年齡、孕前體重指數、孕早期空腹血糖和糖化血紅蛋白在妊娠期糖尿病預測中的價值

魏 鴻，賀 丹，許 航

(1.四川省宜賓市第一人民醫院門診部，四川 宜賓 644000；2.四川省宜賓市婦產兒童醫院檢驗科，四川 宜賓 644000)

妊娠期高血糖(hyperglycemia in pregnancy，HIP)是孕期不良妊娠結局的重要危險因素。近年來，隨著診斷手段和標準的改變，我國孕婦妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)患病率逐年上升[1]。我國仍采用國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)建議的“一步法”診斷GDM，即孕24～28周進行口服75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerence test，OGTT)，需要孕中期才能確診，由于孕早中期血糖高對胎兒影響較大，孕早期空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)監測對預防不良妊娠結局至關重要[2]。年齡和體質指數(BMI)也是GDM的重要危險因素，結合年齡、孕前(BMI)和孕早期空腹血糖共同預測GDM更有說服力[3]。本文通過觀察1263例孕婦年齡、孕前BMI、孕早期FBG和HbA1c，探討其在GDM預測中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象抽取2018年1月至2019年12月于宜賓市第一人民醫院和宜賓市婦產兒童醫院規律孕期保健的單胎孕婦1263例，納入標準：①孕13周以前建冊；②自然受孕；③規律孕期保??；④宜賓市常住人口(居住時間≥1年)。排除標準：①孕24～28周內未做OGTT者；②孕前患有糖尿病、甲狀腺疾病或嚴重心、肝、腎疾病者；③伴其他妊娠合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積癥等)；④雙胎或多胎妊娠者；⑤人工受孕者。本組孕婦年齡20～42歲[(27.3±4.1)歲]，其中<30歲831例(65.80%)，≥30歲432例(34.20%)；孕前BMI為16.8～29.4 kg/m2[(22.4±2.4)kg/m2]，其中<18.5 kg/m2者65例(5.14%)，18.5～23.9 kg/m2者880例(69.68%)，≥24 kg/m2者318例(25.18%)；胎次：頭胎733例(58.04%)，二胎及以上530例(41.96%)。所有孕婦均簽署知情同意書，本研究經宜賓市第一人民醫院和宜賓市婦產兒童醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 研究方法

1.2.1孕婦基本資料 采用回顧性研究的方法收集孕婦一般資料，包括年齡、文化程度、職業、胎次、疾病史、家族史等，孕前BMI計算參考孕期保健手冊上記錄的孕前身高和體重。將妊娠24～28周采用 OGTT診斷為GDM的孕婦定義為病例組(GDM組)，隨機從同期孕期保健的非GDM孕婦抽取192例為對照組(非GDM組)，比較其孕早期FBG，年齡和BMI等。

1.2.2空腹血糖和HbAlc檢測 孕8～12周首次孕期檢查時抽取清晨空腹血采用己糖激酶法測定FBG，并將空腹血糖測定值按如下界值轉換為多分類變量，分別為<4.20、4.20～4.59、4.60～4.99、5.00～5.39和≥5.40 mmol/L。采用高效液相色譜法(HPLC)測定HbAlc，HbAlc在4.0%～6.0%為正常，參考文獻將HbAlc分為4分類：<5.1%、5.1%～5.2%、5.2%～5.5%和≥5.5%[4]。

1.2.3口服葡萄糖耐量試驗 采用IADPSG推薦的孕24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗診斷GDM，囑孕婦檢查前3日正常碳水化合物膳食，檢查前一日晚餐后不再進食，空腹時長8～14 h，于檢查當日早晨7～9點抽取靜脈血測定FBG，然后立即口服25%葡萄糖溶液共300 ml，5 min內喝完，分別于飲用后1、2 h抽取靜脈血測定血糖，符合FBG≥5.1 mmol/L、1 h OGTT≥10.0 mmol/L和2 h OGTT≥8.5 mmol/L中任一條則診斷為GDM[5]。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。正態分布的計量資料用均數±標準差描述，組間比較采用成組t檢驗；計數資料用頻數或率描述，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作曲線(ROC)分析FBG、HbAlc、年齡和BMI在預測GDM中的價值，計算曲線下面積、靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同一般情況孕婦孕早期空腹血糖和HbAlc比較1263例孕婦孕早期FBG和HbAlc分別為(4.55±0.59)mmol/L和(4.93±0.41)%，不同年齡段、孕前BMI和胎次的孕婦孕早期FBG值和FBG區段、HbAlc值和HbAlc分布區段差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同一般情況孕婦孕早期FBG、HbAlc值及FBG、HbAlc區段比較

2.2 不同一般情況孕婦GDM發生率比較采用OGTT診斷GDM共192例，發病率15.20%，≥30歲組高于<30歲組，≥24 kg/m2組高于18.5～23.9 kg/m2和<18.5 kg/m2組(P<0.05)，見表2。

表2 不同一般情況孕婦GDM發生率比較

2.3 不同孕早期空腹血糖區段和HbAlc區段孕婦GDM發病率比較不同孕早期FBG區段的孕婦GDM發病率差異有統計學意義(P<0.05)；進行年齡段、BMI和胎次分層，除BMI<18.5 kg/m2分層未發現統計學差異以外，其余各分層下不同孕早期FBG區段GDM發病率差異均有統計學意義(P<0.05)。不同孕早期HbAlc區段孕婦GDM發病率差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同孕早期空腹血糖區段和HbAlc區段孕婦GDM發病率比較 [n(N)]

2.4 GDM組和非GDM組妊娠早期FBG、HbAlc、年齡和BMI比較GDM組和非GDM組妊娠早期FBG、HbAlc、年齡和BMI比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 GDM組和非GDM組孕婦妊娠早期FBG、HbAlc、年齡和BMI比較

2.5 孕早期FBG、HbAlc、年齡和BMI診斷GDM的ROC曲線孕早期FBG篩查GDM的ROC曲線下面積為0.809(95%CI為0.765～0.853，P<0.01)，最佳FBG切點值為4.59 mmol/L，此時靈敏度為79.2%，特異度為71.4%。HbAlc篩查GDM的ROC曲線下面積為0.837(95%CI為0.811～0.963，P<0.01)，最佳切點值為5.16%，此時靈敏度為90.1%，特異度為71.6%。年齡篩查GDM曲線下面積為0.739 (95%CI為0.688～0.790，P<0.01)，最佳切點值為27.5歲，此時靈敏度為81.8%，特異度為67.7%。BMI篩查GDM曲線下面積為0.651 (95%CI為0.596～0.706，P<0.01)，最佳切點值為22.05 kg/m2，此時靈敏度為68.2%，特異度為64.6%。見圖1。

圖1 孕早期FBG、HbAlc、年齡和BMI篩查GDM的ROC曲線 a.孕早期FBG，b.HbAlc，c.年齡，d.BMI

3 討論

關于GDM的診斷標準爭議不斷，美國婦產科學會(ACOG)和美國糖尿病學會(ADA)均推薦先用50 g OGTT篩查陽性后再用100 g OGTT進行確診[6]，該方法診斷陽性率比起75 g OGTT低得多[7]。國內妊娠期糖尿病相關指南一直建議采用 IADPSG和WHO建議的“75 g OGTT”，所以中國孕婦GDM陽性檢出率相對偏高，約為14.8% (95% CI 為12.8%～16.7%)[8]，近年來隨著我國二胎政策的放開，GDM發生率呈逐年上升的趨勢。年齡、體型、家族史和孕期體重過度增長都是GDM的重要危險因素[9]，大部分孕婦妊娠期空腹血糖會隨著孕周逐漸下降，孕早期FBG高會增加GDM發病風險[10]，有必要早期預測GDM發病風險。

本研究發現孕婦孕早期空腹血糖存在年齡、BMI和胎次差異，這可能是高齡、高孕前BMI和二胎及以上孕婦高GDM風險的主要原因[11]，采用75 g OGTT發現GDM患病率15.20%，低于李利平等報道的33.3%[12]。進一步比較發現：孕早期FBG越高，24～28周發生GDM風險越大，這可能是因為FBG反映胰島β細胞功能，決定了基礎胰島素的分泌情況，基礎胰島素分泌不足加上孕期激素的波動將影響到妊娠中晚期血糖調節能力[13]。孕期GDM會顯著增加胎兒的不良結局，但國際上尚缺乏公認的早期篩查手段預測GDM的發生，早期篩查GDM風險，及早進行體重控制和飲食干預計劃能有效減少孕期的不良妊娠結局[14]。研究表明：孕期FBG通常會隨著孕周增加而逐漸下降，孕早期FBG是GDM發生的獨立危險因素[11]，但一般說來，FBG僅反映某個時間點的血糖波動值，容易受多種因素的影響，包括應激、空腹時長、檢查前一夜睡眠情況和飲食結構等，而HbAlc能反映過去8～12周的血糖平均水平，越來越多學者認為孕早期HbAlc作為預測GDM的指標更有意義[15]，多項研究認為：不管是FBG、HbAlc還是其他相關指標，單一指標使用在GDM預測中意義有限，建議將多指標聯合使用[16]。本文為了探討孕前BMI、孕早期FBG、HbAlc和年齡與GDM發病的關系，將GDM組和非GDM組孕婦的4項指標進行對比，發現GDM組的年齡、孕前BMI、HbAlc和孕早期FBG均高于非GDM組，這與既往研究一致[17]。進一步分析此3項指標預測GDM的價值，孕早期FBG預測GDM的ROC曲線下面積高達0.809，最佳FBG切點值為4.59 mmol/L，Riskin-Mashiah研究認為孕早期FBG對GDM預測有著重要作用，最佳切點值為4.44～4.72 mmol /L[18]，本研究結果與之接近，但目前對于FBG預測GDM的診斷界值還存在爭論，加上空腹血糖檢測的具體時間并不一致，所以不同孕周FBG的診斷界值也可能有所差異[19]。當然也有研究者認為孕早期FBG不宜作為GDM預測指標，但隨著孕早期FBG值的升高，后期GDM確診率仍呈上升趨勢[20]。本研究同時探討了育齡婦女年齡和孕前BMI與GDM發病的關系，年齡和BMI篩查GDM的最佳切點值分別為26.5歲和22.05 kg/m2，既往研究發現高齡組(≥35歲)GDM患病率高于<35歲組，尤其當FBG≥5.1 mmol/L且年齡≥35歲時GDM患病率高達45.61%[21]。石志宜等采用病例對照研究的原理研究FBG和BMI在預測GDM中的價值，發現單獨用FBG或BMI預測GDM發病的ROC曲線下面積為0.651和0.613，而FBG和BMI聯合應用時曲線下面積升高到0.673[22]，說明多個指標聯合對GDM預測更有價值。也有研究將HbAlc、紅白細胞計數、血清和肽素、血脂和年齡等因素納入GDM預測中[23～25]，本研究結合年齡、FBG和BMI預測GDM有一定指導意義。

綜上，妊娠期糖尿病是一種高發的妊娠合并癥，對胎兒和孕婦都可能導致不良結局。孕早期FBG和HbAlc是預測GDM發病的重要指標，具有較高的靈敏度和特異度，結合年齡和孕前BMI更有實際意義。