喉罩在非常規手術麻醉應用的新進展

黃巧文, 林志堅, 陸志偉, 吳彬, 彭勇剛

(1福建醫科大學附屬漳州市醫院麻醉科, 福建 漳州 363000; 2重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科, 重慶 400000; 3美國佛羅里達大學Shands醫院麻醉科, 美國 佛羅里達州 32610)

喉罩是由英國醫生Brain根據咽部的解剖結構設計的有創意性的聲門上氣道工具, 通過形成一個緊閉的密封圈, 前面是食道括約肌, 兩側是梨狀窩, 后面是舌體, 將喉部封閉起來, 不僅不堵塞咽部, 而且建立一個相對隔離的口咽氣道通路。 隨著喉罩更新設計和材料的不斷改進, 臨床上已出現1代、 2代、 3代喉罩和無套囊喉罩, 1代和2代的產品由于氣密性不夠主要是用于保留自主呼吸的手術, 而目前最常用的第3代產品, 包括LMA-ProSeal、 LMA-Supreme等, 不僅密封性提高, 而且比先前產品多了一根引流管, 如果對位準確可以做到食管和氣道相對隔離, 擴大了喉罩的適用范圍。 臨床上一些體位改變、 肥胖或者影響肺部順應性的非喉罩常規應用的手術, 如俯臥位、 剖宮產手術、 婦科腹腔鏡手術、 胸腔鏡手術等, 傳統上需行氣管插管, 現在由于喉罩技術日漸成熟, 且呼吸道并發癥少, 不少臨床醫生選擇喉罩代替氣管導管。 但是由于咽部解剖的個體差異, 喉罩仍無法做到完全隔離氣道替代氣管插管, 返流誤吸仍是許多醫生糾結的問題。 本文通過文獻綜述形式討論喉罩在這類手術中應用的優缺點, 為臨床提供喉罩應用策略。

1 喉罩的類型

根據喉罩的發展史, 可將其分為第1代、 第2代、 第3代喉罩和無套囊喉罩4種[1]。 第1代的喉罩稱為標準喉罩通氣道, 有經典喉罩和可彎曲喉罩2種, 主要用于保留自主呼吸或短時間控制呼吸的四肢小手術; 第2代喉罩稱之為氣管插管型喉罩, 是為了滿足通過喉罩進行氣管插管的需求設計的, 在第1代喉罩的基礎上加寬通氣的管徑, 調整適合氣管插管的彎曲度并固定。 第3代喉罩稱之為食管引流型喉罩, 在第1代的基礎上, 增加了一個引流通道, 而且密閉性優于第1、 2代的喉罩, 理論上可以有效隔離氣管和食管, 可以用于全麻控制呼吸下行正壓通氣手術的麻醉。 無套囊喉罩則是通過選用特殊材質, 置入后與喉頭及周圍組織的解剖緊密相貼, 無需套囊充氣即可獲得較高的氣道密封壓, 可以減少咽喉的壓迫, 從而減少顱神經損傷的發生率, 并且置入后不容易移位, 可以用于保留自主呼吸或者控制呼吸的手術。 目前臨床常用喉罩及其特點見表1。

表1 臨床常用喉罩及其特點

續表1

2 喉罩在非常規手術中的應用

2.1 剖宮產手術

椎管內麻醉一直是剖宮產手術麻醉的首要選擇, 但是臨床上也有部分患者由于存在解剖禁忌證、 應用抗凝藥后禁忌、 椎管內麻醉失敗或者緊急剖宮產, 需行全身麻醉。 然而產婦肥胖及分娩過程中阿片類藥物的應用存在困難氣道和返流誤吸的隱患, 并且全麻藥物快速通過胎盤可能影響新生兒, 這些都是剖宮產實施全麻的挑戰。 臨床上傳統觀念認為氣管插管可以避免返流誤吸, 因此, 剖宮產全麻大都選擇氣管插管方式, 但是產婦由于水鈉潴留, 整個呼吸道黏膜毛細血管充血腫脹, 氣管插管容易損傷氣道, 并且要達到抑制氣管插管反應所需要的麻醉用藥劑量更大, 可能抑制新生兒呼吸循環。 隨著第3代喉罩的出現, 由于其具備隔離食管和氣道的功能, 而且可以避免刺激氣道, 同時也可以避免使用喉鏡減少誘導時麻醉藥的用量, 有研究推薦考慮將應用喉罩替代氣管插管。 于是, 國內外進行大規模的前瞻性研究, 觀察喉罩在剖宮產手術中應用的可行性和安全性。 國內一項研究招募了920例擇期全麻下行剖宮產手術的患者, 隨機分為喉罩組和氣管插管組, 對比2種插管方式對患者和胎兒的影響。 這項研究結果顯示喉罩組患者誘導期間血壓、 心率變異顯著減小, 而胎兒的1 min和5 min時Apgar評分以及臍靜脈pH值同氣管插管組相似, 且無1例發生返流誤吸[2]。 國外一項 3000例ASA分級Ⅰ或Ⅱ級擇期剖宮產使用LMA-ProSeal行全麻的研究結果顯示這些病例中雖然有1例患者出現返流, 但是術后并無誤吸癥狀, 并且術后咽痛或吞咽困難的發生率僅為0.7%[3], 而其他報道則顯示氣管插管術后咽痛的發生率高達30%～70%[4]。 同時, 也有不少喉罩成功用于產科難以預見的困難氣道的報道[5]。 這些研究均在一定程度上證實了雙管喉罩在擇期剖宮產全麻中應用的可行性和安全性, 同時也總結了喉罩在擇期剖宮產全麻中安全應用的前提:(1)實施麻醉的醫生需有豐富的喉罩應用經驗; (2)患者需嚴格禁食 6～8 h; (3)采用雙腔喉罩, 有利于插入胃管抽吸, 減少殘存胃液量; (4)麻醉誘導時采用快速順序誘導和環狀軟骨壓迫; (5)仔細選擇患者, 排除有胃反流危險的產婦。 而關于急診剖宮產, 目前臨床上仍首選椎管內麻醉, 椎管內麻醉禁忌的患者則考慮氣管插管全身麻醉, 尚未有直接應用喉罩全麻的前瞻性研究。

2.2 俯臥位手術

隨著手術日益增加, 外科醫生越來越重視手術床周轉的速度, 要求麻醉醫生盡量縮短患者麻醉誘導和蘇醒的時間, 俯臥位手術的麻醉流程多數是患者在平臥位下接受常規誘導并氣管插管, 然后再由醫護人員共同把患者搬至俯臥位。 這種麻醉流程耗費的人力多、 時間長, 如果術前就由患者自主擺至俯臥位再行麻醉誘導, 即可以避免體位導致神經或組織壓迫, 又可以有效地節約麻醉誘導時間, 但是此種體位下很難置入喉鏡進行氣管插管, 而喉罩則不同, 當患者俯臥時, 下頜骨和舌頭由于重力作用向前方下垂, 更有利于喉罩的置入。 López等[6]研究顯示俯臥位首次置入LMA-ProSeal和LMA-Supreme成功率分別是100%和98%, 總成功率都是100%。 有研究結果顯示, 具備預成型的LMA-i-gel喉罩更容易置入, 且可以引導氣管內插管, 更適合俯臥位手術[7]。 甚至原先選擇氣管插管的患者, 術中出現意外脫管, 也可通過緊急置入喉罩或經插管喉罩置入氣管導管繼續手術。 這些研究很好地證明了俯臥位下置入喉罩的可行性。 仰臥位應用喉罩機械通氣的安全性已經得到證實, 俯臥位是否也有安全, Sharma等[8]對比了俯臥位和仰臥位喉罩全麻的安全性和有效性, 結果顯示喉罩在2種體位中應用并沒有差異。 此外, 俯臥位應用喉罩的優勢還體現在可以縮短麻醉誘導時間5～8 min[9], 并且可以無肌松應用[10], 這些均可加快手術的周轉。 雖然俯臥位下應用喉罩有上述許多優勢, 但是喉罩畢竟是聲門上裝置, 仍有出現異常通氣狀況的可能, 多數情況下, 可通過手動通氣、 加深麻醉、 調整喉罩位置或者優化頭頸位置等措施快速解決問題, 但在某些情況下, 則需要重新插入或改變喉罩位置才能達到有效通氣。 因此, 應配備氣道應急救援方案, 準備一張床, 可供患者出現無法置入喉罩時緊急改為平臥位控制氣道。 麻醉醫生的經驗也很重要, 大部分研究所選的麻醉醫生均熟悉并且應用喉罩5年以上, 置管手法及術中管理經驗豐富。 此外, 此類手術的患者選擇應比仰臥位手術更為慎重, 禁用于困難氣道、 飽胃、 上呼吸道梗阻或者高度返流誤吸危險患者, 甚至有研究直接提出肥胖患者并不適合應用喉罩作為此類手術的通氣策略[11]。 目前喉罩俯臥位的研究仍較少, 其應用的安全性還是受到多種條件的限制, 所以如需俯臥位下置入喉罩, 應慎重選擇病例, 并做好應急準備。

2.3 婦科的腹腔鏡手術

婦科腹腔鏡手術由于存在術中氣腹和特殊體位, 氣管插管一直被認為最安全的麻醉方法, 但插管容易造成氣道的機械損傷, 尤其是女性患者, 并且氣管插管和拔管操作, 容易誘發心率加速、 血壓升高等血流動力學不穩定的情況。 第3代及無套囊喉罩, 具有氣道密封性好的特點, 誤吸發生率低, 很多研究已經將喉罩用于腹腔鏡手術中, 并且認為其有很好的應用價值。 但婦科腹腔鏡手術聯合頭低臀高位不可避免會引發腹內壓和氣道壓升高, 同時, 由于CO2吸收易出現高碳酸血癥, 喉罩是否能保證術中氣道安全和通氣質量仍需要研究證實。 一項前瞻性試驗測試80位婦科腹腔鏡手術患者術中不同時間點咽部分泌物的pH值, 結果顯示各個時點的pH值的測量范圍為5.5～7.0, 高于4.1(胃內容物返流的標準pH<4.1)[12]。 葉秋萍等[13]研究顯示婦科腹腔鏡術后, 喉罩通氣組的胃竇部橫截面積(CSA)明顯高于氣管插管組, 提示喉罩應用于此類手術時, 術中的機械通氣可能引起了此類手術患者胃內少量進氣。 因此, 為了保證喉罩在婦科腹腔鏡手術中應用安全, 應謹慎選擇病例, 肥胖和有高度返流誤吸危險的患者仍應選擇氣管插管保證術中氣道的安全。 另外, 由于腹腔內高壓和頭低位導致肺順應性變差, 氣道阻力升高, 同時CO2吸收增加, 容易導致通氣不足, 因此選擇恰當的通氣方式, 避免CO2升高, 并且能降低氣道壓。 Jarahzadeh[14]和Jeon[15]等研究顯示婦科腹腔鏡檢查中壓力控制通氣可能比容量控制通氣更有效。 還有研究將反比通氣應用于此類手術中。 王家武等[16]研究顯示婦科腹腔鏡手術中選擇壓力控制通氣聯合反比通氣(I∶E為1.5∶1)作為通氣模式, 可以提供更高的潮氣量、 改善動態肺順應性、 降低氣道峰壓值。 國外一項隨機試驗也顯示采用反比通氣, 可提高潮氣量, 并且未發現口咽部漏氣、 低血壓和心動過緩等并發癥[17]。 這些研究結果提示PCV聯合反比通氣是喉罩用于此類手術的一種有效的通氣方式。 總之, 對于無肥胖及高度反流誤吸風險的患者, 雙管喉罩可以安全應用于此類手術。

2.4 胸腔鏡手術

胸腔鏡手術成功的關鍵在于術側肺萎陷和單肺隔離, 目的是方便手術操作、 保證健側肺不受污染和繼續氧合通氣的功能, 目前臨床上氣道管理的金標準為雙腔支氣管全麻聯合單肺通氣隔離。 此種麻醉方式雖然能完全保證單肺隔離和較好的手術視野, 但也有不少局限性: (1)雙腔支氣管導管相比普通氣管管徑更粗, 咽喉和氣道損傷的發生率會增加; (2)單肺通氣可導致缺血性再灌注肺損傷、 肺不張; (3)氣管插管所致的呼吸機相關性肺損傷; (4)雙腔支氣管導管對氣道刺激大, 麻醉誘導和蘇醒時期的血流動力學波動劇烈; (5)體型較小的患者尚無合適型號的導管; (6)單肺通氣可能出現低氧血癥。 近年來, 隨著胸腔鏡手術技術的成熟和胸科快速康復理念的提出, 國內外均有研究建議部分不需要肺隔離的手術可使用非氣管插管麻醉來替代雙腔支氣管進行麻醉。 非氣管插管麻醉包括喉罩全麻或者單純區域阻滯, 相比單純區域阻滯, 喉罩全麻可顯著增加氣道控制的安全性, 必要時還可施行急救正壓通氣[18]。 很多研究也證實了喉罩在胸腔鏡手術中應用的安全性, 張遠強等[19]研究喉罩在單孔胸腔鏡手術中應用良好, 僅有4.5%的患者需改行氣管導管或者中轉為三孔胸腔鏡手術。 Zhikharev等[20]一項隨機對照研究也顯示相比支氣管麻醉, 喉罩組患者術中皮質醇水平較低, 且住院時間短。 樊迪等[21]研究評價喉罩用于胸腔鏡手術安全性和有效性的Meta分析結果表明相比支氣管全麻, 胸腔鏡手術中應用喉罩全麻, 一方面術中出血量、 外科術野滿意度、 術中最低SpO2并無明顯差異, 另一方面可以減少麻藥的用量, 加快復蘇, 減少咽喉疼痛、 水腫、 聲音嘶啞、 胃腸不適等并發癥的發生率, 縮短住院時間。 但是麻醉中若選擇喉罩控制呼吸, 術側肺由于持續通氣, 萎陷不理想, 影響手術操作。 有研究提出保留自主呼吸, 自主呼吸時肺組織比正壓通氣時更柔軟, 有利于外科醫生操作, 并且自主呼吸時的負壓通氣和較低的潮氣量, 也有利于減少對手術的干擾, 但是保留自主呼吸也存在一些局限, 可能出現縱隔擺動或者牽拉肺門時出現咳嗽反射, 有導致循環波動和手術意外等并發癥出現的可能。 臨床上為避免出現此類并發癥, 除了保證麻醉深度和手術刺激相符, 還可以采取以下措施, 包括在肺表面或肺門處噴灑利多卡因[19], 或者胸腔鏡直視下術側迷走神經干給予局麻藥阻滯[22],, 也可以二者聯合[23], 這些措施經臨床研究均都取得良好效果。 此外, 保留自主呼吸還有可能出現通氣不夠, 且由于術側胸腔負壓消失, 存在反常呼吸, 無效腔增加, 這些都是容易導致高碳酸血癥的原因。 然而, 鼓勵自主呼吸的研究[24]卻認為一定程度的高碳酸血癥甚至對于肺保護和血流動力學穩定有一定的益處。 至于允許高碳酸血癥的最大范圍并無統一的標準, 有研究[25]建議PaCO2不高于 65 mmHg。 雖然機體允許一定程度的高碳酸血癥, 但是由于嚴重的高碳酸血癥有可能導致腦功能障礙及循環系統不穩定等嚴重并發癥, 因此術中仍須加強PaCO2監測并及時處理, 必要時手動或者使用SIMV輔助呼吸, 緩慢降低PaCO2。 關于如何解決喉罩控制呼吸提供滿意手術視野的問題, 有研究[26]提出術中關鍵手術步驟的時候給予暫停呼吸, 也有研究[27]提出聯用支氣管堵塞管控制呼吸, 后者尤其適用于左胸手術。 使用喉罩過程中, 若選擇控制呼吸, 仍應注意返流誤吸的可能, 預防措施包括喉罩置入后, 應準確對位, 并能夠經食管引流管順利置入胃管, 同時對于對位不良, 胃管無法置入或者氣道壓高于所選喉罩密封圈壓力的, 應放棄此種麻醉方式。 另外, 也有研究[28]考慮喉罩全麻過程中聯合椎旁阻滯、 硬膜外阻滯或者肋間神經阻滯等, 減少麻醉藥的應用, 最終減少對患者呼吸的影響和改善術后鎮痛。 除上述以外, 外科醫生技術熟練和麻醉管理者的經驗也異常重要, 經驗欠缺時, 應選擇手術時間短、 手術操作相對簡單, 無需完全肺隔離的胸腔鏡手術, 如胸膜活檢、 手汗癥、 肺楔切、 肺大皰等操作術式, 并做好其他氣道備選方案, 一旦術中出現常規處理無效的頑固性咳嗽、 持續性低氧血癥、 難以控制的出血、 縱隔劇烈擺動均應立即改行氣管插管[29]。 雖然喉罩在胸腔鏡手術中的應用日趨增多, 但是其圍術期麻醉管理較復雜, 外科醫生的手術難度也大大提高, 因此, 目前這項技術還尚未在臨床上普及。

3 結語

雖然喉罩具有刺激性小、 不介入氣道、 方便操作、 可以不使用肌松藥等優點, 但是由于其是聲門上的工具, 無法實現完全隔離聲門, 應用范圍受到一定程度的限制。 近年來, 隨著外科技術成熟及喉罩設計和管理經驗的進步, 擇期剖宮產、 俯臥位、 腹腔鏡及部分胸腔鏡手術也可安全使用喉罩代替氣管導管作為術中氣道管理工具, 但應做好以下幾點: (1)全面術前評估, 包括外科醫生的手術方案和手術要求、 麻醉醫生的臨床經驗、 患者的特殊情況及手術的特殊性; (2)對于合并肥胖、 高度返流誤吸風險、 困難氣道的患者, 不考慮喉罩為此類患者非常規手術氣道管理的工具; (3)喉罩置入后, 應檢查喉罩的對位和通氣質量; (4)術中應加強監測, 備好緊急氣道救援方案, 術中突發手術或者氣道意外可以立即改行氣管插管。