2013～2020年四川省人民醫院產后出血情況調查分析

黃 強，羅夢蝶，廖 蔚，張雅琳，高雪梅，梅 劼，

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 64600；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院產科，四川 成都 610072)

產后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)[1]是指胎兒娩出后24小時內，陰道分娩出血量超過500 ml，剖宮產出血量超過1000 ml，是分娩嚴重并發癥。據統計，2017年直接產科因素占孕產婦死亡的53.9%，產后出血仍是主要原因，尤其是在偏遠和欠發達地區。最近研究表明，在世界許多地區，產后出血發生率都有上升趨勢[2]。為詳細了解我院產后出血情況，對四川省人民醫院2013 年1 月至2020 年 12 月產后出血情況進行統計分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2013年1月至2020 年12月四川省人民醫院住院并分娩的產婦作為研究對象，產后出血的診斷標準[1]：胎兒娩出后24小時內，陰道分娩者出血量超過500 ml，剖宮產者出血量超過1000 ml。第三產程和剖宮產出血量的測量采用容積法，產后2～24小時采用稱重法計算出血量。

1.2 方法設計Excel調查表格，采集產婦的年齡、人流史、孕次、產次、剖宮產史、分娩方式、新生兒體重、妊娠合并癥和并發癥、出血量、出血原因等信息。

1.3 統計學方法應用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料以%表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；多因素分析采用非條件 Logistic 回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況2013年1月至2020年12月我院住院分娩產婦共29260 例，產后出血845例，產后出血率為2.9 %。產婦年齡 18～45歲[(30.2± 4.7)歲]，高齡產婦(年齡≥35歲)占比15.0%(4379/29260)，<35歲占85.0%(24881/29260)。產婦中既往有人工流產史者占比55.0%(16111/29260)，其中單次人流占比61.7%(9946/16111)，重復人流占比38.3%(6165/16111)。孕次≥3次占比32.2%(9427/29260)，孕次<3次占比67.8%(19833/29260)。新生兒體重≥4000 g占比2.4%(702/29260)。有妊娠合并癥者產婦占比11.9%(3472/29260)。瘢痕子宮再妊娠8443例，占比28.6%。順產10137例，出血率4.2%(423/10137)；剖宮產19123例，剖宮率65.4%，出血率2.2%(422/19123)。難治性產后出血184例，切除子宮57例。

2.2 順產和剖宮產產后出血分布情況845例產后出血，宮縮乏力占 66.6% (563/845)； 胎盤因素占 29.9% (253/845)； 軟產道裂傷占 2.7% (23/845)； 凝血功能障礙占0.8% (6/845)，子宮收縮乏力和胎盤因素為產后出血的主要原因。2013～2020年產后出血分布情況見表1。在產后出血的構成比中，順產產后出血占50.1%，剖宮產占49.9%。在順產產后出血中，子宮收縮乏力占85.8%；而在剖宮產中，胎盤因素占50.9%，子宮收縮乏力占47.4%。瘢痕子宮再妊娠占比28.6%，其中發生產后出血209例，再次剖宮產者198例；瘢痕子宮再妊娠出血原因胎盤因素占比68.8%(144/209)，子宮收縮乏力占比40.2%(84/209)。

表1 順產和剖宮產產后出血分布情況 [n(%)]

2.3 不同原因所致產后出血量比較順產平均出血量為(811.28±289.95)ml，不同原因導致的出血量有差異，其中1例發生羊水栓塞繼發凝血功能障礙，共出血9600 ml；單因素方差分析發現其余三種原因導致的產后出血量有差異，軟產道裂傷出血最多。剖宮產平均出血量為(1666.15±1120.72)ml，胎盤因素出血量居首位，見表2。

表2 不同原因所致產后出血量比較 (ml)

2.4 嚴重產后出血與難治性產后出血嚴重產后出血指胎兒娩出后24小時內出血量≥1000 ml，占順產產后出血總數21.1%，75.3%由子宮收縮乏力引起。剖宮產產后出血均系嚴重產后出血。難治性產后出血共184例，出血量(2286.39±1561.31)ml，95.7%(176/184)發生于剖宮產，胎盤植入占71.2%(131/184)，子宮收縮乏力占27.2%(50/184)，凝血功能異常占1.6%(3/184)；經宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎、子宮壓縮縫合術、介入動脈栓塞術等方式止血，其中57例上訴方式無效最后切除子宮達到止血。

2.5 產后出血危險因素分析29260例產婦中，發生產后出血 845例，未產后出血產婦：高齡、流產史、巨大兒、陰道分娩、妊娠期高血壓、中重度貧血、雙胎、瘢痕子宮、胎盤植入占比與產后出血產婦比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。胎盤植入、巨大兒、經陰道分娩、高齡、妊娠期高血壓、雙胎是產后出血的高危因素(P<0.05)，見表4。

表3 產后出血的單因素分析

表4 產后出血多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

產后出血是分娩嚴重并發癥，居全球及我國孕產婦死亡原因的首位[3]。盡管孕產婦因大出血導致的死亡率正在下降，但嚴重產后出血仍然是非常棘手的問題。隨著醫療技術進步、生育人群結構和生育政策發生變化，產后出血相關特征出現了新的變化。

本次調查顯示產后出血率升高。分析數據發現，子宮收縮乏力引起的產后出血率呈現同樣上升趨勢。Bateman等[4]對美國近十年間產后出血發病率進行研究發現其有逐年上升趨勢；在產后出血病因中，宮縮乏力的發生率呈明顯上升趨勢，而胎盤滯留和凝血功能障礙的發生率變化不明顯。在本研究中，相較于非宮縮乏力引起出血率的趨勢，產后出血率的上升主要與子宮收縮乏力相關，但宮縮乏力所致產后出血的相關因素眾多，尚不能肯定哪些因素主導了產后出血率的上升。本次調查分析中，每年順產產后出血率均高于剖宮產率，其原因可能是多方面的。首先，在剖宮產手術中，手術醫生對手術出血的高度警惕和對患者的及時干預等從而有效減少出血量的增加；加之術中部分出血經宮頸口流出以及浸染紗布、手術鋪巾等，難以準確計量出血量，而陰道分娩出血時，經陰道口流出的血通過容器收集，便于對產后出血的早期識別和及時診斷。再者，還可能與目前我國產后出血定義有關。基于我國因產后出血導致的孕產婦死亡率較高的現狀，以及對產后出血的早期識別和處理的重要性，我國目前仍沿用陰道分娩出血量≥500 ml或剖宮產出血量≥1000 ml的定義。在2017年，ACOG《產后出血實踐公告》[5]

將產后出血定義為產后24小時內，累計出血量≥1000 ml，或者出血后伴有低血容量的臨床表現。陰道出血量超過500 ml不作為產后出血的診斷標準，這可以減少被診斷為產后出血的產婦人數。相比之下，我國指南對產后出血的處理要更加積極[6]。

瘢痕子宮以及前置胎盤是導致胎盤植入性疾病(placenta accretaspectrum，PAS)的最直接因素[7]。我院作為省內一所大型綜合型醫院，在孕產婦危急重癥中心的建設以及各地區規范高危孕產婦轉診制度下，接收了較多高危孕產婦，尤其合并有胎盤異常(包括前置胎盤、兇險性前置胎盤和胎盤植入)。在此次研究中，胎盤因素超過了子宮收縮乏力成為剖宮產產后出血的主要因素，出血量居四大原因之首。隨著宮縮劑的發展和應用，由于宮縮乏力導致的產后出血可能更易于預防和治療[8]，然而胎盤因素通常導致短時間內大量出血，手術野暴露不清，給止血帶來了巨大挑戰，可導致嚴重的難治性產后出血、子宮切除、失血性休克、DIC等。隨著介入醫學的發展，介入技術在產科出血方面也越來越深入。我院自2013年實施腹主動脈球囊阻斷術，在剖宮產術中采用腹主動脈球囊暫時阻斷血流，對于合并胎盤植入的兇險性前置胎盤可以減少術中出血量、輸血量，以及在一定程度上可以減少子宮切除率[9]。這一微創性技術為保障母嬰安全帶來了新的治療方式和應對手段。

由于生育觀念改變、生育政策調整、生活工作壓力大等，我國孕婦高齡現狀突出。本調查顯示高齡產婦產后出血率為3.3%(145/4379)。與適齡產婦相比，高齡產婦生理機能下降，妊娠期并發癥和合并癥發生率增加，肌纖維收縮能力降低、影響凝血功能等，從而增加產后出血的風險[10]。在本次調查中，3.6%(55/1522)妊娠期高血壓疾病孕婦與產后出血相關，主要以子宮收縮乏力為主。妊娠期高血壓孕婦血管脆性增加、全身細小動脈痙攣，子宮平滑肌水腫、肌纖維收縮不佳，以及使用解痙、鎮靜、降壓藥等引起不同程度子宮肌肉松弛為產后止血埋下了隱患[11]。

近年來，孕婦普遍存在盲目進補、營養補充過度，加之妊娠期間運動量減少，進一步加劇機體脂質代謝異常，不僅容易增加妊娠期高血壓、妊娠糖尿病等妊娠期并發癥的發生風險，還會導致巨大胎兒的發生率增加[12]。巨大兒常導致相對頭盆不稱、難以通過正常產道而導致分娩困難，剖宮產率增加；子宮過度擴張，以至子宮收縮乏力、產程延長，致使產后出血率增高。提高圍生期保健，降低巨大兒的發生，孕婦應合理膳食、適當運動、控制好血糖、監測體重。隨著輔助生殖技術的發展，越來越來多的不孕不育夫婦通過輔助生殖技術受孕，多胎妊娠的發生率增高[13]。雙胎妊娠系高危妊娠，在本研究顯示其產后出血率為3.8%(51/1344)，86.0%為子宮收縮乏力。雙胎妊娠子宮體積過度膨脹，子宮肌纖維伸展過度，胎兒娩出后子宮收縮乏力，且容易合并貧血、妊娠期高血壓疾病，對產后出血耐受差，加之胎盤面積大，胎盤剝離面大，從而增加產后出血風險[14]。

綜上所述，產后出血呈現上升趨勢，子宮收縮乏力占主要部分；胎盤因素引起的產后出血量較大，尤其對于前置胎盤、兇險性前置胎盤和胎盤植入患者，產后出血兇猛，應提前做好搶救預案，充分評估后使用介入技術，術中采取有效止血措施，降低產后出血的發生。本研究中，順產產后出血率高于剖宮產，其原因是多方面的。剖宮產有較多近遠期并發癥，應嚴格掌握指針，在保障母嬰安全下，降低社會因素剖宮產率；針對陰道分娩，應加強陰道助產培訓、提高陰道分娩的安全性、減少陰道分娩的出血量；正確處理產程，積極預防子宮收縮乏力，提高助產人員專業素養。此外，對于產后出血發病率、危險因素的變化特征尚需全國范圍內多中心、大樣本的進一步研究分析。