基于傾向性評分匹配分析入院時中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值水平與中青年股骨頸骨折患者預后的關系研究

李澤平，朱治同，董立明

(遵義醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科，貴州 遵義 563000)

股骨頸骨折是骨科與急診科常見的一種骨折類型，占髖部骨折的50%左右，通常伴有髖部劇烈疼痛、腿部活動受限、下肢畸形等癥狀，若未及時接受治療，可能會到導致骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥[1]。中青年股骨頸骨折患者多由高能暴力事件引起，骨折移位大，且周圍軟組織損傷嚴重，導致其股骨頭壞死概率明顯高于老年患者[2]。目前臨床上主要通過影像學檢查結果來評估中青年股骨頸骨折患者的預后，雖然準確性較高但及時性較差，不利于早期干預[3]。若能在患者入院早期對其預后進行評估，便可及早進行干預，最大程度提高患者預后。本研究采用傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)分析不同預后情況股骨頸骨折患者的特征，并探討患者入院時中性粒細胞/淋巴細胞(NLR)與血小板/淋巴細胞(PLR)對其預后的影響情況，為早期發(fā)現預后不良患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月在我院接受治療的162例中青年股骨頸骨折患者，納入標準：①年齡30～49歲；②經影像學檢查確診為股骨頸骨折并在我院接受手術治療[4]；③臨床資料或隨訪資料完整。排除標準：①伴其他部位骨折或病理性骨折；②伴惡性腫瘤、血液疾病或重大免疫疾病；③生存時間不足12個月。根據預后情況將患者分為預后良好組與預后不佳組。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批同意，所有患者均知情同意并自愿參與。

1.2 資料收集與隨訪收集的患者資料，包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、損傷程度(Garden分型)、手術方法、既往骨折史、受傷至手術時間、手術時間、術中出血量、住院時間及入院時NLR、PLR、白蛋白和血紅蛋白。對所有患者均進行12個月隨訪，隨訪期間每3個月復診一次，記錄患者不良反應的發(fā)生情況，包括坐骨神經損傷、下肢深靜脈血栓、感染、骨折不愈合、股骨頭壞死等。將收集到的患者臨床資料采用PSM的方法按1∶1的比例進行均衡配比，并比較匹配前后不同預后情況患者的臨床資料。

1.3 預后判斷方法在隨訪結束時采用Harris髖關節(jié)評分量表評估患者的預后情況，從關節(jié)活動、功能、疼痛以及畸形4個方面綜合評估髖關節(jié)恢復情況[5]。總分100分，分數在90分以上表示髖關節(jié)功能優(yōu)良，80～89分表示髖關節(jié)功能較好，70～79分表示髖關節(jié)功能尚可，小于70分表示髖關節(jié)功能較差。將12個月內未出現再發(fā)骨折或明顯并發(fā)癥，且Harris得分超過70分的患者評估為預后良好，其余患者判定為預后不佳。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0與GraphPad Prism 8.2統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗。通過SPSS中的PS matching模塊完成傾向性評分匹配。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況及PSM前患者的特征分布隨訪結束時，被判定為預后良好者111例(68.52%)，預后不佳者51例(31.48%)。預后不佳組Ⅳ型(Garden分型)與有骨折史比例明顯高于預后良好組，受傷至手術時間與手術時間明顯長于預后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 PSM前兩組一般特征比較

2.2 PSM后患者的特征分布進行PSM后，兩組人數達到了平分，預后良好組與預后不佳組各有42例患者。兩組一般特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 PSM后兩組一般特征比較

2.3 PSM前后的兩組NLR與PLR水平比較PSM前，預后不佳組NLR與PLR均高于預后良好組(P<0.05)；PSM后，預后不佳組NLR與PLR仍高于預后不佳組(P<0.05)，見表3。

表3 PSM前后兩組入院時NLR與PLR水平比較

3 討論

股骨頸骨折的發(fā)生多與骨質疏松引起的骨質量下降有關，多見于50歲以上老年群體。但導致股骨頸骨折的直接因素多為外部暴力作用，隨著交通事故、高空墜落、暴力碰撞等意外事件的頻發(fā)，中青年股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。同時，因建筑業(yè)、機械制造業(yè)、開采業(yè)等重工行業(yè)的高速發(fā)展，對中青年勞動力的需求不斷增大，也在一定程度上導致中青年股骨頸骨折的發(fā)生率上升[6]。手術是治療股骨頸骨折的主要手段，多數患者通過螺旋釘復位與固定骨折部位可獲得良好效果，部分年齡偏大或合并嚴重內科疾病的患者需要進行人工關節(jié)置換術[7]。暴力事件引發(fā)的股骨頸骨折多伴有軟組織與血管損傷，術后易發(fā)生感染、坐骨神經損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后[8]。此外，中青年患者術后進行工作與運動的需求高于老年患者，更易導致預后不良。

早期發(fā)現高危患者有利于及早進行干預，對提高患者預后具有重要意義。血常規(guī)作為臨床上最基礎的檢查項目，能夠通過對血液中有形成分的檢測和分析來為疾病的診斷、治療以及隨訪提供參考。與X射線、CT以及MRI的影像學檢查手段相比，利用患者入院時血常規(guī)的相關指標對患者預后進行評估價格低廉與出結果快的優(yōu)點，更利于在早期對患者進行干預[9]。人體中中性粒細胞及血小板與淋巴細胞的相對穩(wěn)定對維持集體平衡具有重要意義，NLR與PLR升高提示機體炎癥狀態(tài)與免疫反應狀態(tài)的失衡。杜靚在研究中表示，NLR水平高的髖關節(jié)骨折患者術后切口感染風險高于NLR水平低的患者[10]。另有研究顯示，術前高NLR與高PLR的骨肉瘤患者預后普遍較差[11]。因此，NLR與PLR有望成為預測股骨頸骨折患者預后的指標。但研究報道表明骨折患者的預后受到年齡、肥胖、合并其他損傷、手術時期、術前白蛋白、CRP等多種因素的影響，且不同因素之間可能存在協同作用[12，13]。因此，直接分析NLR或PLR對股骨頸骨折患者預后的影響可能會使研究結果存在較大偏倚。PSM是一種用于減少數據偏差和混雜因素的統(tǒng)計學方法，能夠消除不同組別之間的干擾因素，使兩組間的比較更趨于合理化[14]。本研究采用PSM的方法對不同預后情況的中青年股骨頸骨折患者進行匹配，在減少混雜與干擾因素的前提下對患者NLR與PLR水平進行比較，旨在探究NLR與PLR對股骨頸骨折患者預后的影響，并探討其可能的相關機制。

本研究結果顯示，PSM前，預后不佳組Garden分型為Ⅳ型與有骨折史的比例明顯高于預后良好組，這是因為Ⅳ型患者骨折嚴重程度最重，且骨折部位完全移位，增加了手術難度與術后創(chuàng)面不愈合率，因此更易出現預后不良的情況。有骨折史的患者由于骨結構發(fā)生變化，導致再骨折的風險明顯上升。同時，預后不佳組受傷至手術時間與手術時間明顯長于預后良好組，這是因為暴力引起的股骨頸骨折屬于急危重病癥，不及時進行處理會引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折端缺血甚至壞死，進而影響治療與預后效果。手術時間越長在一定程度上說明該患者病情越復雜，風險越高，導致預后不良。在進行PSM后，兩組各暴露特征均無明顯差異，表明匹配后兩組一般資料已經均衡。對PSM前后兩組患者的NLR與PLR進行比較，發(fā)現在PSM前，預后不佳組的NLR與PLR均明顯高于預后良好組，并且在PSM后，預后不佳組的NLR與PLR仍明顯高于預后不佳組。這表明在均衡預后良好組與預后不佳組的一般特征后，NLR與PLR仍能夠有效預測患者預后情況，究其原因得出：NLR水平升高表明該患者集體淋巴細胞數量減少，可能存在免疫功能低下或已發(fā)生感染的情況，因此在術后更易出現預后不良[15]。PLR升高導致血小板活性增加并大量聚集與骨折部位，刺激骨折部位炎癥遞質的釋放，進而誘發(fā)機體炎癥反應，影響預后[16]。因此，醫(yī)護人員對于入院時NLR與PLR水平較高的患者要予以重點關注，盡早采取積極措施進行干預，降低中青年股骨頸骨折患者預后不良發(fā)生風險。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能會使研究結果存在一定偏倚，望今后擴大樣本量進行多中心研究，增強結果的可靠性。

綜上所述，中青年股骨頸骨折患者NLR與PLR水平會影響其預后情況，關注股骨頸骨折患者入院時的NLR與PLR，有助于早期判斷患者預后情況，對及時干預提高患者預后具有積極意義。