微通道經皮腎鏡碎石取石術和逆行輸尿管軟鏡碎石取石術治療2～4 cm腎下盞結石的臨床療效觀察

陳 爽，李守燕，彭繼超

(四川省瀘州市中醫醫院泌尿外科，四川 瀘州 646000)

近年來，隨著人們生活習慣及飲食結構的改變，泌尿系統結石發病率也逐年升高，腎結石占50%，且36%為腎下盞結石[1]。傳統開放取石創傷較大，且影響患者術后恢復，隨著微創手術的發展，體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(FURL)、微通道經皮腎鏡碎石取石術(mPCNL)、逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(RIRS)等術式逐漸應用在臨床上。臨床往往根據患者的結石大小采取相應的術式進行治療，mPCNL、RIRS者應用較多，均具有清石率高、創傷小、術后恢復快等優點，其中mPCNL是治療2 cm以上結石的主要手段，RIRS對于2 cm以上結石亦具有較佳療效，但選擇何種術式治療2～4 cm腎下盞結石仍存在爭議[1～4]。本研究采用mPCNL、RIRS兩種術式治療2～4 cm腎下盞結石患者，并分析對患者應激反應及術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年9月至2020年1月在我院進行治療的2～4 cm腎下盞結石患者96例，納入標準：①均符合腎下盞結石相關診斷[5]并經泌尿科B超確診；②依從性良好；③腎結石直徑2～4 cm。排除標準：合并嚴重心、肝、腎器質性疾病者。采用隨機數表法分為觀察組與對照組各48例，其中觀察組男25例，女23例，年齡29～62歲[44.52±4.36歲]；對照組男26例，女22例，年齡28～61歲[44.56±4.21歲]。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法叮囑患者術前腸道準備、備皮、禁食。對照組采用mPCNL治療：在麻醉理想后，經輸尿管鏡放置5F 輸尿管導管于患側輸尿管內，并注水形成人工腎積水，在B超引導下穿刺結石所在盞，并在穿刺成功后逐級擴張穿刺通道，建立18 F或16 F通道，連接Versa Pulse Power Suite 60 W 鈥激光碎石機(以色列 LUMENIS生產)，設置功率10～30 W，沿著工作通道置入550 μm 鈥激光光纖碎石，術中灌注泵入0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗出小塊碎石，并采用取石鉗取出大塊碎石，術后留置16 F腎造瘺管、5 F雙J管、18 F 或 16 F 雙腔導尿管，并在術后3～5 d若無出血則拔除腎造瘺管，1個月后拔除5 F雙J管。觀察組采用RIRS治療：術前2 w留置6 F 雙 J 管，術前行氣管內插管全麻，取膀胱結石位，行 wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡檢查，并留置超滑導絲(0.035 COOK)后退鏡，沿著導絲置入12/14 F 輸尿管軟鏡擴張鞘(ureteral access sheath，UAS)，并反復抽動導絲，避免穿孔，UAS安置在距離腎盂輸尿管交界處 4～5 cm 為最佳，直視下經UAS將德國 Karl Storz Flex提供的輸尿管軟鏡(X2 F7.5)置入腎盂，觀察到結石后則經工作通道置入200 μm 鈥激光光纖碎石，設置功率<20 W。術中灌注泵入0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗出小塊碎石，并采用套石籃取出大結石，檢查腎盞避免出現結石殘留，并退出軟鏡鞘、輸尿管軟鏡，留置 5 F 雙 J 管、18 F 或 16 F雙腔導尿管，并在術后1個月拔除5 F雙J管。

1.3 觀察指標①療效評定標準[6]：痊愈：患者治療后自覺體征及癥狀完全消失，且經CT、B超檢查后發現結石均被徹底清除；顯效：患者治療后自覺癥狀及體征明顯緩解，且經B超及CT檢查后發現殘留部分結石；有效：患者治療后自覺癥狀及體征有所改善，且經B超及CT檢查結石被部分清除；無效：患者治療后癥狀及體征均無明顯改善，且CT及B超檢查發現結石大小、形態均無顯著改變；有效率=痊愈+顯效+有效/總例數×100%。②記錄兩組手術時間、總結石清除率、術中出血量、住院時間。③抽取患者治療前后清晨空腹血，并放置在抗凝管中靜置后離心取上清液于-80 ℃下保存待檢，采用UniCel DxI 800全自動免疫發光分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司提供)檢測腎功能相關指標，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，應用ELISA法測定中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)水平。④采用ELISA法檢測兩組治療前后炎癥因子水平變化情況，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。⑤采用硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)、采用硫代巴比妥酸顯色法檢測血清丙二醛(MDA)、采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)。⑥記錄兩組術后并發癥發生率，包括出血、發熱、術后介入、術后石街、膿毒血癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=4.575，P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組手術相關指標比較觀察組總結石清除率高于對照組，手術時間、住院時間、術中出血量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組腎功能指標比較治療后觀察組Scr低于對照組，BUN、NGAL高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎功能指標比較

2.4 兩組炎癥因子水平比較治療后兩組炎癥因子水平均高于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義 (P>0.05)，見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5 兩組應激指標水平比較治療后觀察組NO低于對照組，SOD、MDA高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組應激指標水平比較

2.6 兩組并發癥發生率比較觀察組術后并發癥發生率低于對照組(χ2=4.360，P<0.05)，見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較

3 討論

腎結石的發生與飲食習慣、代謝因素及遺傳因素等相關，結石大小、數量、腎盂腎盞的解剖形態及下盞與腎盂夾角均是決定治療方式的因素。近年來隨著輸尿管技術的發展，操控及屈曲性能越佳，更多被應用在治療2 cm以下的結石[6，7]。RIRS術式為近年來發展起來的安全、有效治療腔內結石重要手段，具有較高的清除率，低并發癥，主要應用在直徑2 cm以下的腎結石治療[8]。本研究將RIRS術式應用在腎下盞結石患者治療中，并分析療效及對患者應激反應的影響，效果較佳。

本研究發現采用RIRS、mPCNL均可有效治療2～4 cm腎下盞結石，但前者療效明顯優于后者，分析可能是因為RIRS治療可減少輸尿管鏡治療剩余結石時的屈曲角度，有效提高結石清除率。本研究中觀察組總結石清除率均高于對照組，手術時間、術中出血量、住院時間均低于對照組，提示采用RIRS進行結石清除更能有效縮短手術時間及住院時間，降低術中出血，分析可能是因為在mPCNL治療中需要更換體位、穿刺腎盞并建立腎鏡通道相對耗時，而在RIRS治療中放置輸尿管軟鏡外鞘即可避免更換體位，且術前2 w放置雙J管擴張輸尿管，可使得在術中放置軟鏡外鞘更容易，減少術中耗時[9～12]。本研究發現治療后兩組Scr降低，BUN、NGAL均升高，且觀察組Scr低于對照組，BUN、NGAL高于對照組，提示采用RIRS治療腎下盞結石較mPCNL更能有效改善患者腎功能。分析可能是因為在RIRS治療中，采用18 F 或 16 F雙腔導尿管能最大限度減少輸尿管鏡治療腎盂結石時屈曲度，還可有效提高結石清除率，減少標準多通道對腎臟功能的損傷[13]。在清除結石術中，需要采用高壓灌注沖洗，而時間過長、壓力過高均會導致腎盂內壓力過高，出現灌注液反流、外滲或吸收的情況，誘發機體炎癥反應[14]。本研究發現治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP、PCT均升高，但兩組比較差異無統計學意義，提示采用RIRS、mPCNL治療腎下盞結石均會引起機體炎癥反應，但前者對機體炎癥反應影響明顯較小。本研究還發現治療后兩組NO降低，SOD、MDA升高，且觀察組NO低于對照組，SOD、MDA高于對照組，提示采用RIRS治療腎下盞結石患者更能有效降低機體應激反應。輸尿管軟鏡為利用人體自然腔道進行手術，創傷較小，但結石在粉粹后難以排出，極易形成石街，本研究中觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，提示采用RIRS治療腎下盞結石較mPCNL術后并發癥更低，分析可能是因為在RIRS、mPCNL術中均采用高壓灌注沖洗清除結石，但前者壓力較小，且輸尿管軟鏡外鞘的使用利于臨床進行引流，腎盂內保持低壓狀態，可有效減少細菌感染引起膿毒血癥、感染[15]。

綜上所述，RIRS、mPCNL在腎下盞結石治療中均有顯著療效，但前者效果更佳，更能有效改善患者腎功能，機體炎癥反應、應激反應及術后并發癥均明顯降低，值得推廣。