圍產期營養管理對晚期未足月胎膜早破患者妊娠結局的影響

劉慧杰，王俊虎，董高霞，呂穎欣，孔陽陽

(山東第一醫科大學附屬聊城二院產科，山東 臨清 252600)

未足月胎膜早破(preterm prelabor rupture of membranes，PPROM)是指妊娠37周以下宮縮開始前至少1小時，胎膜自發性破裂。約25%～30%胎膜早破患兒為早產兒，高達4%妊娠伴發胎膜早破，胎膜早破與母體、胎兒和新生兒的圍產期不良風險顯著增加密切相關[1，2]。胎膜早破是妊娠最重要的并發癥之一，與營養狀況的關系尚未得到全面評價，營養素總體包括36種宏觀和微量營養素。懷孕期間的營養狀況可以通過體重指數(BMI)、營養攝入量和各種血清分析物的濃度進行衡量[3，4]。一項前瞻性隊列研究對620例正常妊娠孕婦11～15周、26周、34～37周的飲食進行比較發現[5]，孕早期攝入飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸和能量的平均值較高，孕中期攝入鈣、鈉、維生素C、A、β-胡蘿卜素、類胡蘿卜素的平均值較高，但胎膜早破的患者孕早期和中期攝入的營養種類和量均低于非胎膜早破者。提示改善飲食結構和增加攝入量對預防胎膜早破具有十分重要的臨床意義。基于此，本研究主要探討圍產期恰當的營養管理對晚期未足月胎膜早破患者妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月我院診斷晚期未足月胎膜早破患者共86例，納入標準：①正常妊娠，單活胎，胎兒發育正常；②符合未足月胎膜早破的診斷標準[6]，即羊水經陰道流出、陰道液pH呈堿性以及顯微鏡觀察陰道液可見羊齒狀結晶，可繼續保胎治療；③在我院建立圍保檔案，遵醫囑定期復查；④簽署知情同意書，取得醫學倫理委員會批準，臨床資料完整。排除標準：①既往人工流產史、宮外孕史、輔助生殖；②胎膜早破需立即剖宮產；③妊娠期合并癥，如高血壓、糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水異常；④生殖系統疾病，如惡性腫瘤、子宮異常、子宮肌瘤；⑤近期創傷或者手術史，泌尿系統感染；⑥其他影響胚胎發育的高危因素，如吸煙、飲酒、慢性肝腎疾病、營養代謝性疾病等。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各43例，兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法①對照組采用常規藥物保胎治療，針對孕周小于35周產婦應首選期待療法，綜合評估子宮發育情況、宮內是否有感染、胎兒發育以及臨產情況，藥物保胎主要有預防性抗生素降低感染、單療程糖皮質激素治療、硫酸鎂對胎兒進行神經保護治療等；具體用藥為靜脈滴注氨芐西林(2 g/6 h)和紅霉素(250 mg/6 h)，持續48 h，隨后口服阿莫西林(250 mg/8 h)和紅霉素(333 mg/8 h)，持續5 d。地塞米松6 mg肌內注射，每12 h 1次，共4次。硫酸鎂每天滴注15～20 g，時間 24～48 h。核實孕周和胎位，采用電子胎心監護。當出現胎兒監護異常、羊膜腔感染和胎盤早剝是終止妊娠的指征。針對孕周達35周及以上，無分娩禁忌證的孕婦，可選擇自然分娩或者引產，使用縮宮素滴注引產，陰道前列腺素制劑或者Foley導管球囊促進宮頸成熟。②觀察組聯合應用營養管理，主要包括飲食結構、攝入量和體重監測。保胎治療以及適時終止妊娠的策略同對照組，在保胎過程中調查孕婦的平時飲食結構攝入量，并換算成熱量和營養素，參照相關指南推薦進行恰當的飲食管理。主張攝入低熱量、高蛋白和膳食纖維的食物，同時每日測量晨起體重，在整個孕期至分娩前體重增加不超過30%為宜。

1.3 觀察指標記錄并比較兩組保胎成功率、妊娠時間和新生兒出生體重。其中保胎成功的定義：胎兒宮內發育成熟，無宮內并發癥，可自然分娩或者擇時選擇剖宮產，且分娩順利[6]。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例數(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組保胎成功率和妊娠時間比較觀察組保胎成功率高于對照組，妊娠時間長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組保胎成功率和妊娠時間比較

2.2 兩組新生兒出生體重比較觀察組新生兒出生體重(3865±423)g，大于對照組(3326±349)g，差異有統計學意義(t=6.539，P=0.003)。

3 討論

強化圍產期科學管理對保證順利分娩具有十分重要的臨床意義，其中營養評估和營養干預是圍產期營養管理的重要內容，能夠為孕晚期孕婦和胎兒提供充足的營養需求。研究指出[7]，正常妊娠需要維持絨毛膜羊膜囊的營養供應，主要通過成纖維細胞合成膠原和控制胎膜中關鍵酶促反應以及調節炎癥反應的多種功能酶之間的平衡實現。反應性氧自由基(ROS)可導致膠原損傷和絨毛膜羊膜囊撕裂，氧化應激(OS)發生時，促氧化劑超過抗氧化劑。ROS的生成增加引起OS可改變膠原的強度和彈性，進而引發PPROM[8]。營養素的缺乏或者不合理可導致膠原形成的缺陷，被證實與PPROM的風險增加密切相關[9，10]。因此，該研究主要探討圍產期營養管理對晚期未足月胎膜早破患者妊娠結局的影響。

該研究顯示，觀察組保胎成功率高于對照組，妊娠時間延長，提示恰當的營養管理能夠改善晚期PPROM的妊娠結局。營養管理從飲食結構、攝入量和體重監測三個方面入手。體重增加幅度過大與妊娠合并癥，如高血壓和糖尿病以及圍產期并發癥如胎位異常、難產等有關[11，12]。研究證實[13]，微量營養素缺乏可影響膠原蛋白的形成和改變膠原蛋白的結構，與PPROM的風險增加密切相關。妊娠期間的營養狀況可以通過體重指數、營養攝入和各種血清標志物評估等指標進行描述。在妊娠晚期攝入過量的花生四烯酸可刺激子宮收縮，花生四烯酸激活的Ⅳ型膠原酶活性發揮主要作用，可能與胎膜早破的發生有關[14]。了解孕婦的飲食習慣，指導多樣化飲食，堅持少食多餐的原則。主食以400～600 g/d為宜，攝入蔬菜量400～500 g/d，水果不超過200 g/d，適當補充肉類、豆制品。加強孕期隨訪，督促每周測量體重，結合體重增長調整飲食結構，合理安排三大營養素，指導孕婦適量運動，做瑜伽、散步等。

飲食攝入不合理或者劑量過大與PPROM的發生以及多種并發癥均有關。研究發現[15，16]，胎膜早破的孕婦通常鐵和鈣的攝入量較高，雖然能量產生是線粒體的重要功能，但這些細胞器同樣參與啟動和執行凋亡或者壞死，以及維持鈣和鐵的體內平衡。因此線粒體是評估細胞活力變化的“晴雨表”。線粒體中游離鈣離子和可利用的亞鐵濃度的增加是細胞和OS死亡的重要因素[17]。自由鐵的存在會進一步放大活性氧的活性，從金屬蛋白中釋放銅和錳復合物，進而造成羊膜上皮或絨毛膜上膠原損傷，引起胎膜早破[18]。妊娠中期胎膜早破孕婦的鈉攝入量也偏高，SLC23A1和SLC23A2是編碼鈉依賴性的兩種膜轉運蛋白，在人類維生素C代謝中起關鍵作用，控制維生素C的飲食攝取、再吸收和組織分布，這些均依賴于鈉的攝入量。因此，高鈉攝入與胎膜早破風險之間的關系可歸因于維生素C的吸收和分布[19，20]。

本研究結果中觀察組新生兒出生體重大于對照組(P<0.05)。提示胎膜早破產婦進行合理的飲食管理對新生兒的體重同樣產生重要影響。孕期接受保健知識、膳食指導及體重管理，配合各項產前檢查及營養項目篩查，臨床合理化膳食安排，將孕婦體重控制在合理范圍(8～18 kg)，減少巨大兒、難產的發生率；促進胎兒健康成長，降低妊娠期糖尿病、高血壓的發生率。營養管理要結合孕婦實際情況及體質量制定個性化膳食計劃，確保胎兒健康發育[21]。

綜上所述，圍產期恰當的營養管理對晚期未足月胎膜早破患者的妊娠結局具有重要影響，能夠提高保胎成功率，延長妊娠時間，增加新生兒出生體重，有較好的應用推廣價值。