維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺全切術后療效及復發原因分析

張萬軍，宋春燕，吉 果，蔡震川，李培貴

(四川省廣漢市中醫醫院腎內科，四川 廣漢 618300)

慢性腎功能衰竭維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者中繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)發病率仍居高不下，即影響患者生存質量，也減少預期壽命，以往以藥物治療為主，但不少患者治療效果不佳或無效，國內外相關指南均推薦甲狀旁腺激素(iPTH)>800 pg/ml可以作為甲狀旁腺切除術(parathyroidectomy，PTX)的適應證[1，2]，我國開展相關手術治療較晚，尤其在基層醫院，需要進一步總結不同PTX方式的經驗及復發原因。本文回顧性分析我院MHD合并SHPT患者經內科治療無效后行甲狀旁腺全切術(total parathyroidectomy，tPTX)的臨床資料，探討tPTX對MHD合并SHPT患者的療效及復發原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年3月至2019年12月在我院確診的MHD合并SHPT患者，納入標準：①iPTH水平持續升高：iPTH>600 pg/ml；②彩色多普勒超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺明顯增大；③合并下列臨床表現之一：頑固性高鈣血癥、難治性高磷血癥，有下列突出的臨床癥狀或表現如：關節疼痛、骨痛、行走困難、皮膚瘙癢，骨骼畸形、鈣化防御，或發生促紅細胞生成素抵抗性貧血；同時滿足上述三項標準。排除標準：①合并嚴重心肺疾病不能耐受手術者；②凝血功能障礙，有出血風險者；③嚴重骨骼畸形；④合并嚴重精神疾病患者。共納入28例MHD合并SHTP患者，年齡(52.5±9.39)歲；其中男7例，年齡(47.28±4.75)歲；女21例，年齡(54.19±9.99)歲；透析齡2～13年[(6.43±2.87)年]。

1.2 術前準備術前完善血常規、肝腎功能、電解質(包括血鈣、血磷)、血PTH、凝血功能、輸血全套檢查，以及常規甲狀腺彩超定位、心電圖、胸片和心臟超聲檢查，評估心肺功能。術前1周開始口服1，25(OH)2VitD30.5 μg，每日一次。

1.3 手術方式及術后處理采用全身麻醉，充分暴露頸部區域，取胸骨上窩上約兩指處橫行切開6～7 cm切口，并逐層分離皮膚和皮下組織，向上下分別分離至甲狀腺軟骨、胸骨上窩處，并在頸前線切開頸白線，向外牽拉頸前肌群，在甲狀腺外科包膜內仔細游離出上下極甲狀腺，盡量切除所探查到的所有甲狀旁腺組織，術后放置引流條，按部位標記出所切除的甲狀旁腺，術中行快速冰凍檢查，術后常規送組織病理學檢查。術后安置心電監護，床旁備氣管切開包，監測生命體征，尤其應注意觀察有無抽搐等低鈣癥狀的發生，術后至少每日1次檢測血鈣、磷，必要時增加檢查次數。補鈣方法和原則：維持血鈣≥1.8 mmol/L，如發生抽搐或血鈣<1.8 mmol/L，應立即予葡萄糖酸鈣1 g靜脈推注，增加蓋三淳至4 μg口服，每日一次，可給予高鈣透析(透析液鈣濃度為1.75 mmol/L)，血鈣水平穩定后可逐漸減少靜脈補鈣，維持血鈣在2.0～2.3 mmol/L。

1.4 療效評價觀察術前，術后第1、4、12、24周血鈣、磷、堿性磷酸、iPTH水平的變化情況。血鈣和血磷使用全自動分析儀檢測，iPTH采用放射免疫法測定。同時對手術前后患者的臨床癥狀如骨痛、關節疼痛、皮膚瘙癢等變化進行對比。術后iPTH<300 pg/ml定義為手術成功，術后iPTH≥300 pg/ml定義為手術復發[3]。

1.5 統計學方法應用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗和重測量復數據的方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SHPT患者tPTX術前及術后血鈣、磷、iPTH比較及低鈣血癥發生情況28例SHPT患者行tPTX術后第1、4、12、24周的血鈣、磷、iPTH均較術前明顯降低(P<0.001)，見表1。28例SHPT患者術后第1、2、4周發生嚴重低鈣血癥(血鈣<1.8 mmol/L)分別為9例(32.14%)，8例(28.57%)，8例(28.57%)，至24周時頑固性低鈣2例(7.1%)。

表1 SHPT患者tPTX術前及術后血鈣、磷、iPTH比較

2.2 SHPT患者tPTX術前及術后臨床癥狀比較28例SHPT患者術前伴發礦物質骨代謝異常相關癥狀23例(82.1%)，合并2種以上癥狀者10例(35.7%)，術后多數患者癥狀明顯改善或消失，12周及24周時，癥狀明顯改善或消失者分別為21例(75%)和19例(67.4%)，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 SHPT患者tPTX術前及術后臨床癥狀比較 [n(%)]

2.3 tPTX術后復發與未復發患者相關指標比較tPTX術后SHPT復發6例，未復發22例。術前透析齡、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶比較，差異無統計學意義(P>0.05)，復發患者中術前iPTH水平顯著高于未復發患者(t=-3.52，P<0.05)。見表3。

表3 tPTX術后復發與未復發患者相關指標比較

2.4 SHPT患者tPTX手術后復發的臨床特點28例SHPT患者中復發(iPTH≥300 pg/ml)6例(21.43%)，其中第1周內即有iPTH≥300 pg/ml者5例，第2周1例，4周時均檢測到iPTH≥ 800 pg/ml，其中1例術中切除3個甲狀旁腺組織，4例切除4個“甲狀旁腺組織”，1例不詳，病理顯示其中3例有“甲狀旁腺結節狀增生”，2例所切組織中實際為甲狀腺組織。復發者中2例因iPTH >1000 pg/ml進行了第2次手術切除，術后未再復發，2例經藥物治療，iPTH能有效控制，2例持續半年后未控制達標。

3 討論

我國于2016年發表了有關終末期腎功能衰竭患者SHPT患者手術治療的專家共識[4]。但國內對SHPT手術中長期療效，術后目標PTH值，復發病例處理尚無統一明確推薦。較多推薦甲狀旁腺全切術+自體移植術(total parathyroidectomy with auto transplantation，tPTX+AT)以及甲狀旁腺次全切除術(sub total parathyroidectomy，sPTH)[5]。本中心作為基層醫院，長期透析患者多，有一定代表性，不少患者透析欠充分，因此長期并發癥較多，無移植愿望，均采用了tPTX，希望通過分析tPTX術后血鈣、血磷、iPTH等指標、臨床癥狀的改善情況，術后并發癥及SHPT復發特點，探討tPTX手術對難治性SHPT的療效、患者復發的可能原因，從而為基層MHD患者手術治療SHPT的臨床工作提供建議。

本研究中，tPTX手術切除后，患者血鈣、血磷、iPTH均明顯降低，因有報道tPTX術后可能導致術后早期嚴重低血鈣、永久性甲狀旁腺功能減退、再生不良性骨病，較少作為常規使用[6～8]；但在基層醫院開展tPTX仍有現實意義。本研究使用tPTX方式，雖然術后發生低鈣比率較高，術后1周(血鈣<1.875 mmol/L)發生率分別為9例(32.14%)，但給予積極治療(大量補鈣和維生素D補充)，均未發生嚴重不良反應。同時，本研究納入的SHPT患者中，有相關臨床表現患者達到23例(82.2%)，主要臨床癥狀有明顯骨痛、行走困難、皮膚瘙癢等癥狀，tPTX后，臨床癥狀緩解率達到92.85%，療效顯著，2例有癥狀者是手術后復發，可以認為tPTX手術仍是治療難治性SHPT患者的有效方式，術后即顯著降低PTH，明顯改善患者癥狀，沒有嚴重并發癥發生。

目前有關PTX并發癥和術后復發仍是不可忽視的問題，本研究中28例tPTX手術患者復發6例(21.43%)，其中4例切除4個“甲狀旁腺”組織，病理顯示其中3例有“甲狀旁腺結節狀增生”，2例所切組織中實際為甲狀腺組織，復發后2例再次手術清除殘余組織未再復發，提示PTH術后復發可能有殘余甲狀旁腺組織以及手術中未找到甲狀旁腺，或誤切甲狀腺組織可能。據報道，PTX術后SHPT的復發率在5%～9.4%[9，10]，本研究中復發率21.43%，反應基層開展相關手術可能存在著差異和不足，本研究中發現，復發患者較無復發者iPTH更高，患者病情相對較重，術后病理也提示甲狀旁腺結節樣增生比率較高，可能這類患者更容易殘留甲狀旁腺組織；另外，本研究中，復發患者中2例發現甲狀腺組織而非甲狀旁腺組織，術前定位是否精準、手術探查是否仔細等因素不能除外。因此，減少復發可能，需要在內科治療無效或PTH明顯增高時及時考慮選擇PTX手術非繼續保守治療延誤時機，此外，術前更精準的定位檢查，術中更仔細的探查甲狀旁腺組織是手術成功的關鍵。文獻報道甲狀旁腺異位比率可高達30%[11]，術前應盡可能確認甲狀旁腺的數目以達到徹底清除目的。目前，臨床常用的術前定位方法較多，包括高頻超聲、99 m Tc-甲氧基異丁基異腈(99 mTc-MI-BI)雙時相平面顯像、CT、MRI等。比較推薦同時聯合高頻超聲與MIBI-SPECTCT核素顯像檢查或聯合薄層CT作為術前定位診斷的主要方法。因基層檢查條件有限，多數僅使用超聲定位方法。但本研究提示，PTH水平2000 pg/ml以上患者復發率高，因此，在術前評估中，如果PTH顯著升高者，彩超不能探查到所有甲狀旁腺，為減少術后復發可能，聯合核素或CT等檢查是很必要的。

綜上所述，tPTX仍是難治性SHPT一項有效的治療方式，能明顯降低過高的PTH，改善鈣磷代謝紊亂導致的骨關節疼痛、皮膚瘙癢、行走困難、貧血等癥狀，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高了MHD患者的生活質量，但術后應注意嚴重低鈣的發生；同時，對MHD合并SHPT患者適時給予PTX治療，術前精準定位，利用聯合檢查可提高定位準確性，進一步提高手術清除效率減少復發。但本研究為小樣本回顧性研究，缺乏不同手術方式的對照，樣本量小，具有一定局限性。