腹腔鏡下經腹腹膜前間隙疝修補術治療腹股溝疝685例體會

林福利

腹股溝疝是常見病、多發病，隨著醫學技術的發展，腹股溝疝修補術不斷改進，經腹腹膜前間隙疝修補術(TAPP)是當前臨床上開展最廣的、最成熟的腹腔鏡微創手術。我們對685例腹股溝疝病人行TAPP治療。現報道如下。

對象與方法

1.對象：2014年6月～2020年3月收治的腹股溝疝病人685例(809側)，男性為653例，女性32例；年齡16～89歲，其中16～20歲6例，均為男性。本組單側腹股溝斜疝503例，單側直疝55例，股疝3例，雙側腹股溝疝124例(其中術前明確雙側疝的28例，術中確診的對側隱匿性腹股溝疝96例(占總病例數的14 %)，合并恥骨上疝11例，合并股疝7例，合并閉孔疝3例，騎跨性復合疝15例，難復性滑動性疝5例，復發性疝11例均為直疝(1例TAPP術后復發，1例為TEP術后復發，4例為充填式無張力修補術后復發，5例Lichtenstein修補術后復發)，嵌頓疝11例。

2.手術方法：全身麻醉。頭低足高位，術者位于患側的對側，扶鏡手位于頭側；使用電剪刀與電鉤分離。取臍上緣為觀察孔，單側疝操作孔取患側腹直肌外緣平臍水平和對側腹直肌外緣臍下1.0 cm水平處。雙側疝應取臍下緣水平的腹直肌外側緣對稱點上。在疝缺損上緣約0.5 cm處自髂前上嵴至臍內側皺襞外緣切開腹膜約8.0 cm，在腹膜前間隙內游離上、下緣的腹膜瓣。先分離Retzius 間隙，顯露恥骨聯合和恥骨梳韌帶，再分離Bogros 間隙和髂窩間隙。小的斜疝疝囊可完全游離下來，較大疝囊可行離斷；直疝及恥骨上疝的疝囊相似，與腹橫筋膜形成的“假性疝囊”分開；股疝與閉孔疝的疝囊相似，疝囊外側有明顯間隙易于分離。分離范圍，內達恥骨聯合，外至髂腰肌和髂前上棘，上達聯合肌腱弓狀緣上約3.0 cm，內側下方至恥骨梳韌帶下約2.0 cm，下方將精索腹壁化約5.0～6.0 cm。以肌恥骨孔為中心，平鋪3D補片，確保周圍超過肌恥骨孔邊緣約2.0～3.0 cm。分別在腹直肌后方、髂前上棘內側方、聯合肌腱弓狀緣上方縫合固定網片。對于女性病人，須將網片自外下方向內上方斜行剪開，下方補片繞過子宮圓韌帶前方再以可吸收線縫合網片缺口，重塑內環口。對于20歲以下病例采用胸腹生物膜補片，大小為8.0 cm×12.0 cm，縫閉內環口后再平鋪生物補片，在邊緣縫合須固定6～8針?？p合關閉腹膜切口時將疝囊縫在切口上，防止粘連。

結 果

本組685例(809側)手術均順利完成TAPP，無中轉開放手術；單側TAPP手術時間35～70分鐘，平均50分鐘，單側復發疝手術時間約55～75分鐘，平均65分鐘，特別是TAPP術后復發疝病例，手術時間明顯延長，總體手術平均手術時間與開放無張力疝修補術相當，操作簡便，出血極少，約2～5 ml，術后疼痛明顯輕于開放手術，病人術后感受良好，均未使用止痛劑，術后6小時均可自行下床活動。所有病例均未出現遲發性出血，均未出現異物排斥反應，有1例直疝病例術后出現術區輕微異物感；32側疝囊巨大的病例術后出現陰囊區血清腫，經3天內穿刺抽液1～3次后痊愈，占4.0%；1例TAPP術后復發的腹股溝疝術中出現腹壁下動脈損傷破裂出血，經結扎夾夾閉止血，術后未再出血；2例巨大的大網膜慢性嵌頓斜疝，術中采用經內環口分次切除嵌頓的大網膜，進行分次減容切除內容物后再行修補，手術順利恢復良好；早期病例中有3例女性病例術后出現腹股溝區暫時性神經感覺異常，包括輕度的疼痛感并向股內側區放射，及局部皮膚感覺過敏和麻木感，經口服營養神經及熱敷理療3～6個月后逐漸緩解消失，未遺留后遺癥，占總病例數的0.4%。術后1～5天出院，平均3天。6例16～20歲的病例采用胸腹膜生物補片修補，術后恢復良好。術后主動隨訪6個月～6年，隨訪率100%，均未發現感染病例，無復發病例。

討論

1989年Lichtenstein等提出的無張力修補術概念為腹腔鏡疝修補術提供了理論基礎[1]，隨后發展出了多種無張力手術方式，腹腔鏡疝修補術始于20世紀90年代，最常用的是經腹腹膜前疝修補術(TAPP)和全腹膜外疝修補術(TEP)，原理是在腹橫筋膜與腹膜的間隙內植入補片覆蓋整個肌恥骨孔，針對腹橫筋膜的無張力修補，相比開放手術具有創傷小、切口小、疼痛更輕、恢復快、復發率低及并發癥少等優點[2]。關于TAPP與TEP修補術的比較，許多臨床資料差異較大[3]，從技術上看，TAPP術式的學習曲線短，操作空間廣闊，安全性高，更適合基層醫院開展；TAPP對腹腔探查更全面，對疝的成因、疝缺損的大小及類型能作出準確判斷，能發現各種隱匿性疝并正確處理，能處理困難的復發疝；TAPP術分離的范圍更大，確保補片足夠覆蓋范圍，便于縫合固定網片防止補片移位，有效防止疝復發。

本組中有3例女性病例術后出現腹股溝區暫時性神經感覺異常，可能是在將子宮圓韌帶腹膜化過程中分離過深，損傷或過度暴露股外側皮神經所致。預防方法：術中避免分離過深，避免損傷疼痛三角，避免股外側皮神經與網片接觸。關于女性病人，因子宮圓韌帶與腹膜粘連致密難以分離。本組中所有32例女性中僅有1例實現子宮圓韌帶腹膜化，僅占3.1%。我們的做法是在子宮圓韌帶前方間隙內分離，將子宮圓韌帶與腹膜瓣一并分離，即子宮圓韌帶的腹膜化，在髂腰肌前方肌恥骨孔外下區的非薄弱區域斜行剪開補片直至內環口下緣，下方補片繞過子宮圓韌帶前方，縫合修復網片缺口，嚴禁在肌恥骨孔薄弱區進行破壞性剪開網片，以免網片皺縮重新形成薄弱區造成疝復發。

本組中1例直疝病例術后出現異物感，分析原因可能為術中未縫閉缺損，導致部分網片經缺損突入假性疝囊靠近皮下造成的；因此將假性疝囊拉進腹腔縫合固定于恥骨梳韌帶上，或用倒刺線直接縫合成團并縫閉缺損，以防止術后異物感、血清腫及直疝復發。對于20歲以下病例因骨盆的發育尚未穩定，補片會發生皺縮，隨著骨盆生長增大可能造成術后慢性疼痛，采用胸腹膜生物補片不引起皺縮，不引起疼痛，可選用交聯或非交聯生物補片。

網片必須可靠固定，這是防止疝復發的重要措施，有文獻報道，網片未固定導致補片發生移位是疝復發的重要原因[4]。以肌恥骨孔為中心覆蓋補片，是防止復發的關鍵因素，補片大小由恥骨肌孔大小決定。處理巨大網膜嵌頓的斜疝，采用倒T形切開疝囊頸部松解嵌頓，進行分次減容切除嵌頓在疝囊內的巨大的大網膜，不需在腹股溝區另做切口。擇期腹股溝疝的手術不預防性使用抗生素，成人腹股溝疝診療指南明確指出[5]，對于有高齡、糖尿病、多次復發疝、放療或化療后、免疫功能低的腹股溝疝病人等有感染可能的高危人群，預防性應用抗生素可降低感染發生率。有研究指出，75歲以上病人術后感染風險明顯增高[6]。對于復發疝，我們的做法是：充填式無張力修補術后復發的病例需要切除突入腹腔部分的網塞再行修補術；經腹膜前間隙修補術后復發的病例分離困難，不必廣泛分離和取出補片，沿疝環口上緣無補片區切開腹膜，以缺損為中心向周圍分離超過邊緣約3.0 cm的范圍，補片經裁剪后平鋪在原補片前方。TAPP術前需常規做好中轉腹腔內補片植入術(IPOM)的準備。