程控硬膜外間歇脈沖注入技術在分娩鎮痛中的應用研究

許代園，潘雪蓮，田 剛，張 熙，趙 翔，冉 然

(湖北省十堰市人民醫院/湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000)

分娩產生的疼痛會導致母體內兒茶酚胺分泌增加，子宮收縮功能異常，最終導致宮內供血、供氧不足，增加新生兒窒息、胎兒宮內窘迫發生的風險[1]。但大量使用鎮痛藥物可能對產婦、胎兒可能會造成不良影響[2]。研究發現，采用鎮痛藥物間斷推注的效果優于傳統硬膜外持續給藥[3]。臨床上目前常用的給藥方式為持續硬膜外泵注(continuous epidural infusion，CEI)，可達到平穩的血藥濃度，但鎮痛不全。程控硬膜外間歇脈沖注入技術(PIEB)是一種新型的分娩鎮痛方式，具有效果顯著[4]。本研究就PIEB在分娩鎮痛中的應用價值進行分析，并觀察其對產婦及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2019年10月至2020年9月收治產婦345例。納入標準：①所有孕婦均具有自然分娩指征[5]；②單胎妊娠；③有鎮痛要求。排除標準：①對本研究使用藥物過敏者；②凝血功能異常者；③合并其他椎管內麻醉禁忌證；④合并難產因素或孕期并發癥。按鎮痛方法的不同分A組171例與B組174例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經過我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法兩組產婦宮口開至1～3 cm后進入分娩鎮痛室，監測胎心、心率等生命體征，靜脈輸注復方乳酸鈉500 ml。產婦取左側臥位，進行硬膜外穿刺，穿刺部位L2～3間隙，留置硬膜外導管4～5 cm，注入0.05%羅哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml混合液10 ml作為負荷劑量，觀察15 min，確定未誤入蛛網膜下腔與血管內表現后返回待產室。待痛覺平面達到T10時接鎮痛泵，行硬膜外自控鎮痛(PCEA)，藥物采用0.08%羅哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml+生理鹽水，總劑量120 ml。A組采用PIEB：接電子鎮痛泵，以7 ml/次，6 ml/min脈沖式輸注，1小時/次；B組采用CEI：接電子鎮痛泵，以7 ml/h速度持續泵注藥物；PCA7 ml，鎖定時間1 h。兩組均在胎兒娩出2 h后停止用藥，拔除導管。

1.3 觀察指標① 視覺模擬(VAS)評分：采用VAS評分評估兩組患者鎮痛前，鎮痛后1、2、3、4 h及宮口全開的疼痛情況。滿分10分，分數越高表示越痛。②鎮痛藥量及滿意度：比較兩組產婦按壓需求、羅哌卡因、舒芬太尼使用及滿意度情況。采用本院自制滿意度調查表，共10分，分數越高為越滿意。③產婦分娩指標：對比兩組第一、二產程時間及產后出血>500 ml等發生情況。④新生兒情況：比較兩組新生兒Apgar評分情況。Apgar 評分共包括呼吸、心率、肌張力、肌膚顏色及喉反射5個項目。10分為總分。分數越低，新生兒窒息越嚴重。⑤臍帶動脈血血氣：兩組新生兒娩出后斷臍，采集25～50 μl臍帶動脈血置于肝腎化毛細玻璃管中，并立即采用丹麥血氣分析儀檢測臍血pH、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)。⑥產婦不良反應：比較兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢等情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗或重復測量數據方差分析；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點VAS評分比較兩組鎮痛前、鎮痛后1 hVAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。鎮痛2～4 h及宮口全開時VAS評分均較鎮痛前降低，以A組更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時點VAS評分比較 (分)

2.2 兩組產婦鎮痛藥使用、滿意度情況比較A組按壓次數及羅哌卡因、舒芬太尼用量明顯低于B組，產婦的鎮痛滿意度較B組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦鎮痛藥使用、滿意度情況比較 [n(%)]

2.3 兩組產婦分娩相關指標比較與B組比較，A組第一產程更長；器械助產使用率、運動阻滯率、會陰側切較B組低。兩組第二產程時間、產后出血>500 ml發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩指標比較

2.4 兩組新生兒情況比較A、B組新生兒Apgar評分及pH、PaCO2、PaO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒情況比較

2.5 不良反應兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

分娩鎮痛主要是在保證母嬰安全前提下達到滿意的鎮痛效果。硬膜外分娩鎮痛可在不影響子宮收縮與產婦胎頭下降過程的感覺前提下，可有效消除疼痛[6，7]。目前PIEB、CEI是臨床進行分娩鎮痛的主要方式。國內相關報道發現，與CEI比較，PIEB鎮痛更加完善，可減少麻醉藥物用量，并減輕第二產程開始后的疼痛，縮短第二產程[8]。

本研究顯示，與B組比較，A組產婦從鎮痛后2 h到宮口全開過程中鎮痛效果更佳；且A組器械助產使用率更低。推測可能是由于PIEB可模擬人工推注，可實現快速給藥，使藥物可從硬膜外各導管孔流出，起效快，使硬膜外導管麻醉性能提高，減輕分娩時的疼痛，達到理想的鎮痛效果[9，10]。

第一產程的疼痛主要來自于子宮體收縮與宮頸擴張，疼痛性質尚未明確，疼痛部位亦游離不定[11]。本研究結果發現，A組鎮痛藥用量、補救鎮痛按壓次數明顯低于B組，與劉小溪等[12]報道相符。可能是由于PIEB單次注射壓力高、速度快、藥液分布均勻，肌肉具有較高的松弛度。而CEI藥液流速慢，藥液可能在硬膜外導管各孔流出不均，導致其分布不均勻，擴散至硬膜外腔，易出現單側阻滯[13，14]。這可能亦導致A組會陰側切率、運動阻滯率較B組低的原因。

有關分娩鎮痛與產程關系的報道結果不盡一致[15]。本組研究還發現，A組第一產程時間較B組長。可能是由于開始鎮痛時間較早，效果顯著。而兩組第二產程無差異，這與Dinges等[16]研究結果不符。推測可能與本院助產護士在第二產程中全程指導產婦發力、產婦個體差異及多麻醉藥物反應性不同等有關[17，18]。另與B組比較，A組產婦滿意度更高。CEI在產程早期可能有效，但隨著產程進展，阻滯平面消退，后期鎮痛效果可能不甚理想，亦有可能與首劑效應消失有關；相反，PIEB則與首劑效應緊密聯系，隨著產程進展，其鎮痛效果越強[19，20]。

綜上所述，PIEB在產婦分娩鎮痛中具有良好效果，且對新生兒無明顯不良影響。雖然與CEI比較，PIEB在產婦分娩鎮痛中更具優勢，但本研究尚未對使用PIEB的藥物濃度、劑量及間隔時間進行對比，同時樣本量偏少，結果存在一定偏倚，有待進一步深入研究。