硬膜外麻醉剖宮產術后內收肌筋膜炎

李茂軍, 未彬秀, 鄧秋霞, 劉欣, 朱曉東

(鄰水縣人民醫院麻醉科, 四川 鄰水 638500)

分娩后神經肌肉并發癥有可能與分娩或產婦自身原因有關, 術后應定期評估神經功能狀態, 鼓勵患者變換體位并及時做相關檢查, 包括肌電圖、 神經傳導功能、 紅外熱像圖、 影像學等檢查, 協助明確損傷部位, 并辨別是產科原因還是麻醉導致的損傷, 同時應多學科協作、 共同處理。

1 患者資料

產婦, 女, 29歲, 身高155 cm, 體質量62 kg, 因停經39+2周, 不規律性腹痛1 h于2018年7月2日18:44入院, 入院宮高34 cm, 腹圍98 cm, 胎心音130 次/min, 骨盆外測量顯示: 髂棘間徑24 cm, 髂脊間徑26 cm, 骶恥外徑19 cm, 坐骨結節間徑9 cm, 預計胎兒3400 g。 彩超示: 單胎, 頭位, 雙頂徑 8.9 cm, 頭位32 cm, 腹圍33.8 cm, 股骨長7.4 cm, 胎心率153次/min, 臍帶繞頸1周。 既往體健, 2017年足月順產一女嬰, 7月3日14:52產婦腹痛明顯, 宮口已開全, 羊水Ⅱ度糞染, 胎心波動在65～ 135 次/min, 第二產程進展緩慢, 決定剖宮產。 15:00于 L1、 L2間隙行硬膜外穿刺并向頭側順利置入導管 4 cm, 給予2%利多卡因4 mL試驗劑量, 無入血及全脊麻征象后陸續注入0.75%鹽酸羅哌卡因5 mL和3 mL, 麻醉平面為T6-S5。 于15:40-16:20在恥骨聯合上兩橫指橫切口, 術中見膀胱與子宮下段粘連, 15:45剖出體質量3050 g男嬰, Apgar評分10-10-10分, 羊水Ⅲ度糞染。 麻醉效果尚可, 除在取胎時產婦稍感“脹痛”不適, 手術順利。 出血 400 mL, 尿量 100 mL, 輸入林格氏液1000 mL, 聚明膠肽500 mL。 患者自控靜脈鎮痛(PCIA): 舒芬太尼150 μg+曲馬多400 mg+昂丹司瓊8 mg+地塞米松10 mg+0.9%氯化鈉注射液總計100 mL, 泵注速度2 mL/h, VAS評分1～2分。 產后第3天, 產婦主訴腹壁切口疼痛較前減輕, 余無特殊。 術后第4天產婦自感腹壁切口疼痛明顯減輕, 自解大小便正常, 但產婦訴雙下肢疼痛, 行走困難, 婦產科查體正常, 雙下肢無水腫, 無壓痛; 術后第4～7天先后請麻醉科、 骨科、 神經內科會診, 麻醉穿刺點無紅腫、 壓痛, 皮膚觸溫覺正常, 自解大小便正常等。 神經內科、 骨科會診提示: 右側4字試驗陽性, 骨盆分離擠壓試驗陰性, 右側大腿內稍有壓痛不適, 磁共振檢查顯示在腰背部皮下可見條片狀長T1長T2信號, 邊界較清; 其余檢查結果無明顯改變。 經按摩、 熱敷、 神經營養藥、 制動休息等處理疼痛部分緩解, 但停止按摩、 熱敷后癥狀又現, 且有逐漸加重趨勢。 第7天疼痛科會診: 右側大腿、 髖關節內側壓痛叩擊痛, 但無肢體遠端傳導性疼痛麻木, 右側髖關節活動受限, 4字試驗陽性, 內收肌群及腹股溝附著區壓痛明顯且可摸到痛性肌索、 肌肉緊張, 紅外熱像圖發現右側腰背部的溫差及患側與臨區溫差明顯增大, 提示為溫度相對升高; 診斷為右側內收肌筋膜炎。 經治療, 術后11 d疼痛明顯好轉并出院。 術后1個月隨訪, 產婦定期在康復理療科進行相關治療。 3個月、 6個月隨訪, 產婦訴在氣溫降低或疲勞時稍有不適。

2 討論

產婦從術后第4天逐漸出現癥狀, 可能與術后鎮痛及長時間臥床制動有一定關系, 后因鎮痛泵停用及下床活動, 癥狀轉為明顯。 該產婦疼痛特點: 右側腹股溝區及大腿內側牽扯性疼痛, 右側明顯, 能站立, 抬高受限, 行走困難, 靜息基本不痛。 其大腿內側疼痛與控制內收髖關節的5塊內收肌肉有關, 支配神經為閉孔神經(L2-4), 而腹股溝區的皮膚和肌肉則由T12、 L1支配。 對于剖宮產婦, 麻醉操作、 局麻藥毒副作用、 壓迫、 缺血等均可引起神經并發癥[1-2]。 椎管內麻醉導致的神經并發癥表現為在麻醉穿刺操作時會有疼痛異感或術后早期出現癥狀, 表現為支配區域的感覺運動障礙、 根性背痛, 膀胱直腸功能受損, 會陰部感覺障礙等。 但該麻醉穿刺和置管時患者未有任何異感如麻木、 疼痛等, 也無血管損傷、 出血, 且術前血常規、 凝血功能正常, 術中無大出血、 血壓無顯著變化等; 查體麻醉穿刺點無紅腫、 壓痛, 皮膚觸溫覺正常, 自解大小便正常, 巴氏征、 克氏征等病理征未引出, 下肢神經包括閉孔神經肌電圖檢查均為陰性, CT、 磁共振檢查未見異常。 麻醉穿刺點為L1-2, 如為神經損傷, 則表現為L4-5支配區運動感覺異常, 而該病例疼痛點為T12-L3支配區域。 妊娠期產婦血液處于高凝且術后麻醉和疼痛使其長時間平臥, 下肢血流速度減慢、 瘀滯, 有可能發生靜脈血栓, 表現為下肢疼痛、 腫脹, 但該產婦連續2次雙下肢超聲無異常。 生化檢查也無電解質紊亂性疼痛。

產后腰腿痛除和麻醉[2-3]相關, 也與分娩、 手術、 既往病史等因素有關, 研究[4-5]認為產婦有頭盆不稱、 先露異常、 巨大兒、 產程延長、 困難器械助產, 特別是第二產程中, 髖關節過度屈曲、 外展或外旋, 長時間截石位, 臀部受壓以及胎兒經過骨盆邊緣時, 壓迫腰骶干或者在閉孔內受壓等。 上述因素導致的腰腿疼主要表現為下肢神經的異常, 如腰骶干受壓迫(L4-5)致踝關節背屈(足下垂), L5支配區感覺障礙。 坐骨神經麻痹( L4-S3)致大腿以下或膝以下肌肉癱瘓、 小腿外側及足背感覺喪失、 步態異常。 閉孔神經麻痹(L2-4)導致內髖關節內收和內旋無力, 及大腿內上側感覺障礙, 股神經(L2-4)麻痹導致上樓困難及膝跳反射減弱或消失, 腓總神經麻痹(L4-S3)小腿前外側和足背感覺障礙, 深度足下垂、 跨越步態和踝關節外翻無力。 從產婦長時間生產史及癥狀表現, 似乎有閉孔神經損傷, 但查體病理征未引出, 下肢神經包括閉孔神經電生理檢查、 CT、 磁共振檢查未見脊髓神經異常, 故排除閉孔神經損傷。 而妊娠期激素水平改變、 休息不當、 長時間保持某一種姿勢, 起臥扭傷等, 也可致使產婦骶髂關節、 韌帶、 肌肉損傷等[3, 5]。 疼痛科診斷內收肌筋膜炎主要是基于產婦的癥狀、 體征以及磁共振檢查顯示在腰背部皮下可見條片狀長T1長T2信號, 邊界較清, 此為肌筋膜炎表現之一; 紅外熱像圖發現右側腰背部的溫差及患側與臨區溫差明顯增大, 提示此區域溫度相對升高; 在早期經按摩、 熱敷等處理能夠緩解部分疼痛, 但停止按摩、 熱敷后產婦癥狀又現, 且有逐漸加重趨勢。 尤其是右側大腿、 髖關節內側壓痛叩擊痛, 髖關節活動受限, 4字試驗陽性, 內收肌群及腹股溝附著區壓痛明顯且可摸到痛性肌索、 肌肉緊張。 以及隨后針對肌筋膜炎進行的相關治療, 產婦疼痛逐漸恢復, 均支持肌筋膜炎診斷。

筋膜炎與受寒、 創傷、 免疫因素和血管炎癥有關, 可導致機體筋膜、 肌肉、 肌腱或韌帶等軟組織發生非特異性炎癥而引起慢性疼痛、 活動受限等癥狀[6]。 當受到風寒侵襲、 疲勞、 外傷或睡眠位置不當等情況時容易誘發, 表現為酸痛不適, 肌肉僵硬板滯, 或有重壓感[6]。 本病例中產婦有以下危險因素: 長時間順產截石位及產婦主動用力、 疲勞以及術后長時間臥床制動, 這些因素可能造成盆腔、 腰骶部及下肢神經、 肌肉軟組織損傷等, 不過骨盆平片、 盆腔超聲等均未發現異常。 需要與肌筋膜炎進行鑒別疾病主要有: (1)急性扭傷。 多有明顯的轉扭傷史, 傷后立刻出現疼痛, 活動受限, 有明顯壓痛點, 體位不能自如轉換, 疼痛為痙攣性疼痛, X光片無異常; (2) 椎間盤突出癥。 多有損傷史, 伴有肢體放射性疼痛, 癥狀時輕時重, 活動受限, 咳嗽、 噴嚏、 轉頭、 彎腰則可加重癥狀, 休息后疼痛緩解。 棘突間或棘旁有明顯壓痛, 直腿抬高試驗陽性, 并有相應的神經根支配區域感覺及運動障礙。 X光片或CT可協助確診; (3)腰椎管狹窄癥。 腰痛反復發作, 下肢麻木行走無力、 間歇性跛行, X光片或腰椎CT可見椎間隙變窄, 椎管內徑變窄; (4) 第3腰椎橫突綜合征。 多有扭傷或勞損史, 第3腰椎橫突處明顯壓痛并向下腰及臀部放射, 腰三橫突附近可觸及條索狀或結節狀物; (5)骶髂關節炎[5]。 原因和癥狀與腰骶臀肌筋膜炎癥狀類似, 但Piedallu征, 對抗性髖外展試驗陽性。 從該產婦病史及實驗室、 CT、 MRI、 肌電圖等檢查不支持其他神經肌肉關節方面疾病。 另外, 在測試皮損傷部位皮膚溫度僅憑觸感并不準確, 而采用紅外熱像圖敏感、 可靠, 有利于協助診斷[7]; 針對肌筋膜炎的處理[6], 除前述基本治療外還進行了中頻脈沖電治療(將射頻針到達內收肌筋膜炎的觸痛點, 可達到分離組織粘連、 松解攣縮和促進局部組織血流供應和燒灼局部增生的末梢神經的作用), 蠟療(蠟敷), 氣壓治療(肢體加壓), 小針刀治療(四肢), 口服布洛芬治療3 d, 心理安慰等, 術后11 d疼痛明顯好轉, 內收肌群及腹股溝區附著點肌緊張緩解、 痛性肌索捫及不清, 予以出院, 并定期在門診康復科治療。 產后3個月、 6個月隨訪, 產婦主訴僅在氣溫降低或疲勞時稍有不適, 這些癥狀也是肌筋膜炎的明顯特征。