微血管減壓術與經皮穿刺球囊/微球囊壓迫術治療原發性三叉神經痛的療效觀察

冉 琴，尹 靜，賴 茜，殷 漫

(成都上錦南府醫院手術室，四川 成都 610000)

無預兆的突然疼痛、眼膜充血、面部肌肉抽搐、流淚不止等為原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)患者臨床表現，發作時間不固定，影響患者生活及工作，尋找科學、有效的手段對PTN患者進行治療是臨床研究重點[1～3]。當前藥物是治療PTN的主要方式，苯妥英鈉及卡馬西平為常用代表藥物，短期效果較佳，但遠期預后欠佳[4]。經皮穿刺球囊/微球囊壓迫術(percutaneous microballoon compression/，percutaneous microballoon compression，PBC/PMC)、微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)為PTN治療常用術式，其中MVD療效可靠，緩解疼痛時間較長，但MVD術后會出現耳鳴、聽力降低、睡眠障礙等，部分需再次手術者接受度較小。PBC/PMC為姑息破壞性手術，療效持續時間短，術后存在面部神經受損、面癱、角膜反射減退等并發癥，但創傷小，可重復開展。兩種術式各有優劣。本研究比較PBC/PMC、MVD在PTN中的療效，旨在選擇更有效、安全的術式治療PTN。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年1月在我院進行治療的220例PTN患者的臨床資料，納入標準：①符合PTN診斷標準[5]：在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟然，刀割樣、頑固性、閃電樣劇烈性疼痛，并經彩色B超確診；②無頭面部外傷史。排除標準：①合并嚴未控制高血壓、糖尿病等；②近期參與其他藥物試驗。根據治療方式不同分為MVD組(n=62)與PBC/PMC術組(n=158)，其中MVD組男24例，女38例，年齡(55.83±10.28)歲；病程(4.55±1.21)年；PBC/PMC術組男56例，女102例，年齡(55.91±12.78)歲，病程(4.56±1.20)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并簽署同意書，該研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法①MVD組：全麻，乙狀竇后入路，橫行切開皮膚，皮下及肌肉，并嚴密止血；撐開器撐開皮瓣，暴露顱骨。鉆孔，銑開圓形骨瓣，采用咬骨鉗將骨瓣擴大(2.5 cm直徑)，將硬膜切開，釋放腦脊液，三叉神經暴露，三叉神經被椎動脈及小腦前下動脈壓迫，壓迫處形成壓跡，人工材料(teflon棉)分別放入神經與血管間，將神經與血管隔離，神經壓迫解除。術中發現腦脊液漏及竇破損，予腦脊液漏及竇修煉補。止血后縫合硬腦膜，鈦條固定并還納骨瓣，使后顱窩成形，逐層嚴密縫合肌肉、筋膜、皮下及皮膚，無菌敷料固定，麻醉復蘇后送回病房。②PBC/PMC組：全麻，在病灶口角外2.5 cm處進針，隨后在顴弓、瞳孔內緣外耳道前3 cm做參考點。在X射線輔助下，穿刺卵圓孔，至顱底時撤出針芯，向Meckel’s腔內置入球囊導管。撤導絲，使用造影劑將球囊充盈。維持8 min后排空，并撤出，穿刺點壓迫3 min。手術結束。

1.3 觀察指標①采用BNI分級[6]評估兩組疼痛消除情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，分別對應：無疼痛；偶爾疼痛，藥物可控；頻繁疼痛，藥物可控；頻繁疼痛，藥物不可控；疼痛劇烈，藥物無效。Ⅰ級治愈，Ⅱ級顯效，Ⅲ、Ⅳ級有效，Ⅴ級無效。總有效=治愈+顯效+有效。②比較兩組患者住院費用、住院時間、手術時間。③術后由獨立觀察者(非主管護士)隨訪，前三個月，1次/月，之后3個月1次，隨訪12個月，隨訪終點事件為病例死亡、復發或隨訪結束。比較并發癥發生情況與復發率，復發評級[7]：輕度復發：Ⅰ級發展為Ⅱ、Ⅲ級，Ⅱ級發展為Ⅲ級；重度復發：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級均發展為Ⅳ、Ⅴ級。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗、連續χ2檢驗及Fisher精確概率法；計量資料以均數±標準差表示，比較行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較MVD組與PBC/PMC術組治療有效率比較，差異無統計學意義 (χ2=1.591，P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組手術及住院基本信息比較MVD組住院費用明顯高于PBC/PMC術組，住院時間、手術時間均長于PBC/PMC術組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術及住院基本信息比較

2.3 兩組術后并發癥比較兩組術后并發癥比較差異有統計學意義 (χ2=3.971，P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

2.4 兩組復發情況比較隨訪12個月，無失訪人員。MVD組復發率顯著低于PBC/PMC術組 (χ2=4.101，P<0.05)，見表4。

表4 兩組復發情況比較 [n(%)]

3 討論

PTN屬于外科神經疾病，尚無研究明確其發病機制。有研究提出，三叉神經周圍微血管會導致壓迫，責任血管為小腦上巖動、靜脈，亦為髓鞘、神經中樞交換區，出現血管壓迫后可能導致脫髓鞘，與無鞘纖維發生短路，放大小信號，改變傳輸途徑，引起PTN[8～10]，提示臨床治療可從改善血管壓迫著手。

本研究中發現兩組治療有效率比較無顯著差異，提示PBC/PMC、MVD治療PTN效果相當。分析MVD主要是解除責任血管對神經的壓迫，進一步緩解患者疼痛[11]。PBC/PMC手術通過損傷三叉神經區域中傳導痛覺的有髓神經纖維，保留傳導角膜反射的無髓神經纖維，同樣可改善患者癥狀，取得治療獲益。但MVD主要適用藥物治療無效及射頻治療無效、伽馬刀治療無效、MVD術后復發的典型原發性PTN及青少年起病的原發性PTN，PBC/PMC適合全身情況較差、行MVD治療無效、拒絕開顱手術、鼻咽癌相關PTN者，盡管二者療效相當，但在臨床治療中需要根據患者實際情況選擇合適的術式進行治療。

本研究中發現MVD組住院費用明顯高于PBC/PMC術組，住院、手術時間均長于PBC/PMC術組，分析可能是因為MVD為微創型開顱手術，創傷相對較大，因此延長了手術時間，需要更長時間住院治療有關。另本研究顯示MVD組術后并發癥發生率8.06%明顯低于PBC/PMC術組18.99%，提示采用MVD治療PTN較PBC/PMC更能減少術后并發癥發生率。分析MVD治療能有效保留三叉神經生理結構的完整性，而幾乎對面部無影響，減少并發癥[12]。PBC/PMC可通過穿刺針導入球囊至三叉神經半月神經節，充盈后壓迫半月節，損傷負責痛覺的大中神經纖維，對小纖維損傷較輕，進一步減少角膜反射支配神經損害發生率，但因局部纖維受損，因此在術后短時間內極易出現面部麻木感、咀嚼肌無力等癥狀[13]。

隨訪12個月發現MVD組復發率6.45%顯著低于PBC/PMC術組17.09%，且MVD組輕度復發率也顯著低于PBC/PMC術組，提示MVD較PBC/PMC具更低的術后復發率。分析可能與MVD是從病因學角度進行治療，在內鏡直視下處理引起壓迫的血管袢，發揮止痛作用，不損傷三叉神經，有效降低復發[14]。而PBC/PMC治療原理則是通過球囊壓迫解除三叉神經半月節局部存在的神經壓，抑制傳入感覺沖動，將觸發疼痛中的觸發開關關閉，主要是通過物理機制損毀相應區域的三叉神經半月節，阻斷痛覺傳導，損傷了三叉神經，遠期復發率高[15]。本研究局限在于隨訪時間較短，導致記錄患者并發癥可能存在不全的情況，因此在后續研究中應適當延長隨訪時間詳細記錄患者可能出現的術后并發癥，為臨床治療提供有效依據。

綜上所述，MVD、PBC/PMC治療PTN療效相當，MVD創傷較大，住院時間較長，但不會因此增加術后并發癥及復發率。而PBC/PMC治療住院時間更短，費用更低，但PBC/PMC損傷三叉神經，遠期療效欠佳，且對球囊形狀的要求較高，只有梨形或類梨形才可有效發揮治療作用。因此在實際操作中根據患者病情給予針對新治療。