硬底跖骨鞋與短款行走靴治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的對比研究

張磊，肖繼龍，劉曉寧，劉濤，戴富強，丁文義

(華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院邯鄲院區(qū)，河北 邯鄲 056004)

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折是一種常見的足部損傷，通常是由于踝關節(jié)急劇地跖屈、內翻動作所致[1]。目前對于符合保守治療指征的患者常用的外固定方式有彈性繃帶、短腿石膏、短款行走靴等。這些需要限制踝關節(jié)活動的外固定裝置取得了不錯的治療效果，但在治療過程中也給患者的日常生活帶來諸多不便。近年來國外有學者開始采用較少限制踝關節(jié)活動的硬底跖骨鞋作為治療第5跖骨基底部骨折的外固定方式，且取得滿意療效[2]。自2016年1月至2020年1月我們對60例符合保守治療指征的第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者分別采用硬底跖骨鞋與短款行走靴治療，并對兩種治療方法進行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)均為符合保守治療指征的閉合性第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折；(2)受傷機制均是由于踝扭傷所致。排除標準：(1)符合手術指征的患者(X線檢查顯示骨折存在旋轉移位，移位>2 mm，骨折累及骰骨-跖骨關節(jié)面超過30%[3]；(2)可能具有干擾骨愈合因素的患者，如高齡、嚴重肥胖、嚴重的全身慢性病、重度骨質疏松癥等；(3)痛風性關節(jié)炎、慢性跖痛癥、慢性足底腱膜炎患者。

本研究共納入患者60例，女34例，男26例；年齡18～58歲，平均(38.9±17.2)歲。其中32例患者采用了硬底跖骨鞋外固定(A組)，男14例，女18例；年齡18～56歲，平均(37.8±16.2)歲。28例患者采用了短款行走靴外固定(B組)，男12例，女16例；年齡19～58歲，平均(39.6±17.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者分別采用可以負重行走的硬底跖骨鞋(見圖1)和可以負重行走的短款行走靴(見圖2)保守治療，且遵循相同的負重方案，即兩組患者外固定后即可拄雙拐并在患足能夠耐受的情況下部分負重行走。治療6周后復查X線片根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定裝置，開始平路完全負重行走；并允許患者每日可以移除外固定清洗患足。B組還允許每日移除外固定裝置活動踝關節(jié)、足部各關節(jié)3次，每次5 min，以降低下肢深靜脈血栓形成和關節(jié)僵硬的風險；治療第12周后可以進行慢跑、上下樓梯等運動。所有患者在第6、8、12、24周時進行隨訪，其中第6、12周隨訪時攝X線片檢查。

圖1 硬底跖骨鞋 圖2 短款行走靴

1.3 觀察指標與評分標準 采用足正位、斜位X線片來判斷骨折愈合情況，X線片表現(xiàn)為第5跖骨4個皮質中有3個及以上愈合，即可認為骨愈合。在第6周由兩位足踝外科醫(yī)生在具有PACS(影像歸檔與通信系統(tǒng))的閱片計算機上觀察骨折愈合情況并記錄骨折是否已經愈合，記錄第12周隨訪時骨折仍未愈合的病例。評價并記錄兩組患者治療第6、8、12周的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分以及恢復受傷前活動水平的時間。

2 結 果

兩組患者治療第6周時復查X線片骨折愈合例數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第6周時復查X線片顯示骨折發(fā)生移位例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第12周時骨折不愈合例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組愈合情況比較(例)

治療第6周時兩組VAS差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第8周時兩組VAS差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)，第12周時兩組VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。治療第6周、8周時兩組AOFAS評分差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)，第12周時兩組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組VAS比較分)

表3 兩組AOFAS評分比較

3 討 論

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折是最常見的第5跖骨損傷，占所有第5跖骨基底部骨折的93%[4]。而該類型骨折患者中相當大的一部分是可以采用保守治療的。以前有很多文獻中報導了不同的保守治療方案，但是大部分的保守治療還是采用限制踝關節(jié)活動的外固定方式。Clapper等[2]報道了采用不限制踝關節(jié)活動的硬底鞋外固定治療第5跖骨基底部撕脫性骨折并從一開始就允許患足完全負重的治療方式，該報道中68例患者在平均4.7周后骨折愈合，12周后所有患者都能恢復受傷前的活動水平。雖然該研究使用硬底鞋取得了較好療效，但目前大部分骨科醫(yī)師還是會擔心不限制踝關節(jié)活動的外固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折會由于踝關節(jié)活動時肌腱、韌帶牽拉骨折塊導致骨折移位而不愿采用。而且現(xiàn)有文獻也報道保守治療第5跖骨基底骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率較高，這也可能導致骨科醫(yī)師對使用較少限制踝關節(jié)外固定的擔憂。根據(jù)Dameron等[5]所報道的第5跖骨基底部骨折分型，Ⅰ區(qū)骨折為粗隆間尖部撕脫性骨折，Ⅱ區(qū)骨折為Jones骨折，Ⅲ區(qū)骨折為應力性骨折(見圖3)。Ⅰ區(qū)骨折相對Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折愈合率相對較高，而且Ⅰ區(qū)骨折和Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折的發(fā)生機制也不一樣。DeVries等[6]在新鮮尸體上通過人為地制造第5跖骨基底部骨折模型時也證明了足底筋膜外側束牽拉導致了Ⅰ區(qū)骨折，而腓骨短肌腱、第三腓骨肌牽拉導致了Ⅱ區(qū)骨折。正常行走與踝關節(jié)一般的跖屈內翻動作只會牽拉腓骨短肌腱和第三腓骨肌，只有急劇、過度的跖屈內翻動作跖腱膜外側束才會參與。因此，對于Ⅰ區(qū)骨折患者，日常的踝關節(jié)活動和部分負重行走一般不會造成骨折的進一步移位。Morris等[7]在10具新鮮冷凍尸體標本上進行了生物力學試驗也證明了該觀點，他們首先制出第5跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折和瓊斯骨折模型，然后通過將10磅(4.5 kg)拉力作用到腓骨短肌腱以及第三腓骨肌，Ⅰ區(qū)骨折僅平均加寬0.4 mm，60%的標本顯示骨折線完全沒有增寬，而所有瓊斯骨折標本的平均增寬達1.1 mm。究其原因，腓骨短肌腱的止點位于結節(jié)尖端以遠平均約15.2 mm處，跖骨粗隆最寬的部分。而發(fā)生在肌腱止點以近的Ⅰ區(qū)骨折撕脫性骨塊在踝關節(jié)活動過程較少受到腓骨短肌牽拉的影響，甚至腓骨短肌腱能以類似于張力帶的方式對撕脫性骨折塊起到一定的穩(wěn)定作用。此外，由于撕脫性骨折發(fā)生的Ⅰ區(qū)在第5跖骨最近端15 mm以內部分，這里皮質骨較薄而血運豐富的松質骨量較多，骨折愈合通常較快。目前很少有人對這兩種不同理念的保守治療方式進行對照研究，因此基于上述考慮我們開展了這項工作。

圖3 Dameron等[5]提出的第5跖骨基底部骨折分型

硬底跖骨鞋是一種目前已商品化的骨科矯形鞋，廣泛應用于足外科手術后，例如第1跖骨截骨矯形治療足母外翻術后，并已經被證明是能夠有效地減輕中前足在行走時足底壓力。這類矯形鞋還允許踝關節(jié)活動，有助于恢復踝關節(jié)的運動范圍，減輕肌肉萎縮，并防止廢用性骨質疏松癥和深靜脈血栓形成。此外，早期活動能盡快地恢復距跟關節(jié)等足部微動關節(jié)的功能，這與能更早地恢復原來的活動水平密切相關[8]。

關于負重時間的早晚，目前存在很多爭議。大部分骨科醫(yī)師認為，為了預防骨折發(fā)生再次移位，導致骨折畸形愈合或者不愈合，患者應佩戴石膏或者支具4～6周后才能部分負重[9]。然而Egol等[10]通過研究49例外固定治療的Ⅰ區(qū)骨折患者并允許早期完全負重，發(fā)現(xiàn)40例患者骨折在12周前達到影像學骨愈合，所有患者在12周后都無明顯疼痛癥狀，所有患者可在6個月后恢復損傷前功能狀態(tài)。霍倫等[11]通過研究總結了第5跖骨基底部骨折保守治療早期負重的優(yōu)勢：可以促進踝部肌力的恢復，促進局部血液循環(huán)的建立；可以給骨折斷端一定的應力刺激，而在適當?shù)膽ο拢梢源龠M骨折愈合，避免廢用性骨吸收；還可以提高患者生活自理能力，提高生活質量。基于上述考慮本研究所有的患者均允許早期能耐受的情況下拄雙拐負重行走。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)與短款行走靴患者相比，硬底跖骨鞋患者在滿6周時骨折的愈合率要高一些，并具有統(tǒng)計學意義。之所以出現(xiàn)這種結果，Hunt等[11]研究了硬底跖骨鞋與短款行走靴對第5跖骨基底部的接觸壓力和峰值壓力，他們的結論是硬底跖骨鞋比短款行走靴的接觸壓力和峰值壓力都要大。這種差異可以解釋為硬底跖骨鞋對足底的壓力要更大一些，由此可見對足底適當應力刺激會骨折愈合有一定的促進作用。

Wiener等[12]通過研究得出，與限制踝關節(jié)活動的外固定相比使用較少限制踝關節(jié)活動的外固定能夠改善預后，如更少疼痛緩解時間和更快恢復足踝功能。本研究結果基本上支持了這些結論，雖然兩組患者均采用相同的負重方案，而且從治療第1天便要求使用短款行走靴治療的患者每天移除外固定，適當?shù)鼗顒吁钻P節(jié)和足部各關節(jié)，以降低本組患者出現(xiàn)肌肉萎縮、廢用性骨質疏松、關節(jié)黏連等并發(fā)癥發(fā)生率，但其短期內的治療效果還是不如硬底跖骨鞋。另外硬底跖骨鞋作為一種限制性較小的外固定，對踝關節(jié)活動沒有明顯限制，患者在治療過程中會感到更加輕松、舒適，日常活動也會更加方便。

本研究的主要局限性是樣本量還是不夠充足，這可能會導致對照研究產生抽樣誤差，所有病例均為青中年人，對于其他人群該研究數(shù)據(jù)及結果不具有代表性。

綜上所述，對于符合保守治療指征的第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者，硬底跖骨鞋在骨折愈合時間、疼痛緩解時間、足功能恢復時間與恢復傷前活動水平時間方面均比短款行走靴更短，兩者骨折移位率、骨折不愈合率無明顯差異，但從遠期來看這兩種保守治療方式的臨床治療效果卻基本相當。跖骨鞋佩戴簡單、舒適，患者自主活動能力更佳，因此也是第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折保守治療的一種理想選擇。