醫(yī)保基金智能監(jiān)管模式研究

（秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 河北 秦皇島 066000）

醫(yī)療保障制度發(fā)展二十年，我國(guó)醫(yī)保基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，是整個(gè)醫(yī)療保障體系得以有效運(yùn)行的財(cái)力保證。在迅速發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)保基金監(jiān)管也暴露出了一些問(wèn)題，不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規(guī)行為嚴(yán)重威脅著醫(yī)保基金安全。秦皇島市醫(yī)療保障局積極運(yùn)用信息化成果，加強(qiáng)信息化監(jiān)管，開(kāi)發(fā)建設(shè)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金監(jiān)管全過(guò)程覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)的運(yùn)用，提升了醫(yī)保基金監(jiān)管的效能，基金監(jiān)管更具有精準(zhǔn)性、實(shí)時(shí)性，有效地保證了基金安全。

一、智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)的必要性

2018年，秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)升級(jí)到“金保核心三版”。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算方式。新的業(yè)務(wù)系統(tǒng)、新的結(jié)算方式迫切需要一種新的基金監(jiān)管模式，來(lái)保障日益膨脹的基金規(guī)模對(duì)基金監(jiān)管工作的要求。通過(guò)論證人工審核模式和智能審核模式的運(yùn)行特點(diǎn)，認(rèn)為智能監(jiān)管系統(tǒng)是一個(gè)覆蓋事前提醒、事中控制、事后處罰全過(guò)程的智能、全程、精確的監(jiān)管系統(tǒng)，能夠滿監(jiān)管工作需要。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)運(yùn)行的幾類(lèi)醫(yī)保智能監(jiān)管模式的分析借鑒，梳理出適合本地醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)的智能審核模式和流程，系統(tǒng)當(dāng)年建成運(yùn)行。

二、智能監(jiān)管系統(tǒng)的功能

智能監(jiān)管系統(tǒng)涵蓋多個(gè)業(yè)務(wù)功能，每個(gè)功能既有獨(dú)立性，又和其他功能相互關(guān)聯(lián)，最終形成一個(gè)完整的智能審核鏈條，做到了事前、事中、事后對(duì)參保人在兩定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥進(jìn)行實(shí)時(shí)管理和立體監(jiān)控，具體功能如下：疑點(diǎn)審核管理、事前提醒功能、科室醫(yī)師管理、電子病歷上傳管理、移動(dòng)稽核管理、誠(chéng)信管理。

（一）事前提醒功能

事前提醒業(yè)務(wù)包括兩部分功能，一是查詢參保人近期的就診明細(xì)；二是建立事前提醒規(guī)則庫(kù)，在參保人結(jié)算之前，調(diào)用事前提醒規(guī)則庫(kù)，醫(yī)師為參保患者開(kāi)具處方時(shí)進(jìn)行事前違規(guī)提醒，避免醫(yī)師因各種原因違規(guī)，使參保患者的利益受到損害，使醫(yī)保基金受到侵害。

目前，事前提醒的近期就診明細(xì)查詢功能，應(yīng)用在門(mén)診特殊慢性病線上續(xù)方購(gòu)藥中使用。事前提醒規(guī)則應(yīng)用于全市74家定點(diǎn)醫(yī)院，在醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)進(jìn)行提醒。目前，事前提醒規(guī)則庫(kù)有12個(gè)事前提醒規(guī)則，其中2個(gè)規(guī)則轉(zhuǎn)為事后審核規(guī)則。事前提醒規(guī)則包括兩個(gè)類(lèi)型：一是醫(yī)保政策類(lèi)提醒；二是臨床知識(shí)類(lèi)提醒。智能審核事前提醒功能自2019年1月8日開(kāi)始運(yùn)行12項(xiàng)事前提醒規(guī)則，共有74家醫(yī)院進(jìn)行了事前提醒，共調(diào)用了129萬(wàn)次，11萬(wàn)次提示有疑點(diǎn)，涉及違規(guī)金額556376.45元，未發(fā)現(xiàn)有不遵從事前提醒規(guī)則的醫(yī)院。

（二）疑點(diǎn)審核管理

疑點(diǎn)審核依據(jù)既定規(guī)則庫(kù)，將業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)中的疑點(diǎn)篩選出來(lái)，供審核人員進(jìn)行審核，經(jīng)過(guò)疑點(diǎn)篩查、初審、復(fù)審、終審、扣款，然后業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行月末結(jié)算扣款。疑點(diǎn)審核的重點(diǎn)是規(guī)則庫(kù)的建立，規(guī)則庫(kù)要隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展逐漸補(bǔ)充完善，規(guī)則庫(kù)有三個(gè)規(guī)則類(lèi)型，一是正式規(guī)則，篩查出的疑點(diǎn)直接進(jìn)入審核環(huán)節(jié)；二是測(cè)試規(guī)則，新增的規(guī)則或是從正式規(guī)則里移出待觀察的規(guī)則都屬于測(cè)試規(guī)則，測(cè)試規(guī)則篩查出的疑點(diǎn)不進(jìn)入審核環(huán)節(jié)；三是暫存規(guī)則，是從正式規(guī)則或測(cè)試規(guī)則里移出的無(wú)用的規(guī)則。

（三）電子病歷應(yīng)用管理

根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求, 醫(yī)院上傳電子病歷。電子病歷主要實(shí)現(xiàn)以下方面的應(yīng)用，一是對(duì)醫(yī)院上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行疑點(diǎn)審核時(shí)，可以調(diào)閱電子病歷進(jìn)行輔助審核，提供疑點(diǎn)審核效率,避免調(diào)用醫(yī)院紙質(zhì)病歷帶來(lái)的審核效率降低等問(wèn)題；二是實(shí)現(xiàn)電子病歷跨醫(yī)院資源共享，減少重復(fù)檢查檢驗(yàn)和患者就醫(yī)時(shí)給醫(yī)生描述不清歷史就診問(wèn)題；三是通過(guò)電子病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)差異分析，為醫(yī)保稽核提供稽核線索；四是為DRG的實(shí)行提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

電子病歷主要采集參保人在醫(yī)院就診的門(mén)診病歷、住院病歷，其中，門(mén)診病歷包括掛號(hào)信息、病歷信息、處方信息；住院病歷包括病案首頁(yè)、入院記錄、入院評(píng)估、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、出院小結(jié)、首次病程記錄、病程術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程、生命體征、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、治療處置等病歷信息。

（四）醫(yī)院科室醫(yī)師管理

醫(yī)院科室、醫(yī)師管理主要功能包括：醫(yī)院科室醫(yī)師申報(bào)管理、醫(yī)院科室醫(yī)師上傳管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)科室醫(yī)師審核管理三部分，主要管理智能監(jiān)管系統(tǒng)和與之關(guān)聯(lián)的醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)中的科室信息、醫(yī)師信息。智能監(jiān)管系統(tǒng)中的科室信息、醫(yī)師信息，電子病歷信息中的科室信息、醫(yī)師信息，業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)中參保人就診數(shù)據(jù)的科室信息、醫(yī)師信息必須一致，為疑點(diǎn)審核管理、電子病歷管理、誠(chéng)信管理提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

（五）移動(dòng)稽核管理

移動(dòng)稽核管理包括兩部分，一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)抽查定點(diǎn)醫(yī)院參保人就醫(yī)情況，使用移動(dòng)稽核經(jīng)辦版APP，現(xiàn)場(chǎng)稽核取證；二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定制自動(dòng)任務(wù)或隨機(jī)任務(wù)，指派定點(diǎn)醫(yī)院值班人員，通過(guò)移動(dòng)稽核醫(yī)護(hù)版APP，對(duì)在院人員進(jìn)行人臉識(shí)別操作，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程查房工作。通過(guò)上述兩個(gè)APP應(yīng)用，可以震懾醫(yī)院，避免通過(guò)虛假住院騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的發(fā)生。

（六）誠(chéng)信管理

誠(chéng)信管理包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信管理、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師誠(chéng)信管理、參保人誠(chéng)信管理及查詢業(yè)務(wù)等，目前主要開(kāi)展了醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師誠(chéng)信管理。系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，共有164家醫(yī)院申報(bào)了2704個(gè)科室，6259個(gè)醫(yī)師。科室信息、醫(yī)師信息，已經(jīng)應(yīng)用于電子病歷管理中。科室信息、醫(yī)師信息陸續(xù)應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)的費(fèi)用明細(xì)上傳科室、醫(yī)師的控制，為疑點(diǎn)審核管理及誠(chéng)信管理（醫(yī)師積分）提供數(shù)據(jù)依據(jù)。醫(yī)師積分管理自2020年1月底部署執(zhí)行后，根據(jù)醫(yī)師暫行管理辦法制定了醫(yī)師扣分的規(guī)則，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院上傳結(jié)算明細(xì)的醫(yī)師信息，根據(jù)疑點(diǎn)審核情況對(duì)部分違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行扣分處理，并依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法作出相應(yīng)的處罰。

三、智能監(jiān)管系統(tǒng)的特點(diǎn)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接。

伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整完善，秦皇島市建設(shè)成了基于“金保核心三版”的全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。運(yùn)用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信等信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納、核算、待遇支付及查詢服務(wù)等功能，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)政策順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了參保人在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持卡、掃碼就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算，同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳參保人發(fā)生的全部業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)到醫(yī)保數(shù)據(jù)中心。

按照業(yè)務(wù)需要，秦皇島市目前運(yùn)行著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。智能監(jiān)管系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)了與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接，智能監(jiān)管系統(tǒng)調(diào)用業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，開(kāi)展疑點(diǎn)篩查審核，將審核結(jié)果生成的扣款信息，同步到業(yè)務(wù)系統(tǒng)執(zhí)行扣款。智能監(jiān)管系統(tǒng)通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)傳輸參保人消費(fèi)記錄等方式，支持醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。

2020年5月，秦皇島市取消了原門(mén)診特殊慢性患者就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，需由接診醫(yī)生在門(mén)診特殊慢性醫(yī)療證記載相關(guān)治療記錄的做法，改為通過(guò)智審系統(tǒng)推送參保人近三次的就診明細(xì)方式，為接診醫(yī)生診療行為提供以往治療記錄，方便了患者，也規(guī)范了門(mén)診慢性病就醫(yī)管理。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了電子病歷的收集與應(yīng)用，審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，可以調(diào)閱相應(yīng)的電子病例輔助審核。

醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)中對(duì)疑點(diǎn)的審核、對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為的確認(rèn)、對(duì)資金追回的直接依據(jù)是門(mén)診、住院病歷。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)了病案管理無(wú)紙化。電子病歷是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過(guò)程的記錄，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息。

病歷電子化為醫(yī)保病歷信息收集使用提供了基礎(chǔ)條件。按照智能監(jiān)管系統(tǒng)的要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)上傳參保患者電子病歷信息，形成標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患者結(jié)算信息和病歷信息關(guān)聯(lián)、展示，為審核人員審核疑點(diǎn)信息提供判斷依據(jù)，結(jié)束了以前審核數(shù)據(jù)需要調(diào)取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)病歷的落后手段，提高了疑點(diǎn)審核效率、準(zhǔn)確率。通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)整理和分析，對(duì)異常的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行自動(dòng)篩選，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員診療行為的分析、比對(duì)、審核，開(kāi)展騙保預(yù)測(cè)分析，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析預(yù)測(cè)功能。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)在疑點(diǎn)審核的同時(shí)，關(guān)聯(lián)了醫(yī)保醫(yī)師的分值管理系統(tǒng)。

監(jiān)管系統(tǒng)確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)情況后，在作出相應(yīng)處理的同時(shí)，依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，對(duì)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行扣分處理，將違規(guī)責(zé)任落實(shí)到人，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管對(duì)象落實(shí)具體責(zé)任人的目的。

在基金監(jiān)管工作中加快信用體系建設(shè)，將智能監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)用于實(shí)際工作中。對(duì)照我局行政權(quán)力目錄清單，修訂了《信用信息資源目錄編制表》，印發(fā)了《秦皇島市醫(yī)療保障社會(huì)信用體系建設(shè)實(shí)施方案》，將社會(huì)信用體系建設(shè)納入重要工作日程。推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員信用管理，在《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》的基礎(chǔ)上，結(jié)合平常檢查，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為特點(diǎn)，有針對(duì)性地研究出臺(tái)了《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保護(hù)士管理暫行辦法》。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員使用醫(yī)保基金的行為進(jìn)行量化積分管理，納入醫(yī)保誠(chéng)信管理。

結(jié)束語(yǔ)：

醫(yī)保智能審核模式，通過(guò)智能化監(jiān)管手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的有效監(jiān)督管理，為醫(yī)保基金的安全提供充分的保障，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。