高齡髖部骨折個體化治療54例體會

向青天 王通衛 王繼軍 于亞軍

老年髖部骨折致殘、致死率高，給病人、家庭及社會帶來沉重負擔[1]。高齡病人全身器官功能衰退,心肺等基礎疾病增多,對創傷和手術的耐受能力下降,致殘、致死率高。我們對54例高齡髖部骨折病人進行了個體化治療，效果較為滿意?，F報道如下。

臨床資料

1.對象：2017年10月～2019年4月我科共收治高齡髖部骨折病人54例，其中男性23例，女性31例。年齡80～96歲，平均(86.79±13.12)歲。根據患者或者家人的描述，傷前髖關節Harris評分為優、良者42例，評分為中者6例，評分為差者6例。術前疼痛視覺模擬評分法評分平均為(8.2±7.8)分。骨折類型：股骨粗隆間骨折28例，股骨頸骨折18例，股骨粗隆下骨折及合并其他髖部骨折者8例。

2.方法：病人經影像學確診后即由病房骨科醫生在門診或者急診接管病人并開始個體化治療，立即啟動髖部骨折急診綠色通道。首先應詳細詢問病史，全面的體格檢查、止痛等對癥處理，并將病人資料上傳先前成立的MDT小組微信群[2]。入院第一天早晨抽血進行相關血常規、血生化檢查。病房內討論并確定病人的手術方案，預安排第2天上午手術。手術方案遵循微創、快速康復理念，力求術后病人可以盡早下床活動。針對病人營養狀態進行內科合并發癥綜合治療。骨科護理組同時對病人及家人進行個體化的健康宣教，包括術前、術后注意事項、康復訓練指導等。術前盡量減少禁食禁飲時間，盡量不行留置導尿等侵襲性操作。如無絕對手術禁忌，入院第2天行手術治療，否則暫緩手術。術中根據出血情況，酌情輸紅細胞支持治療。術后第1天即評估病人營養狀況，根據血常規、肝功能等予輸血、輸人血白蛋白等支持治療并定期復查，力求血紅蛋白等指標達正常值。術后止痛治療按時不按需，可按需加用口服或者肛門用藥。術后鼓勵病人多咳嗽、盡早飲食、規律大小便等。功能訓練按循序漸進的原則，宜早進行。病人出院后按MDT小組延伸服務要求，繼續對病人進行個體化的跟蹤服務。出院后進行門診隨診、功能訓練指導、抗骨質疏松用藥及飲食指導等。病人出院后與社區醫師通過微信群保持聯系，指導他們對病人進行隨訪并根據他們反應的情況及時調整后續治療及隨診方案。

3.結果：本組54例病人，從住院到時手術的時間為29～133小時，平均(47±17.29)小時。病人中行股骨頸內固定術者4例，股骨頭置換14例，股骨PFNA內固定32例，其他內固定者4例。所有病人均獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均(14.33±13.12)個月。病人術前住院時間平均(43±9.89 )小時。術后有3例病人分別于術后12天、術后41天及術后3個月死亡。死亡原因均為內科疾病。術后1個月評估患髖疼痛狀情況，平均(4.3±9.2)分。術后6個月采用Harris評分評估患髖功能狀態。術后評分(死亡3例病人未計入)為優、良者34例，中、差者17例。所有病人未出現再次跌傷等意外損傷，所有病人均無二次骨折。隨訪中32例病人規則服用抗骨質疏松藥物。第三方調查患方滿意度，優良者53例，僅1例病人表示滿意度一般。

討論

高齡髖部骨折病人致殘、致死率更高。本研究中病人年齡均大于等于80歲。病人從住院到時手術的時間平均(47±17.29)小時。本組病人1年內死亡3例，占比5.6%。術后Harris評分髖部功能有32例病人恢復優良水平，與傷前比較占比81.0%(34/42)。術后死亡率、功能恢復率等數據與文獻報道相比較為滿意。除了一般手術方案及內科疾病治療等處理方案外，我們認為以下幾點對高齡病人的治療有積極的幫助：(1)盡早手術。眾多文獻報道老年髖部骨折病人手術越早，死亡風險越小，發生術后肺炎和褥瘡的概率越小[3-5]。張長青等[6]認為，老年髖部骨折盡早施行有利于減少并發癥、降低致死致殘率。Dominik等[7]研究358例髖部骨折病人發現盡早手術還可以明顯為病人節省醫療費用。對合并癥處理力求無手術絕對禁忌證即可。對于諸如嚴重的水電解質紊亂、控制不住的糖尿病、不能控制的左心衰竭等合并癥，只能暫緩手術。(2)手術最簡化。高齡病人活動量小，對功能要求相對較低，故手術基本目的僅限于恢復日常生活的自理能力。例如對股骨頸骨折病人首先考慮行股骨頭置換術，而不考慮全髖關節置換。梁雨田等[8]研究發現，人工股骨頭置換治療90歲以上病人髖部骨折,療效滿意,可早下床活動,減少并發癥,降低死亡率,改善生活質量,減輕家庭生活護理負擔。曾崢等[9]研究表明，股骨頸骨折合并帕金森病的病人采用人工股骨頭置換臨床療效良好。(3)重視病人營養狀況。術前減少病人禁食禁飲時間、手術當日提供足夠的能量消耗、術后早期即在監護下鼓勵進食等可更快的恢復病人消化道功能、促進傷情痊愈。術后密切觀察監測病人血紅蛋白、白蛋白等營養指標。有文獻報道病人的貧血程度是老年髖部骨折預后的獨立因素，與術后并發癥發生率及死亡率密切相關[10-11]。圍手術期貧血還會造成老年髖部骨折病人術后康復慢，功能差，進而增加病人圍手術期并發癥發生率等[12]。盡量調整血紅蛋白、白蛋白等指標到正常值。良好的營養狀態是抗骨質疏松的重要前提，而骨質疏松的改善可以進一步提高術后患髖的功能[13]。(4)重視術后隨訪。隨訪人員不限于手術醫師，而是包括內科醫師、護理組成員、鄉村醫生等，手術醫師可以與這些人員通過微信等方式保持溝通[2]。隨訪中還包括對病人的術后功能訓練指導、術后抗骨質疏松治療用藥指導、防跌傷指導、內科合并癥治療指導等。

應用個體化治療方案對高齡髖部骨折病人進行治療及術后管理，對恢復病人髖關節功能、提高抗骨質疏松治療率、提高病人對治療的滿意率以及降低死亡率等均有積極的意義。