經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)對患者圍術(shù)期指標、胃腸道功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

鄧心琦

(成都上錦南府醫(yī)院，四川 成都 611730)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，典型癥狀為腹部疼痛、腹部包塊以及血尿(三聯(lián)征)[1]。腎癌的治療方法有手術(shù)、免疫治療、靶向藥治療和放化療，其中手術(shù)治療是腎癌非常重要的治療手段[2]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)時間長。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點獲得臨床醫(yī)生青睞，并逐漸取代開放性手術(shù)[3]。但腹腔鏡手術(shù)、操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長，在基層醫(yī)院仍以開放性根治術(shù)為主。本研究探討經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治性術(shù)對患者圍術(shù)期指標及預(yù)后的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月至2018年5月在我院行腎癌根治術(shù)的90例患者，納入標準：①術(shù)前經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為腎癌并符合相關(guān)診斷標準[4]；②臨床資料完整；③無腹部手術(shù)史者。排除標準：①重要臟器功能代謝障礙者；②有免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙、合并其他惡性腫瘤者；③已有淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移者。其中經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)47例(觀察組)，男26例，女21例；年齡30～70歲[(47.23±3.55)歲]；左側(cè)25例，右側(cè)22例；初中及以下11例，高中20例，大專及以上16例。開放手術(shù)43例(對照組)，男25例，女18例；年齡31～72歲[(47.59±4.01)歲]；左側(cè)23例，右側(cè)20例；初中及以下10例，高中18例，大專及以上15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法對照組行開放性腎癌根治術(shù)，患者給予全身麻醉，選擇健側(cè)臥位，并于患側(cè)第11肋間或第12肋下做一斜切口，游離腎臟，將腎蒂和輸尿管分離結(jié)扎，最后切除腎臟及腎周脂肪。觀察組行經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)：對患者進行全身麻醉，取健側(cè)半臥位，選擇平臍腹直肌旁或臍部做1 cm切口，建立人工氣腹，完成后將腹腔鏡套管和腔鏡置入并進行探查。在腹腔鏡引導(dǎo)下解剖腎周脂肪進行去除，找到腎臟后在其背側(cè)找到腎臟動脈和靜脈予以結(jié)扎，結(jié)扎完成后對腎周圍組織切割、分離，切除連接腎臟筋膜、韌帶，游離腎臟，分離上段輸尿管并用鈦夾夾閉，在腹壁做4～5 cm切口，取出腎臟標本，檢查手術(shù)區(qū)域有無滲血、繼發(fā)性出血，若無即關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后隨訪時間均為3年。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期、胃腸功能指標：兩組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量；②應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前、術(shù)后第一天抽取患者清晨空腹靜脈血10 ml，并分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎上腺素、皮質(zhì)醇、丙二醛水平；③術(shù)后并發(fā)癥：兩組切口感染、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、肺部感染、腹部疼痛等發(fā)生情況；④預(yù)后：兩組隨訪期內(nèi)轉(zhuǎn)移、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 兩組應(yīng)激指標比較術(shù)前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、丙二醛應(yīng)激指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組各應(yīng)激指標水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.682，P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4 兩組預(yù)后情況比較隨訪時間內(nèi)所有患者均未失訪，兩組3年內(nèi)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.713，P>0.05)；觀察組3年內(nèi)死亡率低于對照組(χ2=4.371，P<0.05)，見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

腎癌患者早期無典型癥狀，確診時一般已發(fā)展至晚期[5，6]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，腎癌檢出率與生存率明顯提升。為有效提高患者治愈率，外科手術(shù)切除腫瘤是主要治療手段，由于1、2期腎癌局限于腎臟，通過手術(shù)治愈率可觀，而3期腎癌已經(jīng)擴散至附近淋巴結(jié)、腎上腺或連通腎臟的靜脈，在此情況下如果可以摘除所有腫瘤，也可達到治愈效果[7]。腹腔鏡手術(shù)切口較小，手術(shù)中外科醫(yī)生使用帶有攝像頭并像望遠鏡的器械，可以觀察患者身體內(nèi)部狀況，利用腹腔鏡與其他小型器械實施手術(shù)可將患者傷口減少至3個或4個，同時也適用于切除整個腎臟或部分腎臟[8]。吳俊雁等[9，10]的研究顯示，經(jīng)腹腹腔鏡治療腎癌效果較開放性手術(shù)較好，患者創(chuàng)傷小、出血量少、應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)較快。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量較對照組明顯減少，提示經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)可明顯改善患者圍術(shù)期情況，有利于其恢復(fù)。分析其原因可能為該手術(shù)借助腔鏡技術(shù)，操作清晰、視野直觀，手術(shù)更加精細，在保證療效的同時，還能夠縮短住院時間，減少術(shù)中失血及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。而開放性腎癌根治術(shù)雖有一定臨床效果，但手術(shù)過程中肌層切斷較多造成較大創(chuàng)傷、增加術(shù)中出血量，另外還可能損傷胸膜，不良事件發(fā)生風(fēng)險升高從而影響術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)是機體對應(yīng)激源所作出的個體非特異性全身反應(yīng)，正常應(yīng)激反應(yīng)對機體調(diào)節(jié)免疫力具有促進作用，而應(yīng)激反應(yīng)過度時會興奮交感神經(jīng)，使機體能量代謝發(fā)生改變從而影響器官功能。腎上腺素是腎上腺皮質(zhì)激素，可維持機體壓力狀態(tài)下正常生理功能[11]。皮質(zhì)醇水平可反映機體創(chuàng)傷大小，屬于抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，水平越高代表機體創(chuàng)傷越大[12，13]。丙二醛是在氧自由基和細胞膜內(nèi)不飽和脂肪酸氧化作用下的產(chǎn)物，對組織中氧自由基含量以及組織損傷程度具有間接反映作用[14]。本研究中觀察組術(shù)后腎上腺素、皮質(zhì)醇、丙二醛應(yīng)激指標水平明顯低于對照組，提示經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)其創(chuàng)傷小于開放性手術(shù)組，應(yīng)激反應(yīng)較輕，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究還顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯下降，提示經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進其恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)可有效改善患者圍術(shù)期指標、促進胃腸道功能恢復(fù)、降低其應(yīng)激反應(yīng)，其遠期生存率較高。