內鏡黏膜下剝離術治療結直腸間質瘤患者的臨床效果及對免疫功能、生理應激的影響

張乙川，李 玲，楊成俊，王 飛，劉珂良

(攀枝花學院附屬醫院消化疾病中心，四川 攀枝花 617000)

胃腸道間質瘤(GIST)是消化道中常見的間葉組織來源腫瘤，可生長于消化道任何位置，也可發生于腸系膜、腹膜后等部位，GIST主要病變部位為胃和小腸，結直腸間質瘤較為少見，僅占5%～10%[1]。結直腸間質瘤好發于50～70歲的男性患者，以右后側壁常見，臨床癥狀表現不明顯，發病早期無特殊癥狀，進展期患者常感下腹部疼痛不適，并發腹部包塊、排便困難、肛門墜脹、便血等癥狀[2]。相關研究[3]表明，結直腸間質瘤可以非消化道癥狀表現為主，加之腫瘤發展時可向腸腔外生長，這使得部分患者發現時腫瘤體積已較大，且腫瘤分期晚。結直腸間質瘤對放化療敏感性較低，且無明顯良惡界限，良性也可能出現復發和轉移[4]。目前，外科手術是治療直腸間質瘤的有效手段。隨著內鏡器械和醫療技術的快速發展，內鏡黏膜下剝離術(ESD)的可行性和安全性已被證實，在內鏡輔助作用下，腫瘤視野清晰，有利于快速直接切除腫瘤組織，盡可能減少對結直腸組織的損傷[5]。目前有關ESD術治療結直腸間質瘤的相關研究較少，本研究探討ESD術對結直腸間質瘤患者免疫功能及生理應激的影響，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2020年3月本院就診的183例結直腸間質瘤患者。納入標準：①符合《胃腸間質瘤規范化外科治療中國專家共識(2018版)》[6]中結直腸間質瘤相關診斷標準，且經影像學和病理學檢查確診；②腫瘤直徑≤3.5 cm；③臨床資料完整，所有患者均知情同意。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③既往接受過相關治療；④已發生遠處轉移。依據手術方式分為ESD組(n=91)和對照組(n=92)。ESD組男51例，女40；年齡27～75歲[(53.63±4.64)歲]；體質量指數(BMI)18.5～28.4 kg/m2[(22.3±2.4)kg/m2]；轉體蛋白(TF)水平(3.49±0.87)g/L；白蛋白(ALB)水平(44.32±2.87)g/L；發生部位：橫結腸2例，降結腸3例，乙狀結腸5例，直腸79例，肛管2例。對照組男58例，女34例；年齡31～78歲[(54.54±4.13)歲]；BMI 18.0～27.9 kg/m2[(21.8±2.5)kg/m2]；TF水平(3.28±1.03)g/L；ALB水平(43.89±3.22)g/L；發生部位：橫結腸2例，降結腸3例，乙狀結腸6例，直腸80例，肛管1例。兩組性別、年齡、腫瘤發生部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組行腹腔鏡術，術前禁食禁水8 h，采用日本富士EC-250us超聲內鏡檢查儀進行檢查，確定腫瘤形態、大小、位置，選擇合適入路，采用傳統腹腔鏡5孔法，分別于肚臍上緣、雙側髂前上棘內側、臍旁腋前線留置穿刺器便于觀察和操作，沿直腸周圍系膜間隙向下游離直腸，在腫瘤下緣1～2 cm處裸化腸壁后離斷閉合直腸，于腫瘤端置入取物袋，近端腸管包埋吻合器底座，回入腹腔，建立氣腹，與肛門管型吻合器吻合，髂前吻合后方留置引流。

ESD組行ESD術，術前檢查同對照組，確定病變范圍；應用針形切開刀與病灶邊緣進行電凝標記，在病變黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素等混合液，于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，每點2 ml左右，直至病灶明顯抬起；切開病變外側緣黏膜，逐層剝離病灶，切除病灶后對創面小血管行凝固治療。兩組患者的手術均由我院經驗豐富的內鏡專家完成。

1.3 觀察指標①圍術期情況：兩組患者手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后首次排氣時間和住院時間。②免疫功能：兩組患者術前和術后3 d T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+值。③生理應激：患者術前和術后1 d的血清去甲腎上腺素(NE)水平和血清中皮質醇(Cor)水平。④術后并發癥發生率及術后1年生存率和復發率。

1.4 統計學方法采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較ESD組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后首次排氣時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期情況比較

2.2 兩組手術前后免疫功能比較術前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低，CD8+明顯升高，ESD組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后免疫功能比較

2.3 兩組手術前后生理應激指標比較術前兩組NE和Cor水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d，兩組NE和Cor水平均上升，ESD組NE和Cor水平均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后生理應激指標比較

2.4 兩組并發癥發生率、術后1年生存率和復發率比較兩組并發癥發生率、術后1年生存率和復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生率、術后1年生存率和復發率比較 [n(%)]

3 討論

GIST是常見的間葉來源腫瘤，但僅占消化道惡性腫瘤的0.1%～3%，大多數GIST原發于胃和小腸，僅5%～10%原發于結直腸[7]。結直腸間質瘤患者臨床常見腹部不適、排便困難、便血等下消化道梗阻等癥狀，由于其臨床表現無特異性，故較難與結直腸部其他類型腫瘤進行鑒別，且下消化道梗阻早期癥狀不明顯，約半數以上患者就診時疾病已發展為中、高危險度[8]。根治性切除和局部切除均可有效降低低危險度患者術后復發率，但局部切除術創傷性更小；對于中危險度患者而言，根治性切除治療效果和預后更為明顯；對于高危險度患者，兩種手術方式預后均較差，臨床可根據疾病分期選擇合適的治療方式[9]。近年來，微創器械不斷改進，醫療技術不斷進步，ESD術廣泛應用于GIST的治療[10]。本研究對于腫瘤直徑≤3.5 cm的結直腸間質瘤患者采取ESD術進行治療，獲得了較好的臨床效果。

本研究顯示，ESD組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后首次排氣時間和住院時間均短于對照組，表明ESD術可有效改善結直腸間質瘤患者預后，這與何天湖等[11]研究結果一致。原因可能在于內鏡下直視可快速發現病灶，直觀了解病灶邊界、大小和質地，從而迅速剝離、完整切除腫瘤，且無須腹部鉆孔，有效減輕手術創傷，改善患者預后[12]。術后3 d，ESD組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，表明ESD術可有效緩解手術對結直腸間質瘤患者細胞免疫功能的抑制。原因可能在于內鏡下直視可直觀顯示病灶位置、形態、大小，便于醫師根據病灶具體情況制定相應治療方案，最大程度地降低對腹腔臟器的損傷、維持腹腔組織正常結構和功能，從而減輕手術對機體免疫功能的影響[13]。術后1 d，ESD組血清NE和Cor水平低于對照組，即ESD組血清NE和Cor水平波動幅度明顯小于對照組，表明ESD術可有效降低機體應激反應。應激反應是影響預后的重要因素之一，大量NE等物質釋放入血后刺激下丘腦-垂體-腎上腺周，導致Cor水平增高，使患者心肌收縮增強、心率加快、血壓升高，增加手術風險性[14]。結果還顯示，兩組患者并發癥發生率、術后1年生存率和復發率比較差異無統計學意義，表明ESD術是一種安全有效的手術方法，這與趙燕等[15]研究結果相符。

綜上所述，ESD術有助于改善結直腸間質瘤患者預后，這可能與ESD術對患者免疫功能和應激反應影響較小有關。但本研究未對ESD術影響機體免疫功能和應激反應的作用機制進行深入研究，后續研究需進一步完善。