經食管超聲下左心耳聲學造影與三維經食管超聲對心房顫動患者左心耳血栓的診斷價值研究

孟慶國，曾 杰，盧 聰，王斯佳，劉學兵，陳 佳，尹立雪

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.心血管超聲及心功能科，超聲心臟電生理學與生物力學四川省重點實驗室；b.心內科，四川 成都 610072)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一。調查發現：中國35歲以上人群，男女年齡標化患病率分別為0.74%和0.72%，其中60歲以上人群為1.83%和1.92%，呈現出隨年齡增長顯著增高的趨勢[1]。Framingham研究中發現，房顫是栓塞事件的獨立危險因素，房顫引發的栓塞事件隨年齡顯著增高：50～59歲發生率1.5%，70～79歲為9.9%，80～89歲高達23.5%[2]。卒中的風險控制和房顫患者血栓管理的必要性已經成為各界共識。研究表明，引發卒中的栓子90%來源于左心耳，在實房顫射頻術前或者左心耳封堵術前必須排除左心耳及左房內是否存在血栓。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是公認的檢測左心房及左心耳血栓的首選[3]。本研究采用經食管超聲下左心耳聲學造影(contrast-enhanced of left atrial appendage，CE-LAA)和三維經食管超聲(three dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE)對可疑左心耳血栓進行對比檢測，比較兩種檢測方式對左心耳內梳狀肌、血栓及其它異常回聲的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020年2月在我院心內科房顫患者42例。納入標準：①均為房顫患者；②常規經胸超聲或CT可疑左心耳血栓。排除標準：①消化系統疾病(包括食管畸形、食管病變、肝硬化食管靜脈曲張、食道憩室等)；②嚴重心律失常患者；③ 心肌梗死患者急性期；④嚴重高血壓者。其中男28例，女14例，年齡46～81歲[(69.25±6.37)歲]，合并高血壓者28例，糖尿病5例；陣發性房顫患者3例，持續性房顫39例；未接受抗凝治療者8例，其余所有患者CHADS2評分均≥1分，最高者達到5分。所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1CE-LAA方法 患者左側臥位，采用Philips iE Elite和cx-50便攜式超聲診斷儀，探頭型號X7-2t，頻率2～7 MHz，在食道超聲模式下調節儀器降低機械指數(MI0.05，TI0.02)，通過肘正中靜脈建立靜脈通道快速團注稀釋后的SonoVue超聲造影劑2 ml，存儲連續5個心動周期動態圖，判斷LAA內異常回聲性質。

1.2.23D-LAA方法 在常規TEE模式下，0度～135度間選取LAA二維結構最清晰切面，啟動3D-ROOM模式，將取樣框放在LAA處點擊UPDATE，適當調節總增益使3D-LAA結構顯示清晰，存儲3D-LAA動態圖像。檢查結束后單盲情況下，由另外一名臨床經驗豐富心血管超聲診斷醫師在機對3D圖像進行多角度任意切割并分析，判斷左心耳內有無血栓。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件。計數資料采用配對四格表χ2檢驗，以經胸超聲心動圖結果為金標準，比較CE-LAA與3D-TEE對左心耳內異常回聲評估的差異性、特異性和敏感性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規經胸超聲測量結果該人群LA為(48.0±6.0)mm，LVEF(58.3±7.4)%，LAA排空速度(0.28±0.09)m/s，二尖瓣前向頻譜E峰速度(0.64±0.18)m/s，A峰速度(0.79±0.24)m/s。

2.2 CE-LAA與3D-TEE對左心耳血栓的診斷價值比較以經胸超聲心動圖為金標準，應用CE-LAA診斷左心耳血栓的敏感性100%，特異性94.7%。3D-TEE 敏感性為88.4%，特異性63.2%。見表1，表2。

表1 CE-LAA與3D-TEE與2D-TEE檢測左心耳異常回聲結果比較 (n)

表2 CE-LAA與3D-TEE對可疑血栓的診斷價值比較 (%)

2.3 典型病例病例1，男，82歲，高血壓伴持續房顫，腦梗死病史，LAA排空速度約0.16 m/s。CE-LAA可見左心耳遠端造影劑未充填，顯示血栓。見圖1。病例2，男，72歲，高血壓合并糖尿病20年，持續房顫5年余，腦梗死病史，2D-TEE可見左心耳后壁靠近左回旋支探及稍強異常回聲附著，提示左心耳血栓，3D-TEE剪切技術顯示相同位置異常回聲，CE-LAA造影后，該異常回聲為造影劑完全充填。見圖2。

圖1 1例左心耳血栓CE-LAA超聲表現 為左心耳遠端造影劑未充填 TH：左心耳內血栓

圖2 1例典型左心耳血栓超聲表現 a：2D-TEE；b：3D-TEE剪切技術；c：CE-LAA造影后(白色箭頭處為左心耳血栓)

3 討論

房顫是臨床上老年人群中最常見的心律失常之一。房顫發生時，左心房及左心耳收縮和舒張功能明顯降低，造成左心房和左心耳內血流瘀滯。特別是左心耳形態各異，大致可分為風向標型、菜花型、仙人掌型和雞翅型，當然還有一部分左心耳形態存在更大的變異[4]，由于大部分人左心耳內存在豐富的梳狀肌，當發生房顫血流瘀滯的時候，特別是長期房顫導致左心耳收縮功能減低明顯的患者極易在其內形成血栓。左心耳內形成血栓最大的潛在危險是脫落造成腦卒中。而臨床上無論射頻消融、電除顫，還是近年發展起來的左心耳封堵的實施，均首先要排除左心耳內是否存在血栓。目前，臨床上最常用的檢查手段主要有：CTA和TEE。

CT是一種無創、高分辨率的影像技術手段，與TEE相比，CT有獨到優勢，不僅可以觀察左心耳局部形態，還可以整體觀察左房、左心耳和肺靜脈的空間關系等[5]。隨著科技的發展，CT診斷左心耳血栓的敏感性和特異性也正逐步接近TEE檢查結果。但是任何一種檢查手段都不是十全十美的，CT也有其不足之處。當左房及左心耳內紅細胞自發顯影時被認為是血栓形成前期，而程度最重的自發顯影即認為新鮮血栓形成。CT對于這些情況，難以客觀、準確評估，有時候給出假陰性和假陽性結果。推測原因可能因為：造影劑可以進入早期形成的新鮮血栓內，在影像學上顯示陰性；當左心耳收縮功能很差時，血流瘀滯導致左心耳遠端造影劑難以充填，在影像學上常顯示陽性。2D-TEE是左心耳檢查的臨床金標準，隨著科技發展，3D-TEE和超聲造影劑的臨床應用范圍推廣，對于CE-LAA和3D-TEE是否同樣存在這樣的問題，本研究旨在嘗試評估CE-LAA和3D-TEE對于心耳內異常回聲的鑒別情況。

2D-TEE一直被公認是臨床LAA血栓檢測的金標準。隨著科技的發展，3D超聲技術逐漸在臨床上得到應用和推廣。眾多研究表明：3D-TEE能夠非常好的全面顯示觀察結構的空間立體結構及周圍毗鄰組織情況。但是，局部細微結構的清晰顯示尚待提高，3D顯像必須基于2D超聲圖像質量基礎之上。2D-TEE圖像質量好的患者，應用3D圖像切割可以獲得理想的、任意需要的結構信息；反之，獲得的圖像信息值得推敲。本研究結果亦驗證了這一點：3D-TEE成像敏感性和特異性與CE-LAA間存在較大差距。當然，也可能跟TEE檢查醫生的臨床經驗和成像技巧有一定的關系，3D圖像切割分析相對費時，對于同一個異常回聲切割分析有時候需要多個角度進行，這樣得到的分析結果可能是相反的。而隨著科技的不斷發展，計算機處理能力的進一步提高，相信不久將來三維超聲技術會應用更廣泛，評估的準確性會更好。

超聲造影技術是采用最新一代的SonoVue造影劑，該造影劑近幾年在臨床上得到廣泛的應用和肯定，無論是腹部臟器(肝臟等)、淺表器官(甲狀腺等)[6～8]。心臟左心聲學造影目前在國內各大中心醫療機構廣泛開展起來，并且開展的項目和診斷疾病的類型逐年拓展和增多。基于此，本研究將超聲造影劑應用在左心耳封堵前血栓檢測，特別是一些常規TEE無法準確評估的LAA內異常回聲，旨在積累臨床經驗和驗證超聲造影劑在此類患者中是否值得推廣應用。本研究中對于一些臨床上可疑LAA血栓患者采用對比分析發現：對于一些超聲偽像，特別是那些血流瘀滯CTA可能認為是血栓的甚至是LAA內血栓形成前期的患者，TEE結合超聲造影劑更加具有其獨到優勢，明顯提高作為金標準的2D-TEE敏感性。而對于一些LAA二維結構顯示欠清晰的患者，超聲造影劑可以滿意顯示LAA充盈，最大程度排除形成血栓的可能。研究中亦發現：對于極個別左心耳收縮功能非常差的患者，LAA遠端結構二維超聲未見明顯異常回聲充填，CE-LAA也存在遠端造影劑不能充填的情況，這時很難鑒別是否存在血栓。

不足之處：①本研究樣本量較少，尚需要進一步擴大樣本量，積累更多的臨床經驗和檢查技巧；②超聲醫師對三維超聲成像讀圖存在一定的主觀性和經驗性。

總之，2D-TEE結合超聲聲學造影可以更好地鑒別臨床上與血栓難以甄別或可疑血栓的超聲偽像；特別對于梳狀肌間難以識別的微小血栓，敏感性和特異性非常高。相信不久的將來TEE結合超聲聲學造影在臨床左心耳封堵和房顫消融治療中得到更廣泛應用。而三維超聲顯像盡管在細微結構顯示存在一定局限，但依據其獨特優勢已經在臨床得到廣泛的應用，隨著計算機技術的不斷發展，3D-TEE在臨床上會發揮更多、更大的作用。