基于RBRVS的績效分配模式在績效管理中的應用

文/孫穩（延慶區醫院）

績效改革是新醫改背景下公立醫院改革的一項重要內容，在過去很長的一段時期里，收支結余法(即(收入一支出)×提成比例)都是大部分醫院主導的績效考核方式。然而，隨著收支結余法在醫院中深入運用，越來越多的問題出現在人們面前。首先，在這種模式引導下，很多醫院成為逐利型醫院，偏離了其公益性的本質。并且傳統績效分配模式（收支結余法）不能全面體現醫護人員勞動量、技術及風險的差異。相同職務、職稱的員工不論干了多少活，拿的都是相同的錢，大家一起吃大鍋飯，這樣日積月累，就有越來越多的人開始混日子，喪失了原本進取的動力，也使醫院失去了活力。按照黨的十七大精神，2009 年3 月17 日，中共中央、國務院提出關于深化醫藥衛生體制改革的意見（中發［2009］6 號）。其中指出：要逐步規范醫院的運行機制，尤其是公立醫院；對現有的醫院運行體制進行深化改革，對醫院目前的法人治理結構逐漸完善，改革人事制度，完善分配激勵機制，建立可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制；建立實用共享的醫藥衛生信息系統。文件對醫院的行政管理、人力資源管理和信息管理等工作提出了更高的要求，醫院管理工作逐漸受到重視。國家衛生計生委發布的《全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）》中也明確指出：“以績效考核為基礎，加強護理管理水平。實行崗位績效工資制度，工資待遇與服務質量及崗位工作量綜合掛鉤，充分調動護士的積極性”[1]。以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）績效分配模式是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度來支付醫師勞務費用的方法[2]。研究表明，以 RBRVS 評價護理項目能反映護士所投入的時間、操作復雜程度、風險程度和不同專科之間的職業成本等內容，能明確到每個操作項目，實踐證明用其評價護理項目的技術含量較公正，得到了管理者和護士的認可。將RBRVS 應用于醫院績效考評，能夠更好地體現醫護人員價值，提高其工作積極性，促進醫院可持續發展。

為嘗試轉變績效分配模式，更好地調動臨床一線工作人員積極性，我院選擇泌尿外科為試點部門，根據公立醫院改革的文件精神，打破“收-支”為主的績效考核模式，探索“主診醫師負責制”工作模式，建立以“工作量和工作質量”為主的績效考核模式，嘗試績效分配醫護分開，護理病區單獨核算。于2019 年末在泌尿外科護理病區實行以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）績效分配模式。使用一年效果滿意，現將考核方案和應用體會介紹如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

我院泌尿外科護理單元設有床位43 張，護士17 名，均為女性，年齡21歲～50（31.7±6.25）歲；<25 歲者3 名（占比17.65%），25 歲～<30 歲者4名（占比23.53%），≥30歲者10 名（占比58.82%）；副主任護師1 名（占比5.88%），主管護師5 名（占比29.41%），護師3 名（占比17.65%），護 士8 名（占 比47.06%）。分別以傳統績效分配模式（收支結余法）和基于RBRVS 的新績效分配模式對泌尿外科護理單元進行核算，分別作為對照組和實驗組。

（二）分配方法

1.傳統績效分配模式（收支結余法）

傳統績效分配模式（收支結余法），即當月病人核算收入（檢查費、治療費、材料費、放射費、手術費、化驗費、輸血費、護理費、化驗費、床位費、診療費等）減去科室應攤成本（人員成本、庫房領用成本、設備折舊、保潔及垃圾處理、手術室分攤等）得出當月利潤，利潤乘以提筆比例作為科室績效金額。加上特殊獎勵（出院病人數獎勵、平均住院日獎勵、手術例數獎勵、單病種獎勵等），減去質控扣罰等。最終得到科室當月績效總額，科室按照醫護職稱系數進行績效分配。

2.基于RBRVS 的績效分配模式

醫院成立專門績效領導小組，在院長、業務副院長領導下制定績效考評方案和實施細則，建立基于RBRVS 的護理績效津貼分配模式。每月根據各核算單元（區分醫療、護理、醫技不同專業）的工作量績效、綜合績效考評結果、成本控制等內容，對全院各護理單元績效工資進行核算。不同于收支結余法，以RBRVS 為基礎的新績效分配模式根據診療項目的技術含量、人力成本、風險程度、勞動強度及占醫療項目比重等多種因素，通過比較醫療服務中投入的各類資源要素成本高低來計算每次服務的相對值，即相對價值點數[3]。我院參照1999 年北京市物價局和衛生局聯合下發的《統一醫療服務收費標準》、2017年北京市正式啟用的北京市醫藥分開綜合改革政策文件中配套的《435項床位費等醫療服務項目及價格表》，及2019 年北京市醫療保障局、北京市衛生健康委員會、北京市人力資源和社會保障局聯合發布的《部分醫療服務價格項目規范調整表》對與護理相關項目逐一進行評價。基于RBRVS 進行護理單元績效分配護理單元績效=[（護士執行點數+護理協作點數+護理服務量點數×護理單元分類系數）×點單價-護理單元可控成本]× 關鍵績效指標（KPI）考核結果×100%+特殊獎勵。其中，護士執行點數為醫院信息系統（HIS）中提取的可收費的護理項目的點數總和，單項護理項目點數配置由績效領導小組共同完成，確定純護理項目343 項；護理協作點數為協助醫生完成醫生執行的項目，護理服務量點數包括出院數量、占床日數、手術人次等；護理單元分類系數是指由于不同的護理單元之間勞動強度和風險不同，需要定量給出差別的系數，國內同行對這個系數的獲得方式已有較多的論述。我院是參考同行業的做法，組織本院護理專家通過專家評分法，最終計算出該系數；KPI 是醫院綜合考評指標的實際得分率。特殊獎勵是指醫院為鼓勵科室緊跟醫學發展趨勢，多發展有較好社會效益和經濟效益的新技術項目而給予短期的績效鼓勵。護理人員的績效獎金實行院、科兩級核算。醫院核算到護理單元后，護理單元按護理人員的崗位班次、工作質量考評等指標進行二次分配。二次績效分配指導意見如下：二次績效分配方案應考慮人員工作量、工作質量、工作效率、崗位職稱、出勤、班次、科研教學、患者滿意度、醫德醫風、醫療保障、額外工作等情況。護士長具有全科總獎金10%～20%的調控權。科室月績效獎金分配原則，80%及以上根據工作量進行分配，20%及以下根據職稱（職稱參照系數：主任醫師1.8、副主任醫師1.6、主治醫師1.3、醫師1.0。主任護師1.8、副主任護師1.6、主管護師1.3、護師1.0、護士0.8）、崗位職責等因素進行分配。

（三）評價指標

比較傳統績效分配模式（收入支出法）和基于RBRVS 的績效新分配模式下，2020 年1 月至2020 年12 月泌尿外科護士人均績效津貼差異程度。

（四）統計學方法

使用SPSS 18 統計軟件進行分析。定性資料采用頻數、百分比（%）進行描述，采用卡方檢驗進行比較，定量資料采用均數±標準差（x±s）進行描述，采用t 檢驗進行比較，以P<0.05 為差異有統計學意義。

二、結果

結果解釋如下：

實施前、后兩組的統計描述（見表1）：實施前x±s=2899.83±675.32，實施后x±s=3223.75±487.99。

表1 成對樣本統計量

對x1（實施前）-x2（實施后）形成的新的變量進行單樣本t 檢驗，其假設檢驗為差值是否為0，其差值的均數為-323.917，標準差為222.325，差值的95%的可信區間為（-535.701，-112.132），t=-3.366，P=0.006<0.01，故可以認為傳統績效分配模式與基于RBRVS 護理績效分配模式核算下的績效津貼有差異，且基于RBRVS 護理績效分配模式高于傳統績效分配模式（表2）。

表2 成對樣本檢驗

三、討論

基于RBRVS 護理績效分配模式為護理單元和護理人員建立了獨立的工作量項目和考評體系，根據醫生、護士崗位職責不同，將工作任務精細劃分，單獨核算，基本實現了“醫護分開”，最大限度地提高了醫護人員的工作積極性。并且通過不同護理單元分類系數，充分考慮由于收治病種的不同所帶來的工作性質的差異。同時在成本控制上也更加精確，拋去傳統全成本控制理念，把成本細化為可控成本和不可控成本[4]。可控成本為某一時期內，科室或核算單元通過一定的方法、手段，在特定責任范圍內能夠直接確定和控制的成本，包括：人員工資、低值耗材、辦公耗材成本、醫療垃圾處理成本及供應室、洗衣房分攤成本等。不可控成本為科室總體上難以控制的成本，如高值耗材、檢測試劑、設備折舊、房屋折舊、水電費和修護費等。對可控成本加以約束，弱化不可控成本影響，真正做到了精細化管理。

基于RBRVS 的績效分配模式基本實現了“同崗同酬、多勞多得、優勞優得”等優勢。傳統核算方法((收入—支出)×提成比例)受收費價格影響較大，而基于RBRVS 的績效分配模式則是按點值提成，同一項目各單元單價相同，不受價格因素制約，與核算收入無關，與工作量直接掛鉤，更能體現勞動風險、負荷和效率，更趨于公平合理[5]。且運用RBRVS 評價護理的執行項目工作量，比單純使用服務人次或護理時長作為工作量評價依據要全面、充分。表1 數據顯示，改革后泌尿外科護理人員人均績效均有所提升（P<0.05），并且危重癥患者多、勞動強度大、技術風險高的時段，人均績效提升更為明顯，體現了向臨床一線、艱苦崗位人員傾斜的導向，基本實現了“同崗同酬、多勞多得、優勞優得”的目標，達到了我院推行績效改革的目標。

四、小結

績效考評是一項復雜的系統工程，信息技術在其中發揮著重要的作用，醫院信息化建設水平直接影響著RBRVS 績效模式的實施，嚴格按照醫療規范和管理要求設計的、集成度較高的信息系統，將極大地簡化績效數據采集過程[6]，從而提高工作效率和決策水平等[9]。當然，績效改革不能一揮而就，績效獎金關系到每個人的切身利益。在改革之前需要做大量的前期準備工作，包括對職工的動員和宣傳，使職工接受、理解這種新的方法，否則可能造成職工中的思想動蕩。目前，我院對于新方案的探索還處于初級階段，僅在個別試點科室執行。同時做好對數據的統計、分析工作以及完善信息系統，使其具備支持改革的能力。但是，RBRVS 只是一種績效獎金分配的思路，它不是萬能的，所以判斷哪種方式更合理，還需要結合醫院自身發展目標、文化、現狀等實際情況來綜合判斷，最終成就具有本醫院特色的績效管理模式。