20世紀50年代四川農村的聯合診所

劉麗平

建國初期，四川農村地區的醫療衛生資源極為缺乏：基層醫療衛生機構沒有建立起來，基層醫療衛生人員較少，醫療衛生設備幾乎沒有。在如此醫療狀況條件下，預防治療疾病，保證農民的身體健康和生產的順利進行，成為農村醫療衛生工作的主要任務。聯合診所即是在當時特定的歷史條件下，發揮農村的社會醫療資源，在國家政策的統一指導下，為民眾服務的一種社會福利事業。目前關于聯合診所的研究較多[1]，但對20世紀50年代四川農村地區聯合診所的研究較少，本文在資料基礎上力圖呈現20世紀50年代四川農村地區聯合診所的發展情況和其主要參與的醫療實踐，并在此基礎上對聯合診所的作用進行評價。

一、聯合診所的組建

四川農村的聯合診所出現于20世紀50年代初，是在土改衛生工作隊、巡回醫療工作隊的協助下成立的基層醫療衛生組織。以開業的中西醫協會會員為主，采取自愿合作、民主管理、分工負責的組織形式，按照主管衛生機關統一計劃并指定的地點設立。以私人合營形式為原則，有中醫聯合、西醫聯合、中西醫聯合三種方式。3 人以下者謂之醫療站，診所一般是5—7 人[2]。工作任務有：診療工作，發藥配方，協助地方衛生工作（防疫工作：防疫注射、種痘、衛生宣傳、疫情報告、急性傳染病的預防和管理、環境衛生、疾病統計工作），加強政治業務學習。

聯合診所是衛生人員自愿結合的社會福利事業；它的任務是發揮集體力量，解決工農群眾醫療疾病問題，凡參加聯合診所的人，都是診所的成員。按勞動、按技術取酬，薪資的標準根據業務收入情況，參照當地一般醫生的收入，在當地人民政府領導下民主評定。同時，為照顧事業的發展，聯合診所經過民主討論提取適當數量的公積金。按半年提出35%為福利金，45%為事業發展基金，其余20%通過民主評定，獎勵工作積極及家庭負擔過重者。鄉村聯合診所附設的藥柜配方部，為便利群眾，也可接受外來處方，但不得販賣藥品，均按政府規定的標準收取藥費，不得多收[3]。診所一切收費均由當地衛生行政機構批準，在不影響業務及不超過35%的原則下對赤貧或軍烈屬可給予減免費，其余一半由自己承擔外，其他由縣衛生院報銷[4]。

二、聯合診所發展情況

為適應土改后廣大農村對醫藥衛生的需要，在土改衛生工作隊的推動下，各行署衛生廳開始建立聯合診所。川西區土改第2 期成立聯合診所75 個，第三期137 個，第四期134 個，共計346 個。聯合診所采取私人合作的方式，股東即工作人員，經營利益上一致，并且鼓勵有處方的中西醫師參加，取得較好的成效。診所人員為農民解決了疾病問題，得到農民的歡迎。川南區僅宜賓市區1951年已成立6 個中醫或中西醫聯合診所，還有5 個中藥聯營社，3 個西藥聯營社[5]。為解決鄉鎮距縣城遠，農民疾病無處求醫的情況，計劃1951年下半年起，經過醫協用民辦公助和私人聯合的形式洽辦若干醫藥合作社，或聯合診所。內江專區應再和較大鄉鎮成立13 個以上衛生所，樂山專區除已成立8 個所外，應再建立2 處衛生所或醫藥合作社，宜賓除已成立6 個所外，應再新成立7 個所或醫藥合作社，瀘縣專區成立8 個所；自貢市成立2 個所，瀘州市在小市、藍田各成立1 個所；西昌、富順應爭取每個區都成立1 個衛生所或醫藥合作社或聯合診所[6]。1951年11月起，川北區開辦遂寧專區中醫進修班一期，六個月畢業計有學員40 人。學員畢業后仍回各地參加防疫工作，組織聯合診所[7]。到1952年11月30日為止，達縣專區群眾性衛生機構102 個。其中，西醫診所11 所，中醫診所15所，西醫聯合診所5 所，中醫聯合診所39 所，中西醫聯合診所32 所，聯合診所占群眾性衛生機構的74.5%[8]。川東區1951年成立聯合診所者有139 所，其性質是民辦公助，全區多屬試辦性質，發展極不平衡。如廣安一縣即成立有24 所，其他地方還未成立。廣安區龍鳳鄉聯合診所取得了許多經驗，在群眾中樹立了威信[9]。1952年，要求群眾性衛生組織普及到區，重點建立鄉村衛生機構（如衛生小組、衛生委員），提倡組織聯合診所及醫藥合作社。計劃川東、川南、川北各建立30%；云南、貴州、西康各建立10%。并且重視對已建立的衛生基層組織工作的領導，尤其是思想領導和依靠群眾的監督[10]。至1952年年底，全省已有城市醫院30 個、床位4270 張，較解放前增加6.2 倍；工作人員4992 人，較解放前增加5.2 倍；縣衛生院135 個，床位較接收時增加為4.06 倍；區衛生所531 所，聯合診所1131 所[11]。

1953年，各級衛生機關在 “ 發動組織聯合診所辦法 ” 的原則下，已發展與組織了聯合診所1131 所，參加衛生人員10350 名[12]。1954年，全省共有中醫聯合診所1509 所，其中全部由中醫組織起來的聯合組織有822所，參加聯合診所的中醫有6700 多人，聯合診所在擔負治療任務方面起了帶頭作用。如彭縣九尺鄉聯合診所（中醫14 人）1953年診病達62269 人[13]。1955年年底，全省聯合診所發展到3240 所，較1954年增加148所。聯合診所人員大部分為中醫，一般設有中藥配方部。據金堂、廣漢、達縣、開江、巴中、溫江、涪陵7 縣和南充市統計，當年共有聯合診所242 所，中醫1121 人，占成員總數1469 人的76.31%，附設中藥配方部的有134 所，占診所總數的55.4%[14]。到1957年年初，分布在全省城鄉的基層衛生事業機構共6488 個，有人員50244 人，其中聯合醫療機構（主要是聯合診所）占82.51%，人員占88.97%。此外，尚有社會開業的中醫醫師等20979 人[15]。聯合診所絕大多數是由中醫自愿組織起來的社會主義合作性質的社會福利事業，全省中醫聯合診所2312 所，另有中西醫聯合診所3000 余所，共5353 所[16]。除308 所在城市外，其余都分布在鄉村，中醫藥人員31056 人（其中中藥劑人員3738 人），占人員總數44700 人的69.5%[17]。聯合診所擔負著農村80%以上的醫療任務，有的診所還建立有簡易病床，和農村生產合作社訂立了醫療保健合同，采取逢場集中應診；閑場分散巡回，定時定點深入田間、農戶問病送藥，方便病人就醫。除治病外，聯合診所還擔負衛生防疫和婦幼衛生工作，成為具有綜合服務功能的基層衛生機構。

1957年，加強對現有聯合診所的領導與管理，不再增加數量。在人民公社化運動中，聯合診所普遍轉為公社衛生院。原有的三權（人、財、物）歸公社所有；大隊（管區）普遍建起衛生室（站），出現了 “ 半農半醫 ” 和不脫產的衛生院，形成了農村基層衛生網的雛形。

三、聯合診所的任務

1.開展婦幼衛生和衛生宣傳工作。基層衛生事業機構（縣區衛生所、聯合診所）直接接近廣大群眾，擔任所在地區醫療預防、衛生防疫、婦幼衛生和衛生宣傳等工作。其在業務、技術關系上，除受縣人民醫院的指導外，并接受縣防疫站的業務技術指導[18]。聯合診所是鄉村的重要醫療資源，積極參與推行新法接生，重點試行新育兒法，加強對兒童的保健指導工作中。

1954年，據149 個市、縣統計，新法接生576309人，新法接生率為21.7%。其中，城市新法接生率為75.7%、鄉村為18.6%。西康省新法接生9072 人，比1952年增長4.28 倍。新法接生的推行，產褥熱及新生兒破傷風發病率逐漸下降。1955年，據171 個市、縣統計，新法接生61,2561 人，鄉村為21.6%，邊遠山區和少數民族地區，因經濟、文化水平低，醫療衛生條件差，新法接生率在10%以下。1957年，全省婦幼衛生機構和人員的發展，使新法接生率上升為37%[19]。

同時，各地聯合診所還配合增產積肥,開展群眾性的愛國衛生運動及衛生宣傳教育，提高了群眾的衛生常識。結合生產、當地中心工作，根據不同情況和群眾不同生活條件，利用人民中固有的衛生習慣和主要節日進行衛生常識宣傳教育。1954年，據24 個地區的報告，僅在農業生產合作社、互助組重點積肥即達28740噸及1906710 擔[20]。衛生面貌也在顯著改變，劍閣一個公社實行了 “ 煙囪上房，窗戶上墻，廁所改良，院院刷白墻，家家住新房，人人有牙刷，戶戶公筷化 ”[21]。

2.參與血吸蟲、鉤蟲病的預防和治療。血吸蟲病和鉤蟲病在四川流行范圍較廣，感染率高，威脅著廣大農民的身體健康，影響農業生產。各地以聯合診所為中心，吸收社會散在衛生人員，在當地黨委領導下，就地開展防治工作。1956年，基層衛生事業機構和社會開業醫生均積極投入以防治鉤蟲病、血吸蟲為中心任務的消滅疾病工作中，并結合農忙季節，廣泛開展巡回醫療活動。血吸蟲病的治療方面，早期病人由防治組、區衛生所、聯合診所負責治療；聯合診所參加鉤蟲病的防治工作，采取不脫產的形式，就地分片包干負責，結合本身業務來進行工作。所需經費原則上自給自足，藥片（四氯乙烯）由省按照各地的治療任務統一撥款，各縣自行向醫藥公司訂購。在治療工作中,以一半的藥品無償發給聯合診所作為輔助,一半應收回成本。收回成本的辦法是公私各一半，或者根據聯合診所的收入情況，分別給以全部補助、部分補助或不予補助等等，由各地自行安排[22]。據1956年全年不完全的統計，門診治療即達5190 多萬人次，其中聯合醫療機構即占89.2%[23]。

據不完全的統計，1958年收治血吸蟲病人249000余名，占應治人數的83.3%；治療鉤蟲病人19664000 余名，占應治人數的60%。全省46 個血吸蟲病流行市縣，已有39 個縣基本消滅了血吸蟲病，34 個縣市消滅了鉤蟲病，14 個縣消滅了瘧疾，1 個市消滅了血絲蟲病[24]，有力保證了生產的進行。據重點調查，南川縣在基本消滅 “ 七害 ” 和鉤蟲病以后，增加了6000 多個勞動力；劍閣縣前鋒社對486 戶進行調查統計，1958年上半年與1957年同期相比，每個勞動力平均多出勤36 天，減少醫藥開支1100 多元。群眾用這樣的詩歌來歌頌除害滅病成果和人們的精神面貌， “ 萬代七害從此絕，千年污泥翻了身，田增五谷人增壽，社會主義新農村 ” ， “ 今年鐵樹開了花，血吸蟲病連根拔，人人健康生產好，個個樂得笑哈哈 ”[25]。

同時，聯合診所還積極地參與到巡回醫療中，1954年，武勝縣人民政府組織城區和農村中聯合診所開業的新舊醫生，成立9 個農村巡回醫療組，深入農村為農民治病。根據4 個組15 天來不完全統計，他們共治療了2179 人，其中患鉤蟲病的40%左右，治愈率達到70%以上[26]。有的聯合診所直接與當地農業生產合作社訂立 “ 醫療防治合同 ” ，定期對口提供醫療服務，既解決了社員們醫療上的困難，也開展了農村衛生工作。

四、聯合診所存在的問題、評價和啟示

1.聯合診所存在的問題和評價。聯合診所由于制度不健全、行政領導不明確、技術指導關系沒有合理地建立起來、收益分配不合理、忽視診所成員思想政治教育，仍存在一些問題。比如，對聯合診所的認識不夠，有人認為收入少無前途，因而拉攏病人到自己家里去看。1957年2月，省衛生廳和中國人民銀行四川省分行發出《關于聯合診所貸款問題的聯合通知》、省衛生廳發出《關于整頓基層衛生事業機構的意見》和《加強聯合診所整頓與管理的意見》等一系列措施，明確聯合診所的性質，加強了聯合診所的行政領導和業務領導，合理調整了收益分配，重視思想教育，使聯合醫療機構得到鞏固提高。全省城鄉基層衛生事業機構發展到6488個，其中聯合醫療機構（主要是聯合診所）占82.51%[27]。

20世紀50年代，四川農村地區的聯合診所是采用私人合作形式，在政府領導扶持的方式下，建立起來的基層醫療衛生組織。在醫療資源極為匱乏的年代，發揮私人的力量，在政府的領導下，解決農民的醫療需求，在具體的農村血吸蟲病防治、鉤蟲病防治、婦幼衛生、衛生知識宣傳、衛生運動中發揮了重要作用，在一定程度上減輕了 “ 國家和公社（大隊）的負擔，很好地適應了當時農村的經濟狀況 ”[28]。它把分散的農村龐大的中醫力量發動起來，與西醫一起共同承擔起農村的醫療衛生工作，有助于促進中西醫之間的交流、互助和合作，消除中西醫之間的隔閡和促進中醫自身的科學化。其次，中醫一直在農村的生活中發揮著重要的作用，中醫參與聯合診所有利于在農村中建立起民間親情關系網絡，增強宣傳和預防效果。最后，聯合診所的組建為中醫提供了發展的平臺，提高了中醫的政治和社會地位。

2.啟示。聯合診所是在公立醫療機構還沒有建立起來，無法滿足農民的醫療需求時，采取私人合作的方式，為農民服務的。20世紀50年代末期，在大力開展合作醫療的情況下，聯合診所納入公社，轉為公社衛生院。改革開放后，各地又出現了類似于聯合診所的醫療機構，它們有助于解決城鎮閑散醫務人員的生活出路，規范醫療秩序，提高個體診所質量，解決群眾低層次醫療需求，豐富了國家醫療衛生體系內涵[29]。

這也啟示我們，在新時期的醫療衛生體系建設中，一方面要堅持醫療的公益性、公平性，同時也要大力發展社會辦醫。現代社會，民眾對醫療服務的需求是多層次的，除了公立醫療機構外，其他的社會醫療資源也應該利用起來，來滿足民眾需求。國務院印發的《 “ 十三五 ” 衛生與健康規劃》指出： “ 放寬社會力量舉辦醫療機構的服務領域要求，支持社會力量以多種形式參與健康服務……鼓勵公立醫院與社會力量共同舉辦新的非營利性醫療機構，滿足群眾多層次醫療服務需求。 ”[30]豐富的醫療資源和高端的醫療服務水平是健康中國得以實現的重要保障，我們應該大力發展社會辦醫的力量，滿足群眾對醫療服務的不同層次的需求。當然，對社會辦醫，國家應該加強監督和引導，制定相應的法文和規則，規范市場秩序，保障醫療的質量和安全。