結直腸癌NO.253 淋巴結轉移的危險因素分析

張建鋒 高相鑫 武雪亮 馬洪慶 胡旭華 孟澤松 張鵬飛 唐宇杰 王貴英

1河北醫科大學第四醫院外二科（石家莊 050011）；2河北北方學院附屬第一醫院普通外科（河北張家口 075061）；3河北醫科大學第三醫院胃腸外科（石家莊 050051）；4河北醫科大學研究生學院（石家莊 050017）

腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部淋巴結，即NO.253 淋巴結，其轉移常提示結直腸癌（colorectal cancer，CRC）患者預后不良。但由于NO.253 淋巴結轉移率較低（0.3%～14.2%）［1-2］，并潛在有自主神經損傷、增加手術出血、延長手術時間等不利因素。因此，多數學者不主張常規清掃，除非影像學上存在或可疑存在NO.253 陽性淋巴結［3-4］。已有證據表明，選擇性NO.253 淋巴結清掃可使部分患者生存獲益［5］。為此，本研究通過對結直腸癌患者NO.253 淋巴結轉移的危險因素進行分析，尋找NO.253 淋巴結轉移的高危因素，從而更好地指導外科醫師對是否行NO.253 淋巴結清掃做到精準預判。這對于結直腸癌患者淋巴結清掃范圍及預后的判斷具有重要的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017 年9 月至2019 年4 月就診于河北醫科大學第四醫院外二科的確診為直腸腺癌或乙狀結腸腺癌的205 例患者，所有患者均行結直腸癌根治術（D3 清掃），其中男86例，女67例；年齡30～84歲，中位年齡為62歲。納入標準：年齡在18～85 歲，就診時患者無遠處轉移，未接受新輔助治療，能耐受手術治療，無其他惡性腫瘤病史，臨床資料完整。排除標準：結直腸多發癌，存在遠處轉移，拒絕手術治療。所有患者知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法NO.253淋巴結清掃過程如下：切開乙狀結腸側腹膜，進入Toldt 筋膜前間隙，并沿該間隙游離至IMA 根部，顯露腹主動脈（abdominal aorta，AA），沿腸系膜根部向頭側游離至腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）胰腺下緣水平，由近及遠逐步裸化IMA，顯露左結腸動脈（left colic artery，LCA）根部及直腸上動脈（superior rectal artery，SRA），游離LCA 至與IMV 交互處，繼續沿IMV 向頭側游離至胰腺下緣。術中將IMA、IMV、LCA、AA 共同組成的區域淋巴結標記為NO.253 淋巴結，清掃后單獨送檢。見圖1。

圖1 NO.253 淋巴結范圍Fig.1 The range of No.253 lymph nodes

1.3 觀察指標（1）患者臨床資料：包含性別、年齡、BMI、腫瘤下緣距肛緣距離、術前梗阻；（2）術前腫瘤標志物水平：包括血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）及CA72-4；（3）病理資料：包括腫瘤長徑、大體形態（隆起型、浸潤/潰瘍型）、T 分期、分化程度（高/中分化、低分化）、脈管瘤栓、神經受侵、淋巴結檢出數目及陽性淋巴結數、微衛星狀態（MSI-L/MSS、MSI-H）及Ras基因表型（野生型、突變型）。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。單因素分析采用χ2檢驗（如需要則進行連續性校正或采用Fisher 精確檢驗），將得到的差異有統計學意義的變量因素納入多因素logistic 回歸模型進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床因素與NO.253淋巴結轉移的關系在入組的205例患者中，共有12例患者出現NO.253淋巴結轉移，NO.253 淋巴結轉移率為5.85%。腫瘤下緣距肛緣不同距離NO.253 淋巴結轉移比較差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、BMI 及術前腸梗阻NO.253 淋巴結轉移比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同臨床因素與NO.253 淋巴結轉移的關系Tab.1 Relationship between different clinical factors and No.253 lymph node metastasis

2.2 術前腫瘤標志物與NO.253 淋巴結轉移的關系術前不同血清CEA、CA19-9 水平NO.253 淋巴結轉移差異有統計學意義（P＜0.05）；術前不同血清CA72-4 水平NO.253 淋巴結轉移差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術前腫瘤標志物與NO.253 淋巴結轉移的關系Tab.2 Relationship between preoperative tumor markers and No.253 lymph node metastasis

2.3 病理因素與NO.253淋巴結轉移的關系不同腫瘤T 分期、脈管瘤栓、神經受侵與否NO.253 淋巴結轉移差異有統計學意義（P＜0.05）；不同腫瘤長徑、大體形態、分化程度、淋巴結檢出數目、微衛星狀態及Ras 基因表型NO.253 淋巴結轉移差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 病理因素與NO.253 淋巴結轉移的關系Tab.3 Relationship between pathological factors and No.253 lymph node metastasis

2.4 NO.253 淋巴結轉移的多因素logistic 回歸分析結果顯示，脈管瘤栓為NO.253 淋巴結轉移的獨立危險因素，存在脈管瘤栓的患者NO.253 淋巴結轉移的風險較高（OR＝8.506，95%CI：1.841～39.302）。見表4。

表4 NO.253 淋巴結轉移的多因素logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of No.253 lymph node metastasis

3 討論

3.1 結直腸癌患者NO.253 淋巴結清掃的臨床意義NO.253淋巴結轉移率較低，文獻報道為0.3%～14.2%，進展期直腸癌轉移率可達26.8%［1-2］。本研究結果顯示，NO.253 淋巴結轉移率為5.85%（12/205），與文獻報道相近。對于是否常規開展NO.253淋巴結清掃仍存在一定的爭議。有研究結果表明，在結直腸癌手術中實施D3 清掃可以減少術后復發，改善患者預后［6］。但有學者則認為，NO.253淋巴結轉移率較低，且NO.253 淋巴結轉移與患者臨床預后的相關性尚無明確定論，清掃意義不大［7］。

KANG 等［8］招募625 例直腸癌和乙狀結腸癌的Ⅲ期腺癌患者進行臨床試驗，研究結果表明，在5 年無病生存率（disease free survival，DFS）對比中，NO.253 淋巴結陽性患者顯著低于NO.253 淋巴結陰性患者（31.9%vs.69.4%，P＜0.05）。SINGH等［6］總結分析了3 119 例結直腸癌患者的臨床資料，研究結果顯示，NO.253 淋巴結清掃對結直腸癌患者5 年DFS 無顯著影響。武穎超等［9］研究認為，IMA 根部淋巴結清掃與直腸癌患者5 年DFS 無顯著相關性，對于組織分化不良（低分化及未分化）、T3+的直腸癌患者應常規實施IMA 根部淋巴結清掃。筆者認為，對于是否有必要常規實施NO.253淋巴結清掃尚存在一定爭議，選擇性NO.253 淋巴結清掃可能使部分結直腸癌患者獲益。

3.2 臨床因素與NO.253 淋巴結轉移的相關性HUH 等［10］研究顯示，年齡＜65 歲的結直腸癌患者NO.253淋巴結轉移風險高。也有研究顯示，NO.253淋巴結轉移與結直腸癌患者發病年齡無顯著相關性［9］。RIM 等［11］發表的一項納入31 756 例患者的研究顯示，BMI 較高的結直腸癌患者出現淋巴結轉移的幾率降低。而KWON 等［12］則研究結果相反；也有一些研究顯示BMI 與結直腸癌淋巴結轉移無相關性。已有多項研究發現，腫瘤下緣距肛緣距離是NO.253 淋巴結轉移影響因素之一，高位直腸及乙狀結腸癌更易出現NO.253 淋巴結轉移［9，14-15］。這可能主要與結直腸癌淋巴引流規律有關，高位直腸及乙狀結腸癌的淋巴轉移向上沿SRA、IMA、AA 周圍淋巴結。中下段直腸淋巴引流除上述途徑外，還可向側方經沿直腸中動脈和直腸下動脈旁淋巴結引流至盆腔側的髂內淋巴結，向下沿肛管動脈、陰部內動脈達到髂內淋巴結。有研究報道，梗阻性結直腸癌患者淋巴結轉移的風險增加，預后更差［16-17］。而這可能與梗阻性結直腸癌患者腫瘤組織分化程度低、侵襲性相對更高有關［18］。

3.3 術前腫瘤標志物與NO.253 淋巴結轉移的相關性血清CEA、CA19-9、CA72-4 是結直腸癌患者常用腫瘤標志物，對結直腸癌患者的診斷和預后監測中具有重要價值。有研究顯示，術前血清CEA 水平越高，NO.253 淋巴結轉移風險越大［15］。另一項臨床研究顯示，術前血清CA19-9 及CA72-4水平升高與結直腸癌患者出現淋巴結轉移的風險密切相關［19］。本研究發現，術前不同血清CEA 及CA19-9 水平與NO.253 淋巴結轉移存在相關性。

3.4 病理因素與NO.253淋巴結轉移的相關性一項納入229 例Ⅲ期乙狀結腸和直腸癌患者的臨床資料的回顧性研究，研究結果顯示，腫瘤大小與腸系膜根部淋巴結轉移存在相關性［20］。有研究發現，腫瘤大體形態與NO.253 淋巴結轉移存在相關性，相對于隆起型，浸潤型及潰瘍型個體出現NO.253 淋巴結轉移的風險更高［21］；而武穎超等［9］則認為，腫瘤大體形態與NO.253 淋巴結轉移無關。腫瘤分化程度與結直腸癌患者預后密切相關，低分化腺癌是NO.253 淋巴結轉移預后不良因素［9-10，15］。T 分期是判斷結直腸癌淋巴結轉移及預后另一重要因素，腫瘤浸潤腸壁越深出現NO.253淋巴結轉移風險越高［9-10］。研究表明，NO.253 淋巴結清掃可使Ⅲ期直腸癌或者乙狀結腸癌患者生存獲益［22］。

HUH 等［10］報道，脈管瘤栓及神經受侵與患者NO.253 淋巴結轉移存在相關性。劉傳淵等［23］研究顯示，神經受侵與NO.253 淋巴結轉移相關。本研究結果認為，脈管瘤栓及神經受侵是NO.253 淋巴結轉移的危險因素（P＜0.05）；多因素logistic 回歸分析顯示，脈管瘤栓為NO.253 淋巴結轉移的獨立危險因素（OR＝8.506，95%CI：1.841～39.302）。

有研究認為，MMR 蛋白缺失與淋巴結轉移無關［24］，而KANG 等［25］則發現，MSS 較MSI-H 更容易發生淋巴結轉移。Ras 基因突變與淋巴結轉移無明顯相關性［26-28］；但也有研究認為，Ras 基因突變的患者易出現淋巴結轉移［29］。本研究結果未發現微衛星狀態、Ras 基因表型與NO.253 淋巴結轉移存在相關性。

綜上所述，腫瘤下緣距肛緣距離、術前血清CEA 和CA19-9 水平、T 分期、脈管瘤栓、神經受侵與結直腸癌患者NO.253 淋巴結轉移存在相關性；脈管瘤栓是NO.253 淋巴結轉移的獨立不良因素。臨床中可結合上述因素，術前進一步評估結直腸癌患者NO.253 淋巴結轉移狀態，為淋巴結清掃范圍提供參考。