危重型COVID-19 患者的臨床特征、影像和支氣管鏡下表現(xiàn)

范銀強 張穎 蔡水江 黃煌 劉瑩 劉勇進 梁桐 鄧西龍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣州 510000）

新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的靶細胞主要為呼吸道上皮細胞，其誘導(dǎo)免疫機體產(chǎn)生大量促炎性細胞因子，可引起肺炎、肺水腫甚至肺泡出血等嚴(yán)重病變，病變嚴(yán)重時發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）［1］。危重型新型冠狀病毒肺炎（2019 novel coronavirus disease，COVID-19）患者氣管插管后，通過支氣管鏡查看氣道通暢及各氣道情況更為直觀和方便，同時能進行氣道分泌物充分吸引和留取檢驗標(biāo)本。目前關(guān)于COVID-19危重癥患者氣管鏡下表現(xiàn)及臨床特征尚少見報道。為提高對該疾病氣道內(nèi)部情況的認識，本文回顧性分析我院收治的COVID-19 危重癥患者氣管插管后的氣管鏡下表現(xiàn)，以期為危重型氣管插管COVID-19 患者臨床救治提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1-2 月入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的15 例COVID-19 危重患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 周歲；（2）確診為COVID-19 危重患者且需要氣管插管；（3）所有患者均按照最新防控新冠肺炎治療指南，接受規(guī)范治療；（4）所有患者入院后均完善肺部螺旋CT 或胸片檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有慢性肺部基礎(chǔ)疾病、腫瘤、HIV 感染及免疫性疾病；（2）3 周內(nèi)接受免疫支持治療、抗炎治療者；（3）正在接受放射治療、化療者。本研究已經(jīng)得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 氣管插管具體操作方法［2］（1）所有直接操作醫(yī)務(wù)人員均嚴(yán)格按照傳染病三級防護穿戴相關(guān)用品，支氣管鏡（Insight iS3-C5.2，OLYMPUS 公司）、正壓送風(fēng)過濾式頭罩電子。（2）氣管插管前給予患者無創(chuàng)正壓通氣，保證氧儲備。（3）操作麻醉：給予芬太尼、咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。（4）氣管插管：所有患者均經(jīng)鼻氣管插管，插管前評估鼻腔通暢情況，評估后予以5%利多卡因局部麻醉，充分麻醉后支氣管鏡經(jīng)鼻腔進入氣管，確認管道位置合適退出支氣管鏡，固定氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，插管過程嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，

1.3 研究方法回顧性分析15 例危重COVID-19氣管插管患者的一般臨床資料，如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況、發(fā)病時臨床特點及胸部影像學(xué)表現(xiàn)，并記錄氣管鏡下表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征15例患者中，男12 例，女3例，男女比例為4∶1。男性危重癥例數(shù)明顯多于女性。患者年齡41～86 歲，平均（64.47±12.77）歲。入選患者中61歲及以上10例，占總例數(shù)的67.8%。合并基礎(chǔ)疾病者3 例（20%）。

2.2 發(fā)病時間及臨床癥狀15 例患者中有3 例（20%）無任何臨床癥狀，僅以“接觸史”查核酸陽性入院。發(fā)熱、咳嗽仍是最常見的臨床癥狀，癥狀無特異性，其中發(fā)熱10 例（67%），咳嗽7 例（47%），以干咳為主，氣促3例（20%），腹瀉2例（13%），乏力2 例（13%）。患者發(fā)病至氣管插管時間最長26 d，最短4 d，平均（13±6.79）d。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)15例患者在氣管插管前有13例完善胸部CT 檢查，2 例完成床旁胸片。影像學(xué)檢查提示：雙肺各葉彌漫性斑片狀改變，氣管、支氣管通暢，2 例出現(xiàn)雙肺支氣管血管束增多、增粗，1 例出現(xiàn)右肺上葉實變，2 例出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，僅1 例出現(xiàn)少量胸腔積液。見圖1。

圖1 肺部影像學(xué)表現(xiàn)（CT）Fig.1 Pulmonary Imaging findings（CT）

2.4 氣管插管時支氣管鏡下表現(xiàn)15 例患者均在ICU 專科醫(yī)師及護士配合下使用便攜式支氣管鏡引導(dǎo)下完成經(jīng)鼻氣管插管，氣管插管過程均未出現(xiàn)低氧、低血壓等并發(fā)癥。氣管插管時各段支氣管開口正常，無明顯分泌物，未見新生物或出血，氣道黏膜光滑，雙側(cè)支氣管黏膜無明顯充血水腫；僅1 例患者可見中量褐色黏稠分泌物，考慮存在誤吸可能。見圖2。

圖2 氣管插管時支氣管鏡下表現(xiàn)Fig.2 Bronchoscopic findings during endotracheal intubation

2.5 氣管插管后3 d 支氣管鏡下表現(xiàn)3 例患者在氣管插管后3 d 給予氣管鏡檢查，鏡下各段支氣管開口正常，可見少量白色透明狀黏性分泌物，未見新生物或出血，雙側(cè)支氣管黏膜呈現(xiàn)出輕至中度充血水腫（圖3）。

圖3 氣管插管后3 d 支氣管鏡下表現(xiàn)Fig.3 Bronchoscopic findings 3 days after endotracheal intubation

3 討論

重癥新冠肺炎患者可能存在體內(nèi)病毒滴度高、復(fù)制時間長等特點，對COVID-19 患者進行支氣管鏡操作時，因發(fā)生氣道分泌物接觸、病毒隨氣溶膠擴散等造成感染的風(fēng)險增加。針對上述問題，本研究中支氣管鏡治療操作嚴(yán)格按三級防護標(biāo)準(zhǔn)進行穿戴防護，均使用動力型正壓空氣凈化頭罩裝置，選擇電子支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)前充分給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，在氣管插管前自鼻部予以5%利多卡因局部麻醉，減少操作過程中患者嗆咳及吞咽反射，通過上述方法來盡量減少氣溶膠和飛沫噴濺。15 例患者均順利快速完成氣管插管及支氣管鏡檢查，醫(yī)務(wù)人員均未出現(xiàn)發(fā)熱，咽拭子新冠核酸核酸及病毒抗體陰性，該結(jié)果說明上述操作方法可以有效防控氣管插管、支氣管鏡治療等操作導(dǎo)致的院內(nèi)感染。

本回顧性研究危重癥患者的年齡在41～86 歲之間，平均年齡（64.47±12.77）歲，危重患者比例占全院收治總?cè)藬?shù)（395 例）的3.8%左右，其中合并基礎(chǔ)疾病者占比20%，而本研究中需要有創(chuàng)機械通氣患者占我科收治重癥患者總?cè)藬?shù)（54例）的27.8%左右，有創(chuàng)機械通氣時間平均為（13± 6.79）d。一項單中心臨床觀察顯示，COVID-19 患者危重癥比例達7%，其中67%出現(xiàn)ARDS，71% 需要機械通氣［3］。我院的危重癥患者及有創(chuàng)機械通氣比例均小于該研究，可能與我市病例以外省輸入性為主，合并基礎(chǔ)疾病者比例低，且防范救治及時，早期高流量濕化氧療的應(yīng)用，盡最大可能遏制其發(fā)展成為中重度ARDS，減少氣管插管及有創(chuàng)機械通氣的運用。

危重癥COVID-19 患者的前期臨床癥狀與大多數(shù)SARS 和MERS 相似，住院的COVID-19 患者的常見癥狀［4］包括發(fā)燒（98.6%），疲勞（69.6%）和干咳，腹瀉。本研究3 例患者無任何臨床癥狀，其余患者發(fā)熱、咳嗽仍是最常見。

本研究15 例危重患者氣管插管時支氣管鏡下見支氣管內(nèi)部干燥無明顯分泌物，氣道黏膜光滑，無明顯充血水腫，這與臨床上常見的病毒肺炎ARDS 患者在合并細菌和真菌感染之前痰較少、氣道較干的表現(xiàn)相符。劉良團隊尸體解剖報告指出［5］新冠病毒肺炎后期肺部感染加重出現(xiàn)氣道分泌物增多，引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)。由此可以表明早期COVID-19 危重癥患者氣道干燥無明顯分泌物，此時治療以充分氧療為主，隨著病情進展，后期合并細菌或者真菌感染，隨之出現(xiàn)痰栓形成，此時治療除呼吸支持外需額外關(guān)注氣道分泌物清理，加強做好氣道管理工作。