關節鏡下“隧道式”減壓結合Inside-out縫合術治療外側半月板囊腫的療效分析

王志學，姬振偉，吳鵬，張智翔，馮重陽，丁勇

(空軍軍醫大學唐都醫院骨科，陜西 西安 710038)

半月板囊腫發病率相對較低，有文獻報道其發病率約4%～8%[1-2]。在臨床上，外側半月板囊腫因易于捫及，引起癥狀相對明顯等原因，比內側半月板囊腫更為多見[3-5]。外側半月板囊腫通常表現為局部腫塊，可導致關節間隙壓痛，甚至引起關節交鎖，影響日常活動。半月板囊腫的發生通常伴有半月板局部撕裂，關節鏡下囊腫減壓和半月板修復是被廣泛認可的治療方式[6-8]。但是，半月板囊腫的減壓切除通常會造成半月板附著緣和關節囊的分離，導致半月板缺損和不穩定。自2014年12月至2019年12月我科收治外側半月板前角和體部囊腫患者28例，采用“隧道式”囊腫減壓技術，可最大限度地保留半月板組織，并結合Inside-out(由內向外)縫合技術閉合囊腔，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者28例，其中男11例，女17例；年齡16～63歲，平均(33.1±13.0)歲。手術前癥狀持續時間1～26個月，平均(11.0±7.0)個月。

1.2 手術方法 手術由同一位醫師完成。硬腰聯合麻醉，患者仰臥位，患側大腿根部綁氣囊止血帶。常規建立膝關節前內和前外關節鏡入路，進行關節腔內結構探查。如發現有外側半月板撕裂，則部分切除修整游離緣。探鉤沿外側半月板附著緣與關節囊交界處明確囊腫位置。使用刨削器在半月板附著緣和關節囊交界處刨開1個直徑約7 mm的破口，在破口內部向后方繼續探查至囊腫，像“挖隧道”一樣進入囊腔，可最大限度減少囊腔周圍軟組織的破壞。之后引流囊液，充分切除囊壁，在手術過程中始終保留囊腔上壁半月板與關節囊交界處的完整性。然后取膝關節后內側入路，使用相應弧度的Inside-out雙腔縫合套管，穿過后正中隔并轉向前外側抵近外側半月板前角和體部囊腫位置。2枚針芯帶1根1-0不可吸收縫線穿刺半月板，鏡頭置入囊腔內觀察確定2枚針芯穿過囊腔。針芯于膝關節前外側刺出皮膚，作1個小切口連通2枚針芯，并分離皮下軟組織深至關節囊。縫線引出后打結固定，鏡下探查確定囊腔閉合嚴密，半月板穩定性恢復良好(見圖1)。根據囊腫大小不同，必要時可重復上述步驟進行再次縫合。縫合結束后屈、伸膝關節檢查有無關節彈響，縫線有無松脫。沖洗關節腔，縫合各處切口。

a 在半月板附著緣和關節囊交界處刨開直徑約7 mm的破口 b Inside-out縫合，第1枚針芯帶線穿過囊腔 c 第2枚針芯帶線穿過囊腔 d 縫線打結，確定囊腔閉合嚴密

1.3 術后處理 術后用可調節支具固定患肢，鼓勵踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉。在支具保護下逐漸加大膝關節屈曲角度，術后第2周最大屈曲角度達到90°。術后第3周開始繼續加大屈曲角度并開始部分負重行走，術后第5周開始完全負重行走。術后2個月可進行體育運動。

1.4 評價指標 記錄術后并發癥，通過核磁共振檢查明確囊腫是否復發。術前及末次隨訪時均采用Lysholm評分，分別從跛行、負重、交鎖、關節不穩、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲共8個方面對膝關節功能進行評估。術前及末次隨訪時行國際膝關節文獻委員會(international knee documen-tation committee，IKDC)評分，通過調查問卷的形式評價患者主觀癥狀變化[9]。根據Reagan等[10]報道的評定法評估術后效果，分為優、良、一般、差四個等級。

2 結 果

28例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～40個月，平均(19.4±6.7)個月。關節鏡下探查發現14例患者伴有外側半月板水平撕裂，3例為放射狀撕裂，8例為復合型撕裂，3例未發現撕裂。所有合并半月板撕裂的患者均在鏡下進行半月板游離緣的部分切除。無一例患者出現手術相關并發癥。患者隨訪期間均未發現術后囊腫復發。Lysholm評分術前(71.0±7.9)分，末次隨訪時(94.7±4.3)分；IKDC評分術前(71.6±5.6)分，末次隨訪時(91.8±3.1)分；手術前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時效果評定優10例，良12例，一般5例，差1例。

典型病例為一27歲女性患者，左膝關節疼痛1年，膝關節外側間隙壓痛明顯，核磁共振檢查顯示外側半月板囊腫。進行關節鏡下“隧道式”減壓結合Inside-out技術縫合半月板。術后2個月復查核磁共振顯示外側半月板囊腫消失，愈合良好。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術前核磁示外側半月板囊腫 圖3 術后2個月核磁示囊腫消失，外側半月板愈合良好

3 討 論

有研究認為，通過核磁共振檢查發現半月板囊腫多出現在內側半月板，但是癥狀性半月板囊腫多見于外側半月板，而且囊腫多位于外側半月板前1/3和中1/3處[11-15]。半月板囊腫的發生多數情況下合并有半月板局部撕裂[1，8，13，16]，撕裂類型以水平撕裂最為多見。Tyson等[16]對62例半月板囊腫患者進行核磁共振檢查研究發現，98%患者半月板囊腫合并有半月板水平撕裂。Christophe等[17]納入研究105例外側半月板囊腫患者，發現63%患者合并外側半月板水平撕裂。本研究納入的28例患者中有22例存在水平撕裂(其中8例為伴有水平撕裂的復合型撕裂)，占78.5%，與上述研究報道的比例基本一致。

Sarimo等[18]研究證實，開放進行半月板囊腫切除與關節鏡下囊腫減壓切除兩種手術方式的治療效果沒有顯著差異，86%患者術后效果良好。然而，隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下半月板切除和囊腫減壓已經取代開放手術成為主流的手術方式[5-8，19]。但是，半月板切除后導致后期骨關節炎概率顯著增加，因此應該在盡可能多的保留半月板組織的前提下進行囊腫減壓。本研究為了減少對半月板組織的破壞，在對半月板局部撕裂進行有限切除清創后，創新性的采用“隧道式”減壓方法，在半月板附著緣與關節囊的交界處刨開一個約7 mm的破口，將關節鏡和刨削器刀頭從破口探入囊腔，進行囊壁的充分切除減壓。而半月板附著緣與關節囊交界處的上表面則保留完整，這樣既可以最大限度地避免在減壓過程中對半月板組織的損傷，又可以降低減壓后半月板不穩定的發生概率。據了解，這種“隧道式”減壓治療半月板囊腫本研究為首次報道。

Chang等[20]研究發現，單純進行半月板囊腫減壓，術后囊腫復發率是囊腫切除的6倍。因此，囊壁切除及腔隙閉合對于防止囊腫的術后復發非常必要。近年來，全內縫合技術廣泛應用于半月板撕裂的修復，但是該技術僅適用于半月板后角的撕裂，且花費較高。而Inside-out技術是半月板縫合修復的金標準，尤其適用于半月板體部撕裂的縫合[21-22]。本研究將Inside-out技術應用于半月板囊腫治療。在半月板囊腫進行充分減壓后，建立膝關節后內側入路，穿透后正中隔，使用相應弧度的雙腔套管縫合半月板，鏡下觀察確保2枚針芯穿過囊腔，將不可吸收縫線從膝關節前外側引出關節外。牢固打結固定后可緊密閉合囊腔，促進半月板附著緣和關節囊的黏連愈合，降低術后囊腫復發概率。本研究納入患者無一例出現半月板囊腫復發，末次隨訪無關節線壓痛及局部腫塊，關節功能評分顯著提升，證實關節鏡下“隧道式”減壓結合Inside-out技術縫合修復效果良好。

綜上所述，關節鏡下“隧道式”減壓結合Inside-out技術治療半月板囊腫效果良好，其中“隧道式”減壓可最大限度減少對半月板組織的損傷，Inside-out技術可有效封閉囊腔促進黏連愈合，術后關節功能評分顯著提升，未發現囊腫復發。該技術值得進行臨床推廣。