身體質(zhì)量指數(shù)對直接前路假體植入和術(shù)后并發(fā)癥的影響

那馨宇，王浩君，李永江，趙啟瑞，王文波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

近些年來，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)技術(shù)的成熟，一些手術(shù)入路有著向微創(chuàng)切口發(fā)展的趨勢。直接前方入路(direct anterior approach，DAA)作為微創(chuàng)入路中對軟組織損傷最小的入路，也受到越來越多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的青睞[1]。DAA的優(yōu)勢主要在于其入路完全經(jīng)肌間隙平面，不切斷髖關(guān)節(jié)前方肌肉，不損傷髖關(guān)節(jié)外展肌群和后方軟組織結(jié)構(gòu)，在臨床結(jié)果中，DAA入路具有早期恢復(fù)快、疼痛少、助步器的使用時間短、脫位率低、患者滿意度高等優(yōu)點[2-4]。但是微創(chuàng)入路在面對肥胖患者時往往具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是在行DAA手術(shù)時，肥胖患者會使手術(shù)視野更小，髖臼和股骨的暴露更加困難。肥胖作為THA的獨立風(fēng)險因素，很多文獻已經(jīng)報道，其行THA時，往往會面臨更高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，特別是淺表及深部感染率會大大上升，假體植入位置錯誤的風(fēng)險也會升高[5-10]。陡峭的學(xué)習(xí)曲線使DAA對外科醫(yī)生的技術(shù)要求更高，國內(nèi)大部分文獻也將身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30kg/m2作為DAA手術(shù)的相對禁忌證。本研究擬探討隨著患者BMI的升高，是否會對DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體植入及并發(fā)癥造成影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 我們收集了2019年6月至2021年1月所有在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行DAA單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的145例患者的數(shù)據(jù)，所有手術(shù)均由一位DAA手術(shù)量超過500臺次的主任醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)初次THA；(2)術(shù)后X線片等影像學(xué)資料完整，術(shù)后隨訪時間不少于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)雙動股骨頭置換；(2)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crow分型Ⅱ型及Ⅱ型以上；(3)感染性髖關(guān)節(jié)炎；(4)髖臼及股骨側(cè)嚴(yán)重畸形；(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of aneshesiologists，ASA)評分Ⅳ級及Ⅳ級以上。

1.2 患者分組與數(shù)據(jù)收集 我們對所收集的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，術(shù)前基本統(tǒng)計資料包括：性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、所患疾病種類，將所有患者按照中國BMI分級標(biāo)準(zhǔn)[11]分為4組，低體重組：BMI<18.5 kg/m2；正常體重組：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2；超重組：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2；肥胖組：BMI≥28 kg/m2。所采納的組間比較指標(biāo)包括術(shù)后影像學(xué)評估髖臼杯的前傾角及外展角、股骨假體的內(nèi)外翻角、偏心距變化、雙下肢長度差異，以及手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)中骨折、切口長度、術(shù)后第3天疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，最后通過電話及微信隨訪術(shù)后3個月的早期并發(fā)癥。本研究納入的術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生的切口延遲愈合、深部感染以及術(shù)后脫位。

1.3 一般資料 145例患者，男86例，女59例；年齡49～64歲，平均年齡為56歲。ASA分級I級患者96例，Ⅱ級患者42例，Ⅲ級患者7例。股骨頭壞死125例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良10例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎8例，類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎2例。各組間的人口統(tǒng)計學(xué)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 四組患者一般資料比較

1.4 手術(shù)方式 患者麻醉滿意后取仰臥位，切口取髂前上棘下、外約2 cm，指向腓骨小頭，長8～12 cm，切開皮下組織及闊肌膜，自闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，向內(nèi)側(cè)牽開股直肌，向外側(cè)牽開臀中肌，暴露髖關(guān)節(jié)前方，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，清理關(guān)節(jié)囊前方組織，切開關(guān)節(jié)囊，常規(guī)截骨取頭后，清除髖臼側(cè)骨贅并進行合理的松解。使用門形鉤顯露髖臼，偏心銼逐級磨銼髖臼后，常規(guī)安放非骨水泥髖臼杯及內(nèi)襯。對股骨側(cè)進行處理時，首先應(yīng)充分松解股骨側(cè)關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨后開髓及擴髓，并安放非骨水泥股骨柄及球頭后，牽引復(fù)位。在關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，沖洗關(guān)節(jié)腔。前方切開的關(guān)節(jié)囊采用可吸收線編織縫合，闊筋膜張肌及皮膚采用倒鉤魚骨線逐層縫合。

1.5 影像學(xué)評估 所有患者術(shù)后均行站立位骨盆正位X線片檢查，并由兩位住院醫(yī)師在X線片上獨立測量髖臼假體前傾角、外展角、股骨柄內(nèi)外翻角度，雙側(cè)偏心距以及雙下肢長度差異。如果兩次測量的角度差異≥3°，長度差異≥3 mm，那么這些變量再次獨立測量，每組測量值的平均值用于數(shù)據(jù)分析。

髖臼前傾角測量方法：按照Pradhan[12]的方法進行測量，即在X線片上標(biāo)記髖臼杯形成橢圓的最大直徑D，在最大直徑的1/5處標(biāo)記點M，經(jīng)過點M做最大直徑的垂線并與橢圓相交于兩點A、B。測量最大直徑D和點M到點A或B的距離P，則髖臼前傾角為arcsin[P/(0.4D)](見圖1)，并按照Lewinnek等[13]的研究將前傾角的“安全區(qū)域”定義在5°～25°之間。

圖1 髖臼前傾角測量示意圖

髖臼外展角測量方位：坐骨切線與通過髖臼橢圓長軸直線的夾角，并按照Lewinnek等[13]的研究將外展角的“安全區(qū)域”定義在30°～50°之間。股骨假體的內(nèi)外翻角度測量方法：股骨柄縱軸與股骨縱軸的夾角，根據(jù)測量夾角≤3°為中立位固定[14]，夾角>3°為內(nèi)翻或外翻固定。

偏心距測量方法：股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至股骨長軸間的垂直距離為非手術(shù)側(cè)股骨偏心距，植入股骨柄假體頭部中心至股骨柄假體長軸間的垂直距離為術(shù)側(cè)股骨柄假體偏心距，其變化值為術(shù)側(cè)偏心距的長度減去非術(shù)側(cè)偏心距的長度的絕對值，根據(jù)Nick等[15]的研究我們將偏心距變化值≤5 mm的差異作為可接受的。雙下肢長度差異測量方法：首先確定雙側(cè)小轉(zhuǎn)子最突出點，通過雙側(cè)小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)最突出點與坐骨的連線的垂直差來比較差異，并將雙下肢長度差異≤10 mm作為可接受的值。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)評估假體植入情況 本研究所有患者髖臼假體前傾角度的平均值20.10°，從表2中可以發(fā)現(xiàn)，隨著BMI的升高，各組患者的髖臼前傾角度逐漸變大，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；共141例(97.24%)患者的前傾角處在安全范圍區(qū)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；髖臼假體外展角度的平均值為37.39°，共有138例(95.17%)患者的外展角處于安全范圍區(qū)內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；股骨假體內(nèi)外翻角度的平均值為1.50°，共131例(90.34%)患者的股骨柄處于中立位，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；重建偏心距變化平均值為2.60 mm，共有130例(89.66%)患者的偏心距變化控制在±5 mm內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；雙下肢長度差異的平均值3.50 mm，共142例(97.93%)患者的雙下肢長度差異控制在±10 mm內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 各組間假體植入的安全性評估[例(%)]

2.2 手術(shù)情況 所有患者的手術(shù)時間平均值為113 min，隨著BMI的升高，各組間的手術(shù)時間逐漸增加，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)；手術(shù)出血量的平均值為170 mL，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；切口長度平均值為9.70 mm，隨著BMI的升高，各組間的切口長度逐漸延長，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。本次研究中共有5例發(fā)生術(shù)中骨折，且均為假體周圍大轉(zhuǎn)子尖部骨折，低體重組1例，標(biāo)準(zhǔn)體重組2例，超重組2例，所有骨折術(shù)中均未予以殊處理，術(shù)后3個月后的X線片隨訪檢查示骨愈合良好。

表2 4組患者各變量組間比較

2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥 所有患者術(shù)后3 d VAS均值為2分，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。共有3例患者出現(xiàn)了術(shù)后切口延遲愈合，標(biāo)準(zhǔn)體重組2例，1例經(jīng)過長期換藥保守清創(chuàng)后愈合良好，1例切口處皮膚缺損較大，經(jīng)過二次手術(shù)清創(chuàng)后愈合良好；超重組1例，經(jīng)保守?fù)Q藥治療無效后行二次手術(shù)清創(chuàng)后愈合良好。本次研究中肥胖組無術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生，且所有組別中，均無深部感染及脫位病例。

2.4 典型病例 54歲男性患者，身高172 cm，體重74 kg，BMI為25 kg/m2，因左髖部疼痛入院，術(shù)前X線影像學(xué)檢查示左側(cè)股骨頭壞死。行單側(cè)DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線影像學(xué)檢查示：左髖關(guān)節(jié)假體周圍大轉(zhuǎn)子尖部骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前X線片示左側(cè)股骨頭壞死

圖3 術(shù)后X線片示左髖關(guān)節(jié)假體周圍大轉(zhuǎn)子尖部骨折

3 討 論

3.1 BMI對DAA假體植入的影響 假體植入的位置對THA的臨床效果有著很大的影響，除了脫位風(fēng)險增加外，假體定位不良還與較高的摩擦界面磨損率、較低的運動范圍和較短的假體生存期有關(guān)[6，13，16-17]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖組的前傾角均值達(dá)到了23.85°，比低體重組的前傾較均值高出了5.95°，隨著患者BMI的升高，植入髖臼假體時前傾角會有增大的趨勢(P<0.05)。肥胖患者往往具有更厚的脂肪層，大腿圍的周徑更大，其肌間隙的暴露具有更大的困難。隨著BMI的升高，其切口到髖臼的距離也逐漸延長，髖臼的位置相對更深，術(shù)者在磋磨髖臼及植入假體時，器械會受到更多的肌肉及皮下組織干擾，這也解釋了肥胖組髖臼前傾角度偏大的原因(見圖4)。但根據(jù)Lewinnek等[13]將前傾角的“安全區(qū)域”定義在(15±10)°范圍內(nèi)，我們并沒有發(fā)現(xiàn)肥胖患者的髖臼被安置在安全區(qū)范圍外的風(fēng)險增加。盡管近年來關(guān)于該安全區(qū)域是否適用于所有患者的爭論不斷出現(xiàn)，但許多外科醫(yī)生仍然依靠它來定位髖臼假體[18-19]。Jacobs等[20]利用大腿圍將DAA的患者分組，通過術(shù)后影像學(xué)評估同樣發(fā)現(xiàn)髖臼前傾角度的變化與大腿圍周長有著顯著的相關(guān)性，但髖臼位置不正的風(fēng)險沒有隨著大腿圍周長的增加而增加，這與我們的發(fā)現(xiàn)是一致的。直接前路對髖臼的植入相比傳統(tǒng)后路是有優(yōu)勢的，DAA術(shù)中髖臼顯露更為直觀，已有文獻也證實與傳統(tǒng)后路相比，DAA的髖臼植入在安全區(qū)范圍內(nèi)的概率更高[17]。我們認(rèn)為對肥胖患者行DAA手術(shù)時，植入髖臼時應(yīng)該盡量下壓操作桿，可以有效避免植入的髖臼前傾角偏大的問題。同時在本研究中，并沒發(fā)現(xiàn)各組間髖臼外展角、股骨內(nèi)外翻角度、偏心距變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 肥胖患者髖臼位置更深，可視性低，植入假體時前傾角可能偏大

雙下肢不等長一直是導(dǎo)致THA術(shù)后不滿意的常見因素，本次研究的雙下肢長度差異平均值為3.50 mm，只有3例患者的長度差異≥10 mm，并且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，肥胖組的患者仍然可以獲得滿意的結(jié)果。直接前路可以讓術(shù)者在術(shù)中植入假體試模后更為直觀地比較雙下肢長度，部分文獻也已經(jīng)證實通過DAA行THA可以更好的恢復(fù)腿長[21]。

3.2 BMI對DAA并發(fā)癥的影響 股骨的暴露是DAA手術(shù)的重點及難點，術(shù)中我們需要對大轉(zhuǎn)子尖部進行軟組織剝離，以幫助使用牽開器提起并暴露股骨近端。然而，在一些脂肪很厚，肌肉發(fā)達(dá)或髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常的患者中，股骨的顯露是具有挑戰(zhàn)性的，操作不當(dāng)容易誘發(fā)術(shù)中骨折。本次研究共有5例患者發(fā)生了大轉(zhuǎn)子尖部骨折，造成骨折的原因一是由于股骨頸截骨時操作不當(dāng)，擺鋸誤將大轉(zhuǎn)子尖部截斷；二是由于股骨暴露時大轉(zhuǎn)子下方骨撬向上暴力提拉所致，但是并未發(fā)現(xiàn)骨折的發(fā)生率與BMI的變化有統(tǒng)計學(xué)意義。Foissey等[22]認(rèn)為DAA手術(shù)中大轉(zhuǎn)子尖部骨折在高齡女性患者中更容易發(fā)生，因為這類患者往往合并骨質(zhì)疏松，面對微小骨折時，手術(shù)中不需要任何額外的處理，并且術(shù)后可以完全負(fù)重?zé)o需限制。值得注意的是本次研究中，并沒有患者出現(xiàn)股骨近端骨折。股骨近端骨折是DAA術(shù)中非常棘手的并發(fā)癥，大部分文獻報道DAA股骨近端骨折的發(fā)生率在3%左右，如何向股骨遠(yuǎn)端延伸暴露股骨進行術(shù)中補救一直是外科醫(yī)生關(guān)注的問題。Stijn等[23]通過20例尸體解剖研究了股骨前方和轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)端的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，并在17例尸體標(biāo)本中共同發(fā)現(xiàn)了2個清晰可見的神經(jīng)血管束。了解這些神經(jīng)血管束的位置與解剖標(biāo)志的關(guān)系，使得DAA股骨暴露向遠(yuǎn)端延伸變得可行，現(xiàn)有文獻也通過大量臨床病例報道了經(jīng)前路行翻修術(shù)的安全性[24-26]。

切口并發(fā)癥的問題經(jīng)常是微創(chuàng)入路的熱點話題，本次研究共有3例患者發(fā)生了切口愈合不良的問題，發(fā)生率2.1%，無深部感染發(fā)生。一些學(xué)者認(rèn)為DAA切口剪切力更大，切口更接近腹股溝皺襞，更容易誘發(fā)感染[27]。Watts等[28]研究中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)后路和DAA在THA中切口并發(fā)癥發(fā)生率相似，然而肥胖是誘發(fā)DAA患者切口并發(fā)癥更強的危險因素，尤其是BMI≥40 kg/m2的患者和女性患者是導(dǎo)致術(shù)后傷口并發(fā)癥的主要危險因素。國外很多作者也將病態(tài)肥胖BMI≥40 kg/m2作為是髖關(guān)節(jié)置換患者的嚴(yán)重風(fēng)險因素，病態(tài)肥胖患在行DAA手術(shù)時具有更高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，其淺表及深部的感染率要更高[8，29]。

3.3 本研究的不足 本次研究的樣本量不夠充足，肥胖組的病例數(shù)只有24例。基于人種和地域差異，不同于歐美等國家，隊列中只有9例患者BMI超過了30 kg/m2，最大值為33.51 kg/m2，且沒有病態(tài)肥胖的患者，說服性不足。其次，我們的影像學(xué)測量是基于X線片而非CT成像，這可能會降低了數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。最后，本次研究所有的手術(shù)都是由1名DAA手術(shù)量超過500臺次，手術(shù)經(jīng)驗非常豐富的主任醫(yī)師完成，因此本次研究的發(fā)現(xiàn)可能不適用于所有未突破學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生。

綜上所述，在DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，肥胖患者會給手術(shù)帶來更多的難度，如手術(shù)時間的增加及切口長度的延長。前傾角會隨著BMI的升高有增大的趨勢，但是不會增加假體植入在安全區(qū)范圍外的風(fēng)險。對于非病態(tài)肥胖的患者，BMI不會影響DAA并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，面對非病態(tài)肥胖的患者時，直接前路對于突破學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生是一種安全可靠的手術(shù)方式。