雙平面穿刺與單平面穿刺對骨水泥分布的影響

吳樹華，王遙偉，束暉，張華俊，賀雙軍

(丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽 212300)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)已被廣泛接受[1]。目前椎體成形術(shù)常用的是兩側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺，一側(cè)穿刺較少，經(jīng)椎弓根外側(cè)穿刺更少。兩側(cè)穿刺多為兩側(cè)同水平方向穿刺，穿刺針尖側(cè)位影像重疊，骨水泥注入后，可能出現(xiàn)骨水泥分布在椎體側(cè)位影像分布不均，上終板或下終板附近無骨水泥彌散。2019年1月至2020年6月在丹陽市人民醫(yī)院因OVCF接受PVP手術(shù)患者共60例，30例采用雙平面穿刺方法，30例采用傳統(tǒng)單平面穿刺方法，比較不同方法下骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組采用雙平面穿刺行PVP治療：共30例，男10例，女20例，年齡60～90歲，平均(74.2±12.5)歲。對照組采用常規(guī)單平面穿刺行PVP治療，共30例，男8例，女22例，年齡63～88歲，平均(75.2±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)核磁共振檢查明確椎體骨折；(2)年齡>60歲；(3)骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體轉(zhuǎn)移瘤；(2)骨折合并有神經(jīng)損傷；(3)凝血異常，心肺功能差，不能耐受手術(shù)者；(4)椎體高度丟失大于2/3，因?yàn)殡p平面穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)很大。

1.2 治療方法 在局麻和監(jiān)護(hù)下手術(shù)，患者取俯臥位，C型臂機(jī)定位骨折椎，取兩側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入，對照組采用常規(guī)穿刺，椎體側(cè)位像穿刺點(diǎn)在同一平面(見圖1)，實(shí)驗(yàn)組采用椎體側(cè)位像平行穿刺(見圖2)或交叉穿刺(見圖3)，穿刺點(diǎn)在側(cè)位像位于兩個平面。沿工作通道在骨水泥拉絲后期注入骨水泥，推桿的工作深度由1.5～2.0 cm逐漸退至0～0.5 cm，每退0.5 cm，注入部分骨水泥，C型臂機(jī)透視監(jiān)控骨水泥分布情況，出現(xiàn)滲漏及時(shí)停止注入。兩組患者術(shù)后均臥床休息3 h，戴腰圍下地適當(dāng)活動，擇日攝片檢查。

圖1 矢狀位常規(guī)穿刺，骨水泥“H”型分布，骨水泥上下終板分布不佳，骨水泥分布指數(shù)Ⅴ級

圖2 矢狀位平行穿刺，骨水泥“H”型分布，骨水泥上下終板分布佳，骨水泥分布指數(shù)Ⅴ級

圖3 矢狀位交叉穿刺，骨水泥“H”型分布，骨水泥上下終板分布佳，骨水泥分布指數(shù)Ⅴ級

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)變化、手術(shù)時(shí)間、骨水泥使用量、骨水泥分布指數(shù)[2]、骨水泥“O”型和“H”型分布[3]、骨水泥上下終板分布情況(上下終板均有分布為佳，一側(cè)或兩側(cè)終板未分布為不佳)[4]。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、骨折節(jié)段、骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分、手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、骨水泥“O”型和“H”型分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者骨水泥上下終板分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。兩組患者骨水泥分布指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者VAS、手術(shù)時(shí)間、骨水泥量及骨水泥分布比較

表3 兩組患者骨水泥分布指數(shù)(例)

3 討 論

PVP是目前治療OVCF的有效手術(shù)方法。但PVP術(shù)后有一定比例手術(shù)椎體與鄰椎再骨折發(fā)生[5]。盧昌懷等[6]認(rèn)為，骨水泥用量及分布與椎體所受力學(xué)傳導(dǎo)有關(guān)，是鄰椎骨折的原因。付兆宗等[2]認(rèn)為量-體指數(shù)(骨水泥的量/椎體體積)對鄰椎骨折無明顯影響，但骨水泥分布指數(shù)每升高一級，鄰近椎體發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)下降80%。顧勇杰等[7]認(rèn)為交叉穿刺法使骨水泥均勻分布在椎體內(nèi)，骨水泥接觸上終板與下終板，可預(yù)防手術(shù)椎體再骨折。賀雙軍等[3]認(rèn)為“O”型骨水泥分布為點(diǎn)狀支撐，“H”型分布骨水泥為平臺支撐，“H”型分布術(shù)后效果優(yōu)于“O”型分布。Liu等[8]將腰椎術(shù)后X線片分成四部分，骨水泥彌散超過1/3有效部分為有效，有效部分越多，患者術(shù)后疼痛緩解及生活質(zhì)量改善效果越好。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為手術(shù)椎體再骨折易發(fā)生在椎體無骨水泥分布的區(qū)域，未被骨水泥強(qiáng)化的椎體由于骨質(zhì)疏松存在，在外力作用下易發(fā)生骨折。因此骨水泥分布與PVP術(shù)后效果密切相關(guān)。如何提高骨水泥分布情況是我們要解決的問題。

既往我們一般手術(shù)時(shí)，都采用兩側(cè)椎弓根對稱穿刺，左側(cè)為椎弓根影十點(diǎn)進(jìn)針，右側(cè)為椎弓根影二點(diǎn)進(jìn)針，椎體側(cè)位片兩個工作套管都位于椎體中部，處于椎體橫斷面的同一平面，但骨水泥的分布無法預(yù)估。為了提高骨水泥彌散范圍，有學(xué)者提出了交叉穿刺技術(shù)法[4]。交叉穿刺為工作套管交叉放置在椎體橫斷面上下平面，平行穿刺也可使工作套管位于椎體橫斷面上下平面，達(dá)到雙平面注入骨水泥，盡可能提高骨水泥分布。

本研究兩組患者均采用兩側(cè)椎弓根穿刺注射，降低影響骨水泥的分布因素。兩組患者的骨水泥“O”型與“H”型分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮一側(cè)入路PVP骨水泥分布“O”型較多見，兩側(cè)穿刺骨水泥分布優(yōu)于單側(cè)穿刺。在骨水泥上下終板分布情況及骨水泥分布指數(shù)上，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為雙平面穿刺骨水泥分布優(yōu)于單平面穿刺。

本研究不足之處：(1)樣本量較少，結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚。(2)骨水泥為人工注入，雖然采用同一組醫(yī)生手術(shù)，但對注射壓力控制可能存在差別，可能會影響骨水泥分布。(3)交叉穿刺的角度和平行穿刺的間距受椎弓根高度及椎體高度的影響，對于中上胸椎與椎體壓縮大于2/3的患者，操作困難。

綜上所述，與傳統(tǒng)的單平面穿刺PVP治療OVCF相比，雙平面穿刺能獲得骨水泥在骨折椎體內(nèi)更好的分布，對于OVCF行PVP的患者能取得更好的療效。