火災預防性安全管理措施在降低手術室火災風險中的運用體會

汪曉玲, 萬代紅, 張華峻

(湖北省黃石市鄂東醫療集團中心醫院手術室, 湖北 黃石 435000)

手術室火災指手術部(室)內發生的火災, 常見原因有人員的不安全行為、 物品的不安全狀態及設備故障等[1]。 雖然手術室火災被視為可預防的醫療錯誤, 但來自美國的數據估計, 每年仍有20～650 次的手術室火災發生。 2002 年在美國華盛頓特區醫院, 一名71 歲的女性患者在接受氣管切開手術過程中, 電外科設備引燃了殘留的乙醇消毒液, 造成患者面頸部、 肩部和上呼吸道不同程度燒傷, 并引發感染和腎衰竭, 經歷2年極度痛苦的輾轉治療后去世[2]。 我國近年來手術室也頻繁發生火災, 造成人員傷亡及財物的重大損失。

火災發生需要三要素: 氧氣、 起火源、 易燃物。 由于手術麻醉場所因工作需要會儲備大量易燃易爆物品, 分布大量氧氣管道, 手術中使用大量高能量產熱電外科設備, 是醫院極易造成火災的重點區域, 一旦發生易造成不可想象的災難性后果[3]。 不僅會導致人員傷亡和設備毀損, 甚至會繼發更大的火災和爆炸。

1 現狀

我院是一家集醫療、 教學、 科研、 培訓和預防為一體的區域性公立綜合性三級甲等醫院。 現有手術間24間, 其中2003年建成手術間12間, 2011年后擴建手術間12間。 月完成手術約2400臺, 三、 四類手術占比64.32%, 科室有大功率電外科設備30余臺, 由于手術室使用年限較久, 每天手術70～100臺, 科內流動患者和手術團隊成員近400人次, 手術中使用大量的高功率電外科設備, 火災隱患逐年增加。 2015年開始逐步加強手術室火災預防性安全管理, 取得一定管理效果。

2 火災預防性安全管理措施

2.1 認真落實消防知識培訓

員工培訓在火災預防性安全管理中具有重要的地位。 新員工入職培訓時需接受醫院消防知識培訓; 在分配崗位后, 必須接受科室消防通道、 消防器具、 氧氣管道及電路開關分布、 科室使用危害物質、 工作流程中火災高風險因素等相關知識培訓。 在職員工每年要開展1～2次消防預案演練和理論培訓, 并了解自己工作時在消防安全突發事件全院應急計劃中承擔的職責。 消防知識培訓不僅要手術醫生、 麻醉醫生、 手術室護士參加, 也要涵蓋安保人員和保潔人員。

2.2 術前使用火災風險評估表

手術室火災是可預防的高風險事件。 目前已有各種火災風險評估及火災安全和預防工具可用, 來幫助手術團隊在圍手術期降低手術火災風險。

我們在手術安全核查表的time out核查中加入火災風險評估表(表1), 通過巡回護士術前按照清單逐項核查, 評估每臺手術中火災風險, 并將火災風險及時傳達給整個手術團隊, 提醒手術團隊成員注意各項操作, 通過及時信息干預、 對火災風險及時給與預防措施來降低術中發生火災的可能性。

表1 術前火災風險評估表

當評分>1分時, 手術團隊要核對“火三角”(起火源、 氧化劑、 易燃物), 包括口頭確認氧氣百分比, 確保采用適當的阻隔技術來減少手術巾下的氧濃度(如封孔、 切口保護膜等); 在使用電外科設備時, 盡可能設置較低功率; 保護起火源(如電刀不用時將電刀置于保護套內)。 使用時盡可能將外科電設備遠離氧氣; 評估有足夠的時間可以讓75%乙醇徹底揮發(至少3 min); 鼓勵在全麻插管患者軟腭處圍繞氣管導管填塞使用濕紗布, 幫助延緩氧氣滲漏; 確保器械臺上有一盆無菌生理鹽水或沖洗器可用于滅火。 麻醉醫生確保在口腔內進行操作過程中, 準備大量的生理鹽水; 記錄氧濃度和流量; 使用電外科設備或激光時, 對氧氣進行管理, 最初氧濃度控制為30%, 氧流量1～2 L/min; 當使用除顫器電極板時選用水溶性潤滑劑等防范措施。

2.3 加強火源、 易燃易爆物品管理

2.3.1 易燃氣體管理

2.3.1.1 標識清晰 管理各種氣體瓶時使用顏色區分法, 氧氣瓶使用藍色、 二氧化碳瓶使用灰色、 氮氣瓶使用黑色, 瓶身用醒目字體注明氣體類型和儲存要求, 有效避免使用錯誤的發生。

2.3.1.2 警惕手術部位與易燃易爆氣體發生火災的相關性 根據美國緊急醫療研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI)估計, 約70%的手術火災發生在患者身上, 其中44%涉及頭部、 頸部和胸部上段[4]。 約74%手術中失火事件是在手術室的富氧環境下發生, 手術中應避免局部腔隙高氧濃度的形成, 對需要面罩吸氧者, 給予低流量以維持血氧飽和度在可接受范圍內即可[5]。 術中使用電外科設備, 靠近患者給氧部位時一定要慎重。 嚴禁在氣管插管或喉罩給氧狀態下使用電外科設備切開氣管。

2.3.1.3 易燃氣體不僅來源于外部, 也來源于人體自體產生 腸道內的細菌合成的氣體, 如甲烷、 硫化氫、 吲哚和糞臭素都屬于易燃氣體, 其中甲烷主要是由甲烷短桿菌產生, 而甲烷與氫氣均為爆炸性氣體, 在適宜的條件下, 發生爆炸現象是可想而知的。 因此, 開腹手術要慎用電刀, 尤其是懷疑有腸道損傷存在時[6]。 手術中嚴禁使用電外科設備切開腸道, 對無法行腸道準備的空腔臟器手術, 事先應探明空腔臟器內存留氣體情況, 先行排氣減壓, 再應用高頻電刀切開, 或是直接應用手術刀切開, 以避免類似燒傷事件發生[7]。

2.3.2 易燃易爆物品管理 易燃、 易爆物在儲存和使用不當時極易造成火災, 如甲醛、 無水乙醇、 75%乙醇、 過氧乙酸、 雙氧水等。 易燃易爆的物品要置于專業的不銹鋼防爆箱內, 要有明顯標識, 專人加鎖管理。 盡量減少易燃易爆物的儲存基數, 做好出入庫登記, 定期巡查科室易燃易爆物資管理情況。 注意易燃物要和強氧化物分開儲存, 避免火災時2種物質混合, 增加燃燒或者爆炸危險性。

2.3.3 可能形成火源的設備管理 長期使用, 負荷過重造成老化的手術設備電源線、 手術間電纜, 使用功率不匹配的電源線, 均可引起發熱、 短路、 電火花, 在遇到富氧環境或易燃易爆物都會引發火災[8]。 連接設備與電源插頭的電線可能因踩踏或其他設備碾壓而損壞。 反復彎曲和消毒可能損壞電線, 導致電流弧跨越斷裂, 使覆蓋電線的外殼產生小孔; 由于電線仍可正常使用, 故這種損壞難以發現。 如損壞不易發現, 可能將電線清潔后重新使用, 工作人員也不會意識到這種情況的風險。 大功率外科手術設備使用低功率電源線、 插座均可引起短路和電火花而引發火災(圖1)。

圖1 使用功率不匹配而損壞的電刀電源線

設備使用過程中, 注意一些發光、 發熱設備管理, 如電外科設備、 冷光源、 加溫設備、 動力系統等。 腹腔鏡使用冷光源系統, 開啟時的導光束光線聚焦在置于手術區域的棉質材料(如腹部手術巾)或紙質手術巾上時, 也會造成熱量聚焦, 導致局部燃燒、 患者灼傷(圖2)。 動力設備使用時注意隨時降溫處理, 避免和易燃易爆物品接觸。 妥善管理所有熱源, 電刀入套, 激光器待機, 不使用時將腳踏板移至1 m以外, 防止誤操作。

圖2 手術敷料被冷光源燒灼痕跡

2.3.4 科室控煙管理及火種管理 手術室一般情況下不可使用明火, 嚴格禁止在手術室吸煙。 院感物表采樣必須使用75%乙醇燈, 使用時將乙醇燈置于彎盤內使用, 防止正在燃燒的乙醇燈意外傾覆或破裂造成乙醇潑灑引起火災。

2.4 消防設施管理

對手術室滅火設備、 安全疏散設施、 自動滅火系統、 火災自動報警系統、 防火門要由專人定期檢查和測試, 確保設施設備處于良好的備用狀態。 手術室潔凈空調系統運行狀態下會影響火災探測器, 從而導致火災自動報警系統不能有效報警。 建造空氣調節作用保持正壓高速氣流場所的醫療潔凈手術室, 宜選擇高靈敏型吸氣式感煙火災探測器[9]。

2.5 環境溫濕度管理

由于手術室使用的一次性手術輔料和洗手衣含化纖成分較高, 如果室內濕度過低, 工作時摩擦極易造成靜電。 當靜電放電火花能量達到爆炸混合物的最小點能量就會引發火災和爆炸。 秋冬季節應該確保手術室內濕度在50%～60%之間。

2.6 火災預案管理

應急預案的實施能夠加強醫務人員的消防意識, 只有火災發生時, 每個人都明確了自己的職責, 每個單元有序地進行, 減少大量的討論時間, 才能保證消防人員救援的順利進行[10]。

2.6.1 每年落實1～2次預案演練 持續火災預案理論教育和模擬各種火災場景預案演練, 有助于手術團隊成員有效應對各種工作狀態、 各種火災緊急情況下的反應, 減少火災帶來的損失。 手術室火災應急預案演練應聯合多部門定期完成, 主要包括手術室、 麻醉科、 臨床科室、 保衛科、 后勤部門等。

2.6.2 及時制定和定期修改火災預案和流程圖 火災預案演練中流程圖可以比較直觀地分解預案步驟, 突出流程重點和人員分工。 手術室常見火情主要有患者氣道著火, 多見于全麻插管下使用電刀剖開氣管造成(圖3); 患者身體部位著火, 多見于使用酒精消毒皮膚, 手術使用電刀、 冷光源、 激光等高功率電外科設備的手術(圖4); 手術室環境火災, 多見于電器使用或火源管理不當造成(圖5)。

2.7 鼓勵火災不良事件上報

海恩法則指出: 每一起嚴重事故背后, 必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 及時發現隱患、 盡早干預才能降低風險。 建立并完善隱患及事故的上報和登記系統, 是改進圍手術期患者安全的重要手段[11]。 我們鼓勵員工積極上報火災相關不良事件, 對火災隱患及時組織多部門調查和干預, 使手術室發生火災的風險降低到最小。

圖3 患者氣道著火預案流程圖

圖4 患者身體部位著火預案流程圖

圖5 手術室環境火災預案處理流程圖

3 結果

3.1 火災相關不良事件上報數量逐年上升

火災相關不良事件上報數量逐年上升, 體現了手術室人員火災防范和安全意識的增強, 在工作中關注火災隱患, 能夠及時發現和上報(表2), 安全文化意識不斷上升; 也提醒醫院管理者, 隨著手術室使用年限與手術火災隱患發生形成正比, 應逐步加強對手術室水、 電、 氣基礎設施的維護工作(表3)。

3.2 發生火災后能得到快速有效地處理, 避免發生難以控制的火情

2019年, 發生2例因麻醉機和空調設備靜電火花遇到氧氣引燃易燃物事件, 手術團隊及時使用滅火設施設備, 按照預案訓練流程妥善處置患者及家屬, 并及時上報不良事件。 相關管理部門及時對事件進行分析和改進, 對設施設備進行檢修和排查, 排查出多處隱患并及時整改, 保證工作環境、 設施設備使用的安全。

表2 2016～2019年手術室火災隱患不良事件上報例數匯總表

表3 2019年手術室火災隱患原因分析表

3.3 火災消防演練后及時分析整改, 人員對手術室火災預防意識不斷增強

在火災預案演練中, 可以采取日間手術量較大時發生火災、 夜間值班期間發生火災多種工作情景進行培訓; 通過情景演練過程中手術團隊之間相互配合、 滅火流程落實和滅火設備的使用, 可以找到火災預案中流程設計、 消防設備管理、 人員消防培訓中的不足(表4)。 員工通過火災演練不僅學到消防知識, 也增強了主動參與科室管理的意識。 例如在演練中經常出現火災救援、 報警等職責分工和預案流程不清楚, 討論后依據工作職責進行分工, 編制了火災消防自衛編組圖(圖6), 張貼在手術室醫務人員通道走廊, 及時宣傳, 讓每一位手術人員都及時知曉發生火災時自己的任務和職責。

表4 2016～2019年火災演練錯誤原因種類分析表

圖6 麻醉科、 手術室消防自衛編組圖

4 討論

手術室是工作中使用電氣設備多、 易燃易爆物資儲備多、 人員交叉流動性大的火災發生重點控制場所。 2003年, 美國特拉華州紐瓦克市的克里斯蒂娜醫院在8個月內連續發生兩起手術火災, 分別造成患者的面部、 頸部和胸部Ⅱ度、 Ⅲ度燒傷。 從2004年開始, 該醫院全面引入了手術室消防安全檢查表, 嚴格落實預防措施, 至今再未發生手術火災, 成為美國防范手術火災的標桿。 所以通過有效的火災風險管理是可以減少火災發生或降低火災帶來的傷害和損失[12]。 據美國應急醫療機構和患者安全機構的報告, 通過聯合委員會、 美國麻醉醫師學會、 AORN等組織一起推動手術室消防安全工作, 2004～2011年, 每100 000例患者中的火災數量由0.90起降至0.33起。

手術室火災的預防性安全管理, 需要手術團隊和管理團隊團結協作。 (1)要嚴格落實各項設備操作流程和消防管理制度; (2)要加強人員培訓, 對工作流程、 應急預案、 消防器材使用等建立持續的培訓考核體系; (3)鼓勵對已發生火災和未遂火災隱患的相關因素進行準確報告的安全文化。 手術室中的火災隱患一直存在, 從既往手術室火災事故和隱患中吸取教訓, 并及時采取有力預防措施, 手術室員工、 科室領導、 醫院管理部門、 質量改善部門重視對火災原因和隱患根本原因的分析, 及時對操作流程和消防安全措施進行改進, 才能未雨綢繆, 降低火災發生的風險。