關節鏡治療合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷患者臨床療效評價

楊偉銘，曹學偉，趙彩瓊

(廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東省中醫院骨關節科，廣東 廣州 510120)

股骨髖臼撞擊癥是造成髖臼盂唇損傷的常見原因[1]。隨著該病的進一步研究，學者認識到產生股骨髖臼撞擊癥的原因不僅包括了關節內撞擊，還包括了關節外撞擊。髂前下棘撞擊就是關節外股骨髖臼撞擊癥的常見類型之一[2]。髂前下棘結構發生變異，可導致棘下間隙變小或消失；當人體在屈髖時可出現髂前下棘擠壓盂唇，從而導致盂唇撕裂及軟骨損傷，并產生相應的臨床癥狀，這就是棘下撞擊。

目前涉及髂前下棘撞擊病理特征及臨床治療的報道較少，這種關節外的撞擊也往往被忽視。回顧性研究2019年9月至2020年6月我院診斷為合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷患者共30例，探討合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷患者的臨床特征，并對髖關節鏡術后療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者30例，其中男12例，女18例；年齡18～56歲，平均(32.8±10.8)歲。患者術前癥狀：腹股溝疼痛21例，大粗隆周圍疼痛16例，臀部后方疼痛13例，腰骶部疼痛10例，膝關節內側痛6例。體查：屈髖內收、內旋陽性26例，屈髖外展、外旋18例；活動時伴髖關節彈響10例。所有患者根據三維CT重建所示均為髂前下棘Ⅱ型增生。圍手術期內無血管神經損傷、無感染、無深靜脈血栓等并發癥發生。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合髖臼盂唇損傷的診斷，臨床表現為腹股溝區、大粗隆周圍疼痛伴或不伴髖關節局部彈響、交鎖等癥狀；(2)單髖磁共振掃描提示髖臼盂唇損傷；(3)三維CT提示存在髂前下棘增生撞擊；(4)18歲<年齡<60歲；(5)非手術治療≥3個月無效(包括使用非甾體類消炎止痛藥、理療、調整運動方式等)[1]。排除標準：(1)CT三維重建的髂前下棘形態為Ⅰ型者；(2)中心邊緣角≤20°，考慮合并髖臼發育不良的患者；(3)合并T?nnis 3級及以上的髖關節骨關節炎；(4)盂唇損傷嚴重行髖臼盂唇重建或盂唇清理患者。

1.3 髂前下棘解剖分型 根據CT三維重建的髂前下棘形態，利用Hetsroni分型分為三個亞型：Ⅰ型表現為髂前下棘下極與髖臼邊緣之間向內凹陷形成正常的棘下間隙，為正常型；Ⅱ型表現髂前下棘下極向前突出并延伸不超過髖臼邊緣的水平，棘下間隙消失；Ⅲ型為髂前下棘下極突出并超過髖臼邊緣[3]。

1.4 手術方法 采用髖關節鏡下髖臼盂唇修復、髂前下棘成形及股骨成形術。患者全麻，取仰臥位，采用牽引床牽引患者雙下肢，C型臂X線機輔助下確定關節牽引程度。采用前外入路、中前入路和反中前入路(見圖1)。鏡下評估盂唇損傷情況，確定盂唇損傷范圍、程度。用離子刀暴露髂前下棘，確定髂前下棘增生情況，用磨頭行髂前下棘成形術，磨出距髖臼緣約1 cm的間隙。根據盂唇損傷范圍，使用2～4枚縫合錨釘修補盂唇。盂唇修補后放松牽引，評估周邊間室。若股骨頭頸交界處存在凸輪型畸形，使用磨鉆對增生骨贅進行減壓成形。

a 前外側入路、中前入路和反中前入路示意圖 b 術中入路大體照

1.5 術后處理 術后可開始髖關節屈伸活動，促進早期功能康復，防止關節黏連。術后6周內扶雙拐，患肢部分負重行走，3個月后開始慢跑訓練。

1.6 評價指標 術前、術后3個月、術后6個月進行隨訪。功能評估包括疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、改良Harris髖關節評分(modified Harris hip score，mHHS)、日常活動的髖關節功能評分(hip outcome score-activities of daily living，HOS-ADL)及體育運動專用髖關節評分(hip outcome score-sports specific subscale，HOS-SSS)[4]。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～15個月，平均隨訪時間(10.2±5.6)個月。30例患者術后3個月、術后6個月隨訪時，功能評分H0S-ADL、HOS-SSS、mHHs均較術前顯著提高(P<0.001)，VAS評分均顯著降低(P<0.001)，疼痛程度明顯減輕。患者術后癥狀明顯改善，屈髖內收內旋、屈髖外展外旋撞擊試驗陰性，髖關節活動度較前改善(見表1)。

表1 手術前后患者功能評估分)

典型病例為一22歲女性患者，因“左髖關節疼痛半年”入院，疼痛以腹股溝周圍明顯，患肢屈髖內旋時疼痛加重，結合影像學診斷為髖臼盂唇損傷，髂前下棘撞擊。患者術前CT三維重建提示Ⅱ型髂前下棘。入院后在全麻下行左側髖關節鏡檢查盂唇修復及髂前下棘、股骨成形術。術中鏡下探查見髂前下棘增生明顯，棘下間隙消失。用磨頭行髂前下棘減壓成形術，磨除大約1 cm左右，恢復棘下間隙。進一步探查盂唇損傷情況并植入錨釘，修復盂唇。放松牽引后見髖臼盂唇與股骨頭貼附良好，可探及棘下撞擊導致的軟骨損傷。用磨頭對股骨頭頸交界處進行充分減壓，活動髖關節動態檢查，撞擊已解除。患者術后當天扶雙拐下地行走，無會陰區麻木等并發癥，術后CT三維重建提示髂前下棘得到充分減壓。術后3個月、6個月隨訪時患者癥狀緩解明顯。手術前后影像資料見圖2～5。

a 術前CT示Ⅱ型髂前下棘 b 術后CT示髂前下棘減壓充分 a 髂前下棘增生明顯 b 髂前下棘減壓成形

a 探查見盂唇基底部撕裂 b 置入錨釘，修復盂唇 c 髖臼盂唇修復

a 放松牽引，髖關節0°位，盂唇與股骨頭貼附 b 屈髖60°，棘下撞擊導致的軟骨損傷 c 標記頭頸交界處增生范圍 d 股骨頭頸交界處減壓

3 討 論

3.1 髂前下棘的解剖要點 髂前下棘位于髂前上棘的下方，髖臼緣的前上部。以髖臼為鐘面，右側髂前下棘位于鐘面的2：30 位置。以髂前下棘嵴為分界，上端為股直肌直頭起點，下端為關節囊肌和髖關節囊的附著點[5]。髂前下棘下極向髖臼邊緣延伸，通常為一個光滑內凹空隙，稱為棘下間隙。屈髖活動時盂唇向近端移動，該間隙的存在對盂唇起到緩沖和保護作用，避免盂唇受到直接的撞擊。髂前下棘距離髖臼邊緣的距離，男性約13.5 mm，女性約11.4 mm[2]。

髂前下棘撞擊的發病機制與髂前下棘的解剖形態相關。髂前下棘的異常肥大使得屈髖活動時髂前下棘與股骨前方異常接觸，造成盂唇撕裂[6]。另外，骨盆結構的異常，包括髖臼后傾、髖外翻、股骨前傾的改變，也是造成髂前下棘撞擊的原因[7]。

本研究中從CT三維重建上可以清晰分辨出髂前下棘的形態，髂前下棘向下延伸至髖臼邊緣，屬于Ⅱ型髂前下棘。術中鏡下可以暴露出髂前下棘，在屈髖時可發現股骨頭頸交界處對應的區域有軟骨撞擊損傷的表現。這些解剖形態的變化，均提示棘下撞擊的存在。

3.2 髂前下棘撞擊的臨床特征 髂前下棘撞擊患者常出現髖關節周圍疼痛，屈髖活動受限。當髖關節屈曲內收、內旋時可誘發腹股溝周圍的疼痛[6]，該類患者疼痛部位可涉及腹股溝疼痛、大粗隆周圍疼痛、臀部后方疼痛、腰骶部疼痛、膝關節內側痛等。在本研究中，有70%(21例)患者可以明確的指出腹股溝周圍存在疼痛不適感；當屈髖內收、內旋時有86.7%(26例)患者可以誘發疼痛。

影像學方面，普通骨盆X線片對于棘下撞擊的診斷價值有限，僅有少數患者出現超出髖臼邊緣的髂前下棘影[8]。真正對于髂前下棘撞擊診斷有指導意義的是髖關節CT三維重建。臨床中以Ⅰ型、Ⅱ型髂前下棘形態常見，Ⅲ型髂前下棘較為少見。發生Ⅲ型髂前下棘形態變化多由于股直肌的異常牽拉活動、青年期髂前下棘的撕脫骨折等。

3.3 髂前下棘撞擊的治療方法 單純的髂前下棘增生不一定會產生癥狀和不適。由于髂前下棘的形態改變，并發棘下撞擊的患者，可導致髖臼盂唇損傷從而出現相應的癥狀。髂前下棘撞擊的治療方式包括了保守治療，如避免過度屈髖、調整運動方式等；或選擇理療和局部封閉治療。對于保守治療無效或癥狀嚴重的患者可以考慮手術治療，手術治療包括開放手術和關節鏡手術。

Pan等[9]通過Smith-Peterson入路暴露髖臼邊緣和髖關節囊，在游離股直肌直頭和折返頭后將過度增生的髂前下棘進行切除。而新華醫院骨科同樣利用Smith-Petersen入路在髖臼截骨時，對于異常的髂前下棘以及相應部位損傷的盂唇進行處理。通過分離出增大的髂前下棘并進行減壓，從而改善撞擊和關節活動度[2]。也有學者報道了利用關節鏡下治療髂前下棘撞擊的方法。Hetsroni等[10]較早報道了關節鏡下治療髂前下棘撞擊的手術方法和治療效果。隨后其他學者也報道了通過關節鏡下治療髂前下棘撞擊的病例，他們認為關節鏡具有創傷小、出血少和術后無屈髖肌力減弱、無股直肌撕脫等優勢，并且可以同時處理關節內病變[11]。

3.4 髂前下棘撞擊鏡下減壓的技術要點 利用髖關節鏡處理棘下撞擊并修復髖臼盂唇，學習曲線陡峭，需要主刀醫師具備良好的關節鏡基礎和技巧[12]。筆者認為，棘下撞擊鏡下減壓的技術要點包括：(1)利用鐘表定位法，精準暴露髂前下棘。由于髂前下棘被關節囊所包繞，行髖關節鏡手術時利用鐘表定位法可以幫助我們準確定位髂前下棘。右髖關節髂前下棘大概位于鐘面的2：30 位置，髖臼盂唇附著部的上方。利用離子刀向上分離，可清晰的暴露出髂前下棘的下極。(2)選擇合適入路，充分減壓髂前下棘。由于髂前下棘位于盂唇上方，如果選擇前外側入路作為觀察入路，而中前入路作為操作入路，常出現操作角度小、距離遠、無法充分暴露髂前下棘等問題。此時反中前入路是較為理想的操作入路，可有效解決以上問題。(3)動態觀察，判斷減壓程度。股骨頭頸交界處的凸輪畸形與髂前下棘的增生均是導致髖關節撞擊的因素。因此，除了對髂前下棘的充分減壓，對股骨頭頸交界處的凸輪畸形充分減壓也是同樣重要。減壓后屈伸活動髖關節，可動態檢查撞擊是否已經解除。

綜上所述，髂前下棘撞擊是關節外髖臼股骨撞擊征的一種類型，需要臨床醫師加深對該病種的認識。利用髖關節鏡治療合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷，能有效緩解癥狀，其近期臨床療效良好。