經內鏡黏膜下隧道式切除術治療上消化道固有肌層黏膜下腫物的療效及安全性分析

徐 德，白玉勤

(1.四川省巴中市中心醫院消化內科，四川 巴中 636000；2.赤峰學院第二附屬醫院(赤峰市腫瘤醫院)病理科，內蒙古 赤峰 024000)

消化道黏膜下腫物常見于上消化道，由于腫瘤體積較小，以良性為主，通常無明顯消化道癥狀[1]。在臨床診治過程中，常規內鏡不但難以準確鑒別消化道上皮下腫物及其腔外壓迫，且難以明確上下皮腫物的性質、起源層次與累及范圍[2]。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡黏膜挖除術(ESE)、經內鏡黏膜下隧道式切除術(STER)等已逐漸應用于臨床，這使得按照消化道固有肌層黏膜下腫物的起源層次、病灶大小選擇相應的內鏡術為患者進行治療成為了現實。2011年徐美東教授首先開展并報告了世界上首例應用STER治療食管固有肌層來源腫瘤的手術并獲得成功，該術式治療上消化道固有肌層黏膜下腫物是目前隧道內鏡技術的主要代表[3，4]。本研究分析STER治療上消化道固有肌層黏膜下腫物的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年5月巴中市中心醫院收治的上消化道固有肌層黏膜下腫物患者111例，納入標準：①經影像學檢查確診；②超聲檢查評估無惡性腫瘤的高危特征；③病變表面黏膜無潰瘍形成。排除標準：①拒絕行內鏡下切除術；②病變距咽部3～5 cm；③重度高血壓；④病變血供過于豐富；⑤界面模糊、表面潰瘍；⑥合并胃內黏膜下腫瘤。依據手術方式分為對照組55例和觀察組56例，對照組行黏膜下挖除術，觀察組行STER。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。此研究獲得醫院倫理委員會許可。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行ESE，用Dual刀在病灶周圍進行標記后注射針在病變口側3～5 cm處行黏膜下注射100 ml生理鹽水+2 ml美蘭+1 ml腎上腺素作為墊體液。IT刀沿標記點切開黏膜層及下層，于切口處伸進IT刀沿瘤體剝離并反復用含腎上腺素的冰鹽水沖洗止血，完整取出瘤體或經剝離后應用套圈器于病變根部進行完整電切。觀察組接受STER，墊體液操作同ESE組。使用倒T開口方式在形成液體墊部位橫向切開0.5～0.8 cm，然后從橫開口中央向肛側縱向切開1.0～1.2 cm。通過隧道開口開始黏膜下剝離，在黏膜層和MP間建立一條隧道，建立隧道過程中可追加黏膜下注射以保護黏膜下隆起。隧道內暴露病變后，用三角刀盡量將病變整塊切除，檢查創面及整個隧道管腔并用生理鹽水沖洗。取出病變后，用金屬夾封閉隧道開口。

1.3 觀察指標①兩組治療效果[5]：完全緩解(CR)：體內可測量的所有病灶全部消失；部分緩解(PR)：基線病灶長徑的總合縮小率大于30%；穩定(NC)基線病灶長徑的總和有出現縮小但未達到惡化程度；惡化(PD)基線病灶長徑的總合增加大于20%或體內有新病灶出現。②兩組病灶清除情況。參照《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》[6]，病灶在內鏡下被整塊切除且為單塊(整塊切除)，整塊切除基礎上病理證實水平和基地切緣均為陰性(完全切除)，術后6個月以上在原部位周圍1 cm內發現病變(復發)，術后6個月在原部位周圍1 cm內發現病變(殘留)。③術前、術后3 d采集空腹靜脈血4 ml，日立全自動生化分析儀檢測血清胃泌素、胃動素。④免疫功能：術前、術后3 d采集空腹靜脈血4 ml，貝克曼流式細胞儀測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+。⑤統計兩組術后并發癥情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=3.925，P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組病灶清除率比較觀察組整塊切除率及完全切除率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病灶清除率比較 [n(%)]

2.3 兩組胃腸激素水平比較觀察組術后3 d胃泌素及胃動素水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組胃腸激素水平比較 (pg/ml)

2.4 兩組免疫功能比較術后3 d，觀察組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能比較

2.5 兩組安全性評價觀察組術后并發癥發生率低于對照組(χ2=6.143，P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

上消化道固有肌層黏膜下腫物多在行內鏡檢查時偶然發現，但在普通內鏡檢查中，尤其是在源自固有肌層的間葉組織源性腫瘤，通常很難確定其性質，且具有惡化的可能性，故臨床多采取定期隨訪或手術切除治療。但長期隨訪周期較長，限制因素諸多，因此越來越多的患者逐漸傾向于選擇手術進行切除，目前常用的切除方式有外科手術和內鏡下治療[7]。外科開放手術存在著創傷較大、恢復慢且并發癥發生率高等缺陷，患者接受度較低[8]。內鏡下治療作為微創術式，已成為上消化道固有肌層黏膜下腫物的首選治療方式，但對于固有肌層起源的上消化道固有肌層黏膜下腫物，ESE等術式雖然完整切除率較高，但手術相關并發癥發生率也較高，其在臨床中應用受限。

STER技術是通過在病變口側端3～5 cm處切開黏膜，在黏膜下層和固有肌層建立起隧道并在隧道內行腫物剝離。諸多研究均已證實了該法具有較高的安全性與有效性，且STER與NSE在上消化道固有肌層黏膜下腫物的治療中各具優勢[9]。黃軍等[10]發現，使用超聲內鏡對消化道黏膜下腫物的完整切除率為97.45%。本研究中，觀察組治療有效率明顯高于對照組，且其整塊切除率及完全切除率均高于對照組，提示對上消化道固有肌層黏膜下腫物行STER治療，腫物切除率較高，效果顯著。胃動素能夠啟動消化期間內移動性運動復合波，胃泌素能夠促進胃底舒張、胃竇收縮，提高食管括約肌肌壓力，二者對于術后患者胃腸功能恢復情況均可較好地反應。劉曉等[11]認為，手術過程中難免會對患者的胃腸道進行牽拉、切割甚至擠壓，造成胃腸功能的損傷，從而抑制胃動素和胃泌素的正常分泌。本研究中，術后3 d兩組的胃泌素及胃動素水平均較術前降低，且觀察組術后3 d的胃泌素及胃動素水平均高于對照組，提示STER術式對患者胃腸功能的影響較輕，一定程度上有利于促進術后胃腸功能恢復。ESE、STER等內鏡下微創治療技術的發展，不僅可以安全、完整切除病變，還可獲得足夠的病理標本以便準確診斷黏膜下病變，但其術后也存在并發癥的情況[12]，其中皮下氣腫、氣胸以及出血均為內鏡下切除術常見并發癥。本研究中，兩組術后并發癥發生率分別為3.58%和18.19%，觀察組低于對照組，提示STER術后并發癥發生率較低。本研究對照組出現2例遲發性出血，考慮與創面閉合不完全、胃內反流物刺激創面、胃管摩擦創面有關，而STER病變表面黏膜完整且隧道開口完全閉合，可以抵擋胃內反流物對創面的刺激，防止術后遲發性出血出現[13]。手術無法避免會對患者造成不同的應激反應進而抑制機體細胞免疫功能[14]，術后3 d，觀察組患者免疫功能各指標水平均高于對照組，提示STER可緩解手術對機體細胞免疫功能的抑制。STER在隧道內精準定位病灶，減少對腹腔臟器的干預，徹底切除病灶，減輕手術應激反應，盡量減輕其對免疫功能的影響，其對于上消化道固有肌層黏膜下腫物具備較好的短期療效與安全性[15]。

綜上所述，STER治療上消化道固有肌層黏膜下腫物整塊切除率及完全切除率均較高，有利于保護患者的胃腸及免疫功能，安全有效。