(yī)管部門都相繼出臺了相關制度及指導文件，但主要是針對工作方針，責任落實，管理要求，業(yè)務范圍等粗線條的指導，這些可以作為醫(yī)院制定內(nèi)部控制管理工作方案的參考，但是在全院范圍內(nèi)從上至下地落實開展具體工作是復雜的過程。此時，聘請第三方事務所輔助醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設就顯得十分必要，但是公立醫(yī)院和普通企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)、風險管理、業(yè)務流程、運營目標都有很大區(qū)別，如何甄選有經(jīng)驗和資質(zhì)的機構(gòu)，開好內(nèi)部控制管理的頭就成了新的問題。

（四）缺乏具備專業(yè)能力的專職人員

內(nèi)部控制工作是全院性的工作，目前大多數(shù)公立醫(yī)院是由財務部門負責牽頭內(nèi)部控制工作的開展，并指定1～2名財務人員兼任內(nèi)部控制專業(yè)的崗位。但從內(nèi)部控制組織建設到內(nèi)部控制有效運行，是一項復雜的系統(tǒng)工程，要做好做實該項工作需要全面系統(tǒng)掌握內(nèi)部控制知識及相關政策法規(guī)；熟悉本單位業(yè)務流程及要求；了解本單位各類制度規(guī)定；熟悉了解本單位各個崗位職責及權限；熟悉掌握各個業(yè)務范圍的風險點并能掌握主要的風險應對方法；具有主觀能動性；能主動開展工作并不斷推進內(nèi)部控制管理滿足適應性要求。內(nèi)部控制牽頭部門的具體辦事人員若前期缺乏充分調(diào)研，也未經(jīng)過系統(tǒng)培訓則很難發(fā)揮工作實效。

（五）內(nèi)部控制信息化程度不夠

業(yè)務層面內(nèi)部控制工作開展的基礎是將各項管理要求制度化并落實執(zhí)行。通過標準的流程化操作來控制各業(yè)務行為在制度的約束下實施，但人工的審核監(jiān)管很難保障行為的可控性和合規(guī)性。通過信息工具，將各業(yè)務塊狀的制度落實拆解成步驟化的控制，并通過職責分離、授權審批、流程控制等方法實現(xiàn)內(nèi)部控制效果。因此，信息化管理是內(nèi)部控制管理的必要工具，也是信息時代公立醫(yī)院管理的必然趨勢。但實際工作中，醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設難以實現(xiàn)理想的效果。一方面，缺少整合的信息化平臺來關聯(lián)各個業(yè)務模塊中的各項流程，形成一體化的內(nèi)部控制管理系統(tǒng)。另一方面，由于各業(yè)務工作的信息化系統(tǒng)相互獨立、口徑不一，信息共享困難。

（六）不重視內(nèi)部控制監(jiān)督工作

內(nèi)部控制監(jiān)督涉及各個業(yè)務范圍的制度、崗位、環(huán)節(jié)、流程等，雖然工作量龐雜但其最終目標還是檢查醫(yī)院各項行為是否均在法律及制度范圍內(nèi)開展，對潛在風險及時發(fā)現(xiàn)及時更正，將醫(yī)院存在的總體風險控制在可承受范圍內(nèi)，是內(nèi)部控制管理的重要保證。但實際工作中，制度建設與業(yè)務執(zhí)行仍是內(nèi)部控制管理工作的主要內(nèi)容，內(nèi)部控制監(jiān)督及相應的整改并未受到重視。

（七）缺乏必要的整改跟蹤及績效考核

在企業(yè)管理中，績效考核是一個非常重要的環(huán)節(jié)，具有明確的導向性及激勵約束作用。但是在公立醫(yī)院管理中，考核更多是以一種形式主義色彩的存在，很多醫(yī)院也以內(nèi)部控制總結(jié)來替代內(nèi)部控制考核，極大影響了內(nèi)部控制問題整改的效果，從而造成許多部門在內(nèi)部控制工作中不作為、無所謂，許多內(nèi)部控制問題成了每年內(nèi)部控制工作總結(jié)中的“老面孔”。

三、改進建議

（一）建立權責明晰的組織結(jié)構(gòu)

內(nèi)部控制體系建設是應當由全員參與的持續(xù)性工作。建立由業(yè)務執(zhí)行層，管理層和獨立監(jiān)督三道防線組成的上下聯(lián)動，權責分明的組織架構(gòu)如圖1所示。

圖1 內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)框架

成立內(nèi)部控制管理委員會作為內(nèi)部控制管理相關工作的最高權力機構(gòu)即管理層，由醫(yī)院主要負責人擔任委員會領導小組組長。內(nèi)部控制管理委員會負責全面指導和監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設、持續(xù)運行、自我評價和持續(xù)完善等工作；審議內(nèi)部控制規(guī)章制度、建設方案、工作計劃及報告等；負責組織內(nèi)部控制文化培育。

在執(zhí)行層方面，應由醫(yī)院明確內(nèi)部控制建設職能部門或確定某職能科室作為內(nèi)部控制日常工作的牽頭部門，其職責包括安排、組織醫(yī)院內(nèi)部控制建設；實施醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)研，研究醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設體系；制定內(nèi)部控制管理草案提交管理層審批；牽頭編寫醫(yī)院內(nèi)部控制手冊；牽頭各部門確定每年內(nèi)部控制工作計劃并跟蹤匯總工作計劃執(zhí)行進度；協(xié)同信息部門開展內(nèi)部控制信息化建設；組織編寫內(nèi)部控制報告等。在每個業(yè)務部門都需安排明確的人員作為內(nèi)部控制工作專員，配合內(nèi)部控制建設時期各業(yè)務部門制度、流程、崗位調(diào)研工作及以后的內(nèi)部控制協(xié)調(diào)，配合牽頭部門開展內(nèi)控管理以及配合內(nèi)部控制監(jiān)督開展審計等工作。

內(nèi)部控制監(jiān)督小組職責分為兩個層次。由單位內(nèi)審或其他職能科室負責醫(yī)院風險評估和內(nèi)部控制評價工作，在自我評價基礎上開展獨立監(jiān)督檢查作業(yè)，制定內(nèi)部控制評價方案提交審議，并監(jiān)督方案的落實，定期出具內(nèi)部控制評價報告。由醫(yī)院紀檢監(jiān)察機構(gòu)負責開展對內(nèi)部控制管理層的監(jiān)督工作，包括對權力運行情況實施監(jiān)督，通過分級授權降低廉政風險，開展專項自查，建立健全醫(yī)院權力防控機制和相關制度。

（二）開展多層次的內(nèi)部控制培訓，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部控制工作是全院性的工作，因此人員培訓工作應覆蓋面廣，除了全院性的一般培訓之外，還應對執(zhí)行層的內(nèi)部控制兼職專員、內(nèi)部控制管理委員會的管理層人員以及負責內(nèi)部控制監(jiān)督的獨立部門提供有針對性多層次的專項培訓。全院范圍的培訓及宣傳旨在傳遞基本內(nèi)部控制知識，提高員工風險防范意識，強化職業(yè)道德規(guī)范，營造良性的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。而針對內(nèi)部控制組織架構(gòu)內(nèi)的人員的專題培訓旨在增強內(nèi)部控制管理技能，提升風險及內(nèi)部控制管理實操能力。

財務部門若作為醫(yī)院內(nèi)部控制工作的牽頭部門，則在內(nèi)控管理過程中不能將眼光僅僅局限于財務活動，而應貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的全過程，在制定發(fā)展戰(zhàn)略、分析評估風險和決策等環(huán)節(jié)扮演好關鍵的助手和參謀角色。管理層也應當賦予財會部門負責人參與相應決策的權力。

（三）聘請社會咨詢服務機構(gòu)參與醫(yī)院內(nèi)部控制建設及評價工作

業(yè)務層面的內(nèi)部控制建設包括組織結(jié)構(gòu)設計、制度建設、梳理更新業(yè)務流程、建立權力清單、風險識別、制定風險應對方案以及制定內(nèi)部控制評價監(jiān)督方案等各項“初始化”工作，涉及的業(yè)務領域應至少包括制度規(guī)定的預算管理、合同業(yè)務等六大業(yè)務模塊以外，還應根據(jù)醫(yī)院業(yè)務情況將科教業(yè)務、醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)保等也納入內(nèi)部控制業(yè)務層面建設范圍，涉及的部門更是應該涵蓋全院。內(nèi)部控制建設的基礎工作龐雜，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設起步時期，由于內(nèi)部缺乏具備相關經(jīng)驗及專業(yè)能力的人員。因此可以聘請第三方事務所的專業(yè)的人員協(xié)助，共同制定內(nèi)部控制建設方案，去各業(yè)務部門開展調(diào)研，整理制度文件、業(yè)務流程、厘清崗位職責；考察單位各業(yè)務條線不相容崗位分離情況，對各業(yè)務環(huán)節(jié)中的風險點、風險水平及控制情況等做全方位識別和評估，查找單位風險敞口，制定風險應對方案，并匯總各方材料完成內(nèi)部控制手冊編寫。

（四）完善內(nèi)部控制管理信息化建設

信息的價值在于傳遞和使用，采用信息化手段完善內(nèi)部控制管理至少要滿足兩個要點。第一，建立整體化的內(nèi)部控制管理平臺，使醫(yī)院各項工作的各個流程操作均能依托該信息平臺完成申請、審核、反饋、受理。第二，將各項業(yè)務風險管理和內(nèi)部控制管理的要求嵌入信息平臺中的各業(yè)務模塊，通過計算機過程控制實現(xiàn)“制度流程化，流程崗位化，崗位職責化，職責表單化，表單信息化”，從而保證內(nèi)部控制執(zhí)行的剛性。

醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)應當以各類經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動開展為主線，借助信息化工具，在內(nèi)部控制信息系統(tǒng)內(nèi)設置內(nèi)部控制業(yè)務模塊，并將各業(yè)務模塊中關鍵控制點嵌入系統(tǒng)，通過分級授權、崗位分離、定額管理和標準流程等控制手段降低內(nèi)部控制制度及流程在運行過程中產(chǎn)生的風險。建立并逐步完善權責對應、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有利的內(nèi)部控制體系。

（五）加強內(nèi)部控制日常及專項監(jiān)督

內(nèi)部控制監(jiān)督有助于發(fā)現(xiàn)單位內(nèi)部控制運行現(xiàn)狀與內(nèi)部控制建設目標之間的偏差，醫(yī)院監(jiān)督層應對內(nèi)部控制設計及運行情況定期開展常規(guī)內(nèi)部控制監(jiān)督工作，具體包括：開展日常內(nèi)部審計工作，檢查醫(yī)院內(nèi)部控制實施情況及有效性；定期盤點及不定期抽查醫(yī)院資產(chǎn)實際情況與賬面記錄，關注實物資產(chǎn)管理規(guī)范性及資產(chǎn)安全性；通過信息溝通，了解內(nèi)部控制有效性并獲得佐證；綜合運用對比財務、資產(chǎn)、科研、運營等分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時查明原因，并實施改進。以上日常監(jiān)督應重點關注不相容崗位的分離，業(yè)務流程的重大變化，醫(yī)院內(nèi)開展的新項目、設立的新崗位；關鍵崗位的人才流失；可能違反相關法律法規(guī)的情況以及其他風險評估識別的重大風險。同時醫(yī)院應根據(jù)業(yè)務內(nèi)容，開展內(nèi)部控制專項監(jiān)督，例如新冠肺炎疫情期間的“公益捐贈專項監(jiān)督”“某大修項目專項”等。專項監(jiān)督應當與日常監(jiān)督有機結(jié)合，日常監(jiān)督是專項監(jiān)督的基礎，專項監(jiān)督是日常監(jiān)督的補充。日常及專項監(jiān)督均應形成書面報告，并在報告中體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的缺陷。

（六）建立內(nèi)部控制績效考核機制

對于內(nèi)部控制監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的各類內(nèi)部控制缺陷要落實整改并持續(xù)跟蹤。對于流程制度落后的應及時更新制度文件、業(yè)務流程，并在信息化系統(tǒng)中同步更新電子流程及執(zhí)行標準等。對于執(zhí)行層面的違規(guī)操作應采取員工培訓、崗位設置等措施及時整改，對于責任重大的問題應納入績效考核，對反復出現(xiàn)的老問題以及遲遲不整改的問題也應納入績效考核。總之，對內(nèi)部控制工作實施完整的“制定、落實、監(jiān)督、評價、整改、跟蹤、考核”閉環(huán)管理，才能保證內(nèi)部控制工作的效率并實現(xiàn)持續(xù)改進。

結(jié)語

盡快建立完善內(nèi)部控制體系并貫徹執(zhí)行，有助于公立醫(yī)院保證經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益，從而提高公立醫(yī)院提升自身應對風險能力，落實各項發(fā)展戰(zhàn)略，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。