腦電雙頻譜指數監測下麻醉在老年骨科手術患者中的應用效果及對血清中樞神經特異性蛋白β水平的影響

王漢晶，向志雄，李熊剛，周本健

(湖北省天門市第一人民醫院麻醉科，湖北 天門 431700)

認知功能障礙是老年患者行骨科手術后常見的并發癥，會嚴重影響患者術后生活質量及術后康復[1，2]，譫妄是其較為嚴重的一種，臨床表現為注意力、定向力、思維、意識等發生改變以及認知、記憶出現障礙等[2]，其發生受多種因素的共同作用，其中麻醉深度是導致患者術后認知功能障礙的重要原因[3，4]。因此，術中麻醉深度的實時監測顯得尤為重要。腦電雙頻譜指數(BIS)是一種腦電信號分析方法，可通過監測大腦皮質功能狀態及麻醉鎮靜深度，及時調整術中麻醉藥物劑量，以實現節約藥物用量，促進患者術后麻醉盡早恢復，同時減少術后發生認知功能障礙[5，6]。血清中樞神經特異性蛋白β(S100β)水平作為評估中樞神經系統損傷的指標之一，其水平異常升高與術中麻醉深度有關[7]。目前關于BIS監測麻醉深度對老年患者術后并發癥及血清S100β水平的影響尚無定論。本研究分析BIS監測下麻醉對老年下肢骨折手術患者Ramsay鎮靜評分、血清S100β水平及術后并發癥的影響，旨在探討BIS監測麻醉在臨床手術治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月至2021年1月在本院行骨科手術的老年患者90例。納入標準：①經X射線檢查確診為下肢骨折患者，②年齡≥65歲；③術前簡易智力狀態檢查量表[8](mini-mental state examination，MMSE)評分均不小于23分。排除標準：①既往精神疾病或其他不能配合者；②合并有嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③存在麻醉禁忌者；④近期內服用過抗抑郁或鎮痛類藥物患者。隨機數字法分為常規組及BIS組各45例。其中BIS組男25例，女20例；年齡65～79歲[(69.87±4.75)歲]；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級22例，Ⅲ級15例；骨折部位：膝關節骨折15例，髖關節骨折17例，股骨粗隆骨折13例。常規組男26例，女19例；年齡65～80歲[(70.34±5.21)歲]；ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級24例，Ⅲ級14例；骨折部位：膝關節骨折14例，髖關節骨折19例，股骨粗隆骨折12例。兩組患者性別、年齡、ASA分級和骨折部位分布等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。患者均簽署手術知情同意書。本研究報經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者均于術前一天禁食禁飲。入室前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.5 mg和苯巴比妥鈉注射液0.1 g。入室后，建立外周靜脈通道，常規監測心電圖、心率、血壓和血氧飽和度等參數。觀察組于麻醉誘導前先連接BIS麻醉深度監測儀(型號：VISTA，廠家：美國Aspect 公司)。麻醉誘導：兩組均靶控泵輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172)0.5 μg/kg及異丙酚注射液(廠家：西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)1.5～2.0 mg/kg，待患者意識完全失去時靜脈輸注苯磺阿曲庫銨注射液0.15 mg/kg，并行氣管插管，輔助通氣，調整呼吸參數至呼吸頻率為10～12次/分鐘，潮氣量為8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，吸呼比為1∶1.5。靜脈輸注異丙酚注射液與枸櫞酸舒芬太尼注射液以維持麻醉，并根據需要間斷靜脈推注苯磺阿曲庫銨注射液。常規組：根據麻醉師的臨床經驗及患者術中體動、血流動力學指標等表現調整麻醉劑用量，以調節麻醉深度。BIS組：根據麻醉期間監測的BIS值調整麻醉藥劑量，并維持麻醉深度在45～60。以上兩組患者的手術及麻醉均由同一組醫師完成。記錄主要麻醉藥物用量以及術后拔管時間、蘇醒時間。

1.2.2血清S100β水平檢測 分別收集兩組患者術前24 h(T0)和術后24 h(T1)、72 h(T2)空腹外周靜脈血3 ml，離心管內離心20 min后，分離上層血清，保存至低溫下(-20 ℃)待用。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)分別檢測血清S100β蛋白水平。檢測所用試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司。

1.3 鎮靜效果評估①Ramsay[9]鎮靜評分：根據Ramsay鎮靜評分標準，分別評估麻醉前、手術30 min及術畢等不同時間點兩組患者的鎮靜深度。Ramsay評分標準：清醒、但煩躁不安記為1分，清醒并安靜合作記為2分，欲睡、僅對指令有反應記為3分，入睡、對呼喚反應迅速記為4分，入睡、對呼喚反應遲鈍記為5分，嗜睡、難以喚醒記為6分。②MMSE評分[8]：依據MMSE評分標準，分別評估兩組患者T0及T1、T2的認知狀況，分值為0～30分，得分越高，代表患者認知水平越高。

1.4 術后譫妄評估由同一麻醉醫師進行術后隨訪，記錄兩組患者術后72 h內譫妄發生情況。術后譫妄診斷標準：應用譫妄評定量表[10](CAM)評定患者術后是否出現以下4個方面情況：①精神狀態發生急性改變或波動；②注意力不集中；③思維混亂；④發生警醒、嗜睡、昏迷或昏睡等意識變化。若患者具有特征①和②，并同時伴有特征③或④其中之一，則判定為術后譫妄[11]。

1.5 統計學方法由SPSS 24.0分析處理所有研究數據。用均值±標準差形式描述計量資料，組間比較行t檢驗；用百分率(%)描述計數資料，組間比較行卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主要麻醉藥物用量及術后恢復指標比較BIS組患者麻醉所用枸櫞酸舒芬太尼注射液及異丙酚注射液劑量均遠少于常規組，術后拔管時間及蘇醒時間均明顯短于常規組，兩組間各指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組主要麻醉藥物用量及術后恢復指標比較

2.2 兩組患者不同時間點Ramsay鎮靜評分比較麻醉前，兩組Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術30 min和術畢兩個時間點，BIS組Ramsay鎮靜評分均低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點Ramsay鎮靜評分比較 (分)

2.3 兩組患者T0及T1、T2 MMSE評分比較T0時兩組MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1時兩組MMSE評分均低于T0，且常規組顯著低于BIS組(P<0.05)；T2時兩組MMSE評分低于T0，高于T1，且BIS組遠高于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者T0及T1、T2 MMSE評分比較 (分)

2.4 兩組患者T0及T1、T2血清S100β水平比較T0時兩組血清S100β水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1時兩組血清S100β水平均高于T0，且常規組明顯高于BIS組(P<0.05)；T2時兩組血清S100β水平低于T1，且BIS組明顯低于常規組(P<0.05)；T2時常規組血清S100β水平高于T0(P<0.05)，BIS組T2與T0時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者T0及T1、T2血清S100β水平比較 (μg/L)

2.5 兩組患者術后發生譫妄的情況比較BIS組術后出現譫妄4例(8.89 %)，低于常規組的12例(26.67 %)，差異有統計學意義(χ2=4.865，P<0.05)。

3 討論

老年患者具有代謝緩慢、身體組織器官結構與功能退化、臟器儲備功能下降以及常伴有多項基礎疾病等特征，在外科手術后易出現認知功能障礙[12，13]。研究顯示[14]，老年患者術后出現認知功能障礙比例高達41 %以上。譫妄多是由大腦活動失調引起，常于術后呈急性發作，并在短時間內進展，造成患者注意力和意識水平發生改變，從而導致患者康復延遲、住院時間延長、永久性認知損傷和潛在死亡的風險增加[15，16]。引起術后發生譫妄的因素有很多，主要分為易感因素如高齡、認知功能下降、合并疾病、遺傳等和誘發因素如麻醉、手術、藥物等，其中易感因素無法控制，故在手術過程中盡量調控誘發因素對減少術后譫妄的發生極其重要[7，17]。老年人麻醉耐受能力較弱，對手術麻醉要求較高，需要合理有效地使用麻醉藥物，因此對老年患者骨科手術術中麻醉深度的監測非常必要[18]。

BIS是一種利用腦電來實現監測患者術中麻醉深度及鎮靜水平的技術，具有可靠便利、準確性好、靈敏度高等優點，已成為臨床應用最為廣泛的麻醉監測手段，也是美國食品和藥品管理局唯一批準認可的監測麻醉和鎮靜深度的指標[19]。它能夠實時評估麻醉藥物對患者鎮靜深度及傷害性大小，有利于麻醉師及時精確調整麻醉藥物使用劑量，提高手術麻醉的安全性；另外，BIS監測可節約術中麻醉藥物用量，縮短拔管時間和蘇醒時間，促進患者術后盡早恢復[20]。本研究中，BIS組患者麻醉所用枸櫞酸舒芬太尼注射液及異丙酚注射液劑量均遠少于常規組，術后拔管時間及蘇醒時間均短于常規組，表明BIS監測下麻醉可有效減少麻醉藥物使用劑量，縮短患者術后恢復時間，與楊作天等研究結果相似[19]。

S100β蛋白是一種神經系統特異性蛋白，對人體中樞神經系統的穩定具有重要作用，可特異性反映腦損傷，且敏感度很高。當大腦受到不良刺激時，其在人體外周血中的水平會急劇上升[21]。安慎通等[22]研究報道，與BIS維持在50～59相比，BIS維持在40～49更有利于降低老年腹腔鏡手術患者血清S100β水平和術后早期認知功能障礙發生率。而樊素雄等[23]研究發現，行全麻擇期腹部手術的老年人，術中BIS維持在30～39時對患者血清S100β水平和術中認知功能的影響較小。本研究通過觀察術前24 h及術后24、72 h時MMSE評分和血清S100β水平變化，結果發現與常規組相比，BIS組術后24、72 h時MMSE評分升高更明顯，而血清S100β水平降低更明顯，與前述研究結果一致。提示BIS監測下麻醉有利于盡快糾正患者術后血清S100β水平，減輕患者術后認知功能損傷。但本研究僅整體觀察BIS值45～60麻醉對老年骨科手術患者術后血清S100β水平及認知功能的影響，接下來需將BIS值分段比較，以進一步明確BIS監測下麻醉的作用。另外，本研究BIS組術后譫妄發生率較常規組低，說明BIS監測下麻醉可降低術后譫妄的發生率。

綜上所述，BIS監測老年骨科手術麻醉，能夠節約麻醉藥用量，提高蘇醒質量，降低術后血清S100β水平，減輕患者術后認知功能障礙及術后譫妄的發生。