經皮與Wiltse入路椎弓根釘治療TLICS 4分胸腰段骨折的療效對比

翁友林，李祖濤，蔡昱，孫俊剛，徐江波

(新疆維吾爾自治區人民醫院骨科創傷病區，新疆 烏魯木齊 830000)

胸腰段骨折是指T10～L2的脊柱骨折，胸椎由肋骨支撐，活動度較小，而腰椎靠韌帶、肌肉維持，活動度較大；其次胸腰段是后凸的胸椎與前凸的腰椎移型處，應力集中，這些特點是導致胸腰段骨折發生率高的主要因素。目前應用較廣的胸腰段骨折評分是由2005年Vaccaro等[1]提出的胸腰椎損傷分類及損傷程度(thoracolumbar injury lassification and severity，TLICS)評分，其建議：總分≤3分，保守治療；總分=4分，保守/手術治療；總分≥5分，手術治療，這一分類在臨床中被廣泛應用。脊柱損傷研究小組(spine trauma study group，STSG)做了相關研究，結果證明TLICS評分非常有效。隨后的各種研究報告也證明了該評分的可靠性和有效性，其建議可能比AO胸腰椎損傷分類系統具有更高的可靠性[2]。隨著脊柱微創技術的臨床應用，對于TLICS 4分的胸腰段骨折患者，可考慮選擇微創內固定方式來治療，減小手術創傷，盡快恢復患者的日常生活。Alkosha等[3]研究認為經皮椎弓根螺釘內固定是治療脊柱骨折微創、安全、有效的手術方法。本文主要研究單節段、無神經損傷、TLICS 4分(即胸腰段爆裂性骨折+后方韌帶復合體損傷不確定+無神經損傷)的胸腰段骨折患者經皮與Wiltse入路傷椎置釘內固定的近期療效，以探尋單節段、無神經損傷、TLICS 4分胸腰段骨折患者的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：(1)MRI診斷為單節段胸腰段新鮮爆裂性骨折；(2)無其他合并傷；(3)TLICS評分4分；(4)無神經根損傷或脊髓圓錐損傷；(5)接受手術治療。排除標準：(1)胸腰段多節段骨折；(2)其他合并傷需醫療干預；(3)TLICS評分≤3分或≥5分；(4)合并神經根損傷或脊髓圓錐損傷；(5)骨質疏松性骨折；(6)未獲得完整隨訪病例。

1.2 一般資料 回顧性研究我院2016年1月至2019年1月收治胸腰段骨折患者，根據納入標準一共納入64例病例，采用成組匹配分組。經皮組32例采用經皮傷椎椎弓根螺釘置釘，其中男19例，女13例；年齡21～55歲，平均(36.42±6.31)歲；術前后凸Cobb角18°～35°，平均(24.72±4.64)°。骨折椎體：T103例，T115例，T1213例，L18例，L23例。Wiltse入路組32例采用Wiltse入路傷椎椎弓根螺釘置釘，其中男21例，女11例；年齡19～52歲，平均(38.52±6.62)歲；術前后凸Cobb角20°～36°，平均(25.72±5.14)°。骨折椎體：T104例，T116例，T1211例，L17例，L24例。

兩組患者在骨折部位、骨折節段、性別、年齡、術前后凸Cobb角方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組胸腰段骨折患者術前一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 經皮組 全身麻醉生效后，患者俯臥位，胸部“回”型墊懸空，常規術區皮膚消毒，鋪無菌單；C型臂透視定位傷椎，置入穿刺針，透視正位位于椎弓根外上象限，側位位于椎弓根內，平行于穿刺椎體終板，胸椎內傾15°～20°，腰椎內傾10°～15°，憑手感確定穿刺針在骨質內，邊穿刺邊透視，正位見穿刺針快到達椎弓根投影內側緣時透視側位，若穿刺針到達椎管前壁，則繼續進針達椎體前2/3，否則調整穿刺針方向及內傾角，確保穿刺針始終位于骨質內。沿穿刺針切開皮膚約1.5 cm，切開腰背筋膜，依次拔出內芯，置入導絲，取出穿刺針，空心攻絲擴大釘道，沿導絲置入長尾空心萬向椎弓根螺釘，取出導絲，透視正側位，判斷螺釘位置；同樣方法傷椎及上下椎體共置入6枚長尾空心萬向椎弓根螺釘；根據術前X線片預彎釘棒，安裝置棒器并置棒，依次置入螺母，擰緊一端螺母，撐開器撐開復位，復位滿意后擰緊螺帽。生理鹽水沖洗切口，依次縫合腰背筋膜、皮膚，關閉切口。

1.3.2 Wiltse入路組 全身麻醉生效后，患者俯臥位，胸部“回”型墊懸空，C型臂透視定位傷椎并做體表標記。常規術區皮膚消毒，鋪無菌單；以傷椎為中心做一10～14 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下組織，顯露腰背筋膜，適當向兩側游離皮瓣，距棘突1.0～1.5 cm縱行切開腰背筋膜，辨別最長肌、多裂肌間隙，鈍性分離，直達關節突關節。小“S”拉鉤顯露橫突及上關節突外側緣，置入定位針透視定位傷椎，確認無誤后充分暴露傷椎及上下2個椎體關節突關節，T9、T10、T11以橫突上緣與上關節突交點擬做進針點，T12取乳突與副突之間為進針點，內傾15°～20°，垂直于椎板置入定位針，憑手感確定定位針在骨質內；腰椎取“人字嵴”頂點或橫突中線與上關節突外緣交點為進釘點，內傾10°～15°，垂直于椎板置入定位針，憑手感確定定位針在骨質內；C型臂透視確認傷椎及螺釘位置良好后，根據術前測量椎弓根寬度及釘道長度置入合適的短尾萬向椎弓根螺釘，根據術前X線片及直視下模擬預彎釘棒，放入釘棒，依次置入螺母，擰緊一端螺母，撐開器撐開復位，復位滿意后固定螺帽。生理鹽水沖洗切口，仔細止血，依次縫合腰背筋膜、皮下組織、皮膚關閉切口。

1.3.3 術后處理 術后24 h內靜脈滴注1次頭孢呋辛鈉預防感染，口服塞來昔布鎮痛，必要時給予曲馬多肌注鎮痛；術后常規復查X線片，術后2～3 d佩戴胸腰椎支具負重行走。

1.4 觀測指標 記錄并比較兩組手術時間、術中失血量、術中透視次數、切口大小、住院天數，術后1 d、3 d、7 d、14 d進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術后及術后1年隨訪測量后凸Cobb角，術后1年隨訪進行Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分。

2 結 果

兩組病例均隨訪12～18個月，平均隨訪(15.62±3.76)個月。兩組手術均順利完成，術中未發生血管神經損傷、麻醉意外、傷椎定位錯誤、螺釘進入椎管或穿出椎體等情況。

2.1 一般情況比較 兩組在手術時間、術中失血量、切口大小、住院天數，術后1 d、3 d、7 d、14 d VAS評分，術后1年隨訪ODI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術中透視次數存在明顯差異，具有統計學意義(P<0.05，見表2～3)。

2.2 術后X線片評估 兩組術后2 d復查后凸Cobb角均較術前顯著減小，組間比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。所有患者術后隨訪均未發生復位丟失、釘棒斷裂、內固定失效等并發癥，術后1年隨訪后凸Cobb角較術后復查無變化。

表2 兩組胸腰段骨折患者術后觀察結果

表3 兩組患者術前、術后VAS評分比較分)

2.3 典型病例 (1)51歲男性患者，因摔傷致胸背部疼痛伴活動受限5h為主訴入院。入院診斷：L1爆裂性骨折(TLICS評分4分)，入院后完善術前常規檢查，排除手術禁忌證，全麻下采用經皮入路切開復位椎弓根螺釘內固定，術中未繼發血管神經損傷，術后切口一期愈合。隨訪15個月，患者恢復情況良好，胸背部無疼痛不適。手術前后影像學資料見圖1～6。(2)54歲女性患者，因摔傷致胸背部疼痛伴活動受限2 h為主訴入院。入院診斷：T12爆裂性骨折(TLICS評分4分)，入院后完善術前常規檢查，排除手術禁忌證，全麻下采用Wiltse入路切開復位椎弓根螺釘內固定，術中未繼發血管神經損傷，術后切口一期愈合。隨訪1年，患者恢復情況良好，胸背部無疼痛不適。手術前后影像學資料見圖7～11。

圖1 術前X線片示L1壓縮性骨折 圖2 術前CT示椎管輕度骨性占位，硬膜囊受壓 圖3 術前MRI示后縱韌帶復合體損傷

圖4 術中切口大體照 圖5 術后2 d X線片示骨折復位良好，后凸畸形矯正 圖6 術后1年X線片示骨折愈合良好，后凸Cobb角較術后無明顯改變

圖7 術前X線片示T12壓縮性骨折 圖8 術前CT示椎管輕度骨性占位，硬膜囊受壓 圖9 術前MRI示后縱韌帶復合體損傷

圖10 術后2 d X線片示骨折復位良好，后凸畸形矯正 圖11 術后1年X線片示骨折愈合良好，后凸Cobb角較術后無明顯改變

3 討 論

3.1 TLICS 4分胸腰段骨折類型 TLICS 4分胸腰段骨折常見以下幾種類型：(1)單純的分離性骨折(4分+后方韌帶復合體0分+無神經損傷0分)；(2)爆裂骨折，后方韌帶復合體損傷不確定(爆裂2分+后方韌帶復合體不確定2分+神經無損傷0分)；(3)爆裂骨折，神經根損傷(爆裂2分+后方韌帶復合體無損傷0分+神經根損傷2分)；(4)爆裂骨折，脊髓或圓錐的完全損傷(爆裂2分+后方韌帶復合體無損傷0分+脊髓或圓錐完全損傷2分)；(5)單純壓縮性骨折，后方韌帶復合體斷裂(壓縮1分+后方韌帶復合體斷裂3分+無神經損傷0分)。本文主要探討第二種類型的治療方式，對于TLICS 4分的其他類型不在本研究范圍內，尚不能以偏概全。但Zhang等[4]報道與傳統的后路手術相比，采用Wiltse入路通過Kambin三角減壓治療伴有神經功能損傷的胸腰椎骨折，可以減少醫源性損傷并獲得相似或更好的臨床結果。

3.2 TLICS 4分胸腰段骨折治療方案選擇 對于TLICS 4分患者的治療方式，目前仍缺乏統一的認識，大多數臨床醫生可能會根據患者的實際情況、自身的臨床經驗選擇治療方案。Choi等[5]認為TLICS系統對急性創傷性胸腰段損傷的手術指征判斷有重要價值，然而，它最大的缺點是對TLICS 4分的患者治療方式難以做出準確性決定。Smith等[6]也認為TLICS 4分胸腰椎骨折的治療方案仍然是一個邊緣領域，由于治療醫生缺乏手術或非手術治療的參考標準，允許外科醫生根據個人臨床經驗判斷來確定治療方案，這導致外科醫生之間治療方法并不一致。Alan等[7]研究發現TLICS 4分單節段、無神經損傷胸腰段骨折的患者Load-Sharing評分與手術干預獨立相關，與Load-Sharing評分結合的應用可以進一步指導臨床治療決策。對于TLICS 4分的胸腰段骨折患者的治療仍然是目前的焦點問題[8]。在一項系統的文獻回顧中，Yi等[9]發現在神經功能完整的患者中，保守治療和手術治療爆裂性骨折的結果在統計學上差異無統計學意義，同時避免了手術并發癥。Sun等[10]報道TLICS 4分的胸腰椎骨折患者保守治療與手術治療遠期結果差異無統計學意義，但非手術治療需要長時間制動，這可能導致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮等并發癥，遠期甚至繼發脊神經損傷；此外，非手術治療的患者自理能力差，需要長時間全天候陪護，增加了護理難度。Bellabarba等[11]建議對不穩定胸腰椎骨折的患者應早期固定(<72 h)，因為這樣可以降低并發癥和死亡率。基于這些因素且隨著脊柱后路內固定器械的改進、脊柱微創技術的提升以及加速康復外科理念的興起，越來越多的醫生對TLICS 4分的胸腰段骨折患者采取手術治療。脊柱微創內固定手術可以使患者更快地恢復正常的日常生活，取得比保守治療更好的治療效果[12]。本研究病例正是基于脊柱微創的理念下為患者提供的治療方案，1年后隨訪兩組病例ODI評分均取得良好的治療效果。但目前新技術的優越性尚未完全確定，經皮與Wiltse入路手術需在隨機對照試驗中進行評估比較，得出更可靠的結論，從而更好地指導臨床治療方案的選擇。

3.3 短節段固定與長節段固定 對于TLICS 4分的胸腰段骨折患者，采取短節段固定或是長節段固定，目前尚無統一的標準，Sun等[13]研究認為TLICS 4分的單節段、無神經損傷胸腰段骨折患者，單純短節段椎弓根螺釘內固定是一種安全有效的手術方法，但此研究是基于后路切開實心椎弓根內固定得出的結論，并沒有納入空心椎弓根螺釘作為對照組。Tomoaki等[14]報道經皮椎弓根釘治療胸腰段骨折失敗的病例均發生在短節段組。Pellisé等[15]報道后路經傷椎置釘治療胸腰段骨折被證明是更安全和更可行的。盡管長節段后路固定術包括骨折椎體上下兩個節段的固定，限制了骨折節段的靈活性，成本更高，可能增加術中失血量、透視次數和手術時間，但生物力學研究表明，在傷椎增加螺釘增加了結構的剛度，降低了短節段椎弓根內固定的失敗率，且可允許患者早期負重，加快患者康復，益大于弊[16]。本研究病例中的經皮組置入空心椎弓根螺釘，對比實心椎弓根螺釘存在強度降低的風險，由于胸腰段骨折存在應力集中，容易導致內固定失效，故本組病例均采用經傷椎置釘長節段固定。

3.4 經皮內固定的優勢及缺陷 1968年，Wiltse等首次報道肌間隙入路是治療脊柱骨折的一種微創方法，1984年Magerl首次報道經皮椎弓根螺釘固定以來，其作為一種微創技術在脊柱外科得到了廣泛的應用[17]。Liu等[18]研究認為在嚴格掌握手術適應證的前提下，Wiltse入路治療單節段胸腰段骨折具有操作簡單、創傷小、無神經損傷等優點。許多臨床研究已經將經皮與傳統的開放入路椎弓根螺釘固定進行了比較，結果證實經皮椎弓根螺釘固定是一種安全、有效、微創的脊柱內固定方式[19-20]。一些臨床研究也比較了Wiltse入路椎弓根螺釘內固定和后路開放入路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段骨折，Chen等[21]研究認為Wiltse入路是一種安全、有效、微創的脊柱內固定方式。然而，很少有研究分析經皮與Wiltse入路治療胸腰段骨折的療效對比。本研究病例均采用相對微創的脊柱內固定方式，均不破壞椎旁肌起止點及關節突關節，更好的保護了脊柱后柱的穩定性，大大減小了手術創傷，患者可更快恢復，縮短了住院周期。兩組病例隨訪12～18個月，均取得良好的治療效果，經統計學分析差異無統計學意義。但考慮到經皮椎弓根螺釘內固定所需透視次數較多，外科醫生為了減少輻射暴露，需要穿戴全面防護，減少輻射照射。然而，鉛圍裙、甲狀腺罩和含鉛眼鏡的使用往往被忽視，同時由于脊柱外科醫生在透視成像過程中經常不得不手持儀器，從而將手置于暴露的風險中。大量的X射線照射可能會對人體產生損害，手術期間的輻射暴露會增加皮炎、白內障和癌癥的風險[22]。Zhu等[23]研究認為經皮和Wiltse入路均取得了與常規開放椎弓根螺釘內固定相似的效果，但創傷較小；與常規開放椎弓根螺釘內固定相比，經皮脊柱內固定在早期康復時間上更有優勢，但考慮到遠期療效、治療費用和術中透視次數，Wiltse入路是更好的選擇。綜合上述因素，以及取釘時的完全暴露，增加整個治療過程中的創傷，作者認為Wiltse入路傷椎椎弓根螺釘內固定是治療單節段、無神經損傷、TLICS 4分胸腰段骨折更好的臨床選擇，值得推廣。

3.5 Cobb角存在差異的原因分析 本研究術后組間Cobb角差異有統計意義，雖然這種差異在術后1年隨訪ODI評分中沒有顯示，但隨著內固定的取出，以及更長時間隨訪，理論上因Wiltse入路更好的恢復了脊柱的正常序列，可能會降低遠期并發癥的發生。與開放手術相比，脊柱微創避免了軟組織和肌肉剝離，減少了術后并發癥，促進了疼痛的緩解和功能的改善。然而，與開放手術相比，脊柱更難達到滿意的復位效果[24]。組間Cobb角差異原因分析：(1)Wiltse入路撐開器復位時可以在螺釘根部受力，增大撐開時的力度，而經皮椎弓根螺釘撐開時借助套筒、連接桿等工具，撐開復位骨折時，萬向釘容易搖擺，不能在螺釘根部形成固定支點，降低了撐開時的力度。(2)Wiltse入路可以直視下模擬預彎角度，而經皮組只能依靠術前X線片作為參考，由于不能在直視下參照，預彎的角度不能很好的匹配，從而導致撐開復位時存在偏差。

3.6 本研究的不足 (1)本研究為臨床早中期研究，平均隨訪時間(15.62±3.76)個月，雖能很好觀察到患者術后早期并發癥，但遠期療效以及內固定取出術后情況未做研究；(2)本研究術后1年隨訪ODI評分評價指標具有主觀性，缺乏客觀性評價指標。(3)該研究為單中心回顧性病例對照研究，容易發生偏倚，影響結果的真實性。(4)本研究只納入了TLICS 4分其中一種情況，得出的結論不能以偏概全。

綜上所述，在治療單節段、無神經損傷、TLICS 4分胸腰段骨折時，經皮與Wiltse入路椎弓根螺釘均是安全、微創、有效的手術方法，但Wiltse入路組醫療費用更低、透視更少，術后Cobb角恢復的更好，更值得在單節段、無神經損傷、TLICS 4分的胸腰段骨折患者治療中推廣應用。