定點醫院套取特殊群體醫療基金問題的審計思路

閆峰

1949年之前參加工作的離休干部和部隊復轉的四級以上殘疾榮軍人員，屬于特殊群體。該群體之所以特殊，是因為該群體醫療基金的籌集、管理和使用與一般公民有所不同，他們的醫療費統籌金，由市（縣）財政按照確定的醫療費統籌標準納入年度預算，所在單位應按時足額繳納醫療統籌金，單位繳納的醫療統籌金，30%劃入個人賬戶，從個人賬戶中劃出一定的金額參加商業保險公司的大病統籌;70%作為統籌基金，用于支付門診和住院費用，實行實報實銷。醫療統籌金納入社會保險財政專戶，單獨建賬，?？顚Ｓ?，并按收支兩條線管理。

醫療費用結算由統籌基金支付，先由定點醫院墊付，市（縣）社會醫療保險中心定期與定點醫院結算。

本文從定點醫院套取特殊群體醫療基金的可能性入手，探討分析醫療基金審計的具體思路和方法。

定點醫院套取特殊群體醫療基金的可能性分析

目前，基層縣（市）主要采取定點醫院的方式，即財政部門在指定公立醫院設立離休和榮軍人員醫療基金監督管理辦公室（以下簡稱醫療辦）和醫療門診，離休和榮軍人員只能在指定的醫院享受醫療服務，醫療辦對定點醫院該群體人員醫療報銷情況進行審核監督，具體程序是：以上人員到醫院就醫，并到指定的醫療門診診斷，由醫師開具電子醫療處方傳到醫療辦，由相關人員進行審核，審核通過后刷卡完成結算。產生的醫療費用，都采取記賬式，定點醫院先墊付醫療費用，年底（或半年）統一經過醫療辦監督審核后到社會醫療保險中心報銷醫療費用。定點醫院報銷醫療費用時，采用一次性打印出醫院全年（或半年）就診人員全部醫療費用發票和費用匯總清單，醫療辦的醫療基金管理系統與該醫院的業務系統根本不兼容，監督人員除能對是不是離休和榮軍人員進行監督外，根本無法對就診、住院以及治療情況、治療費用進行核查，只能憑醫院提供的報銷單據進行報銷，致使定點醫院在離休和榮軍人員就診內容、治療費用等方面脫離了監督，為定點醫院套取公費醫療基金提供了可乘之機。如某縣定點醫院，2020年年底報銷離休和榮軍人員醫療費用586萬元，經審計，該醫院實際離休和榮軍人員的醫療費用為387.16萬元，多報銷189.84萬元。

定點醫院套取特殊群體醫療基金的常見手法

1.虛列人員

一是定點醫院將同名（或名字相近）的非離休和榮軍人員列入離休和榮軍人員報銷醫療費用。二是盜取已經去世或調走的離休和榮軍人員公費醫療卡號，繼續虛報醫療費用，套取醫療基金。

2.虛增醫療費用

定點醫院通過假病歷、假診療、虛開藥品等方式，增加特殊群體的醫療費用，從而套取醫療基金。

3.空床住院、假住院

虛假住院是定點醫院套取醫療基金最常見的手段之一。定點醫院通過虛構離休和榮軍人員住院的事實，制造特殊群體住院的假象以騙取醫療基金?；蛘唠x休和榮軍人員確實存在診療，但并不需要住院，而定點醫院通過“空床住院”對特殊人員進行治療，從而套取醫療基金。

4.違規收費

雖然國家和地方對物價都有嚴格的規定，特別是在醫療方面，相關藥品和項目都有相關的收費標準。但是現實中，存在一些定點醫院不按國家規定進行違規收費，從而增加總的診療費用，間接套取離休和榮軍醫療基金。

5.偷換項目

眾所周知，目前并不是所有藥品、材料和診療項目都被納入了基本醫療藥品及項目目錄，所以離休和榮軍醫療也不是能夠100%報銷。這就致使部分定點醫院存在將不可報銷的藥品及項目偷換成可報銷的藥品及項目，從而套取公費醫療基金。

定點醫院套取公費醫療基金的審計思路

1.有效利用信息資源，核準離休和榮軍人員動態底數

核實離休和榮軍人員情況，是進行醫療基金審計的基礎，從目前的審計實踐看，離休和榮軍人員成分復雜，來源廣泛。離休人員都是新中國成立前參加工作的老革命、老干部，年齡大都在85歲以上，人數變動頻率比較快;榮軍人員，來自社會各個方面，年齡也比較分散，各個年齡段都有。再加上近幾年不斷進行的機構改革，人員信息管理比較混亂。離休人員既有財供，也有差供，還有部分屬于企業職工，這些人員的管理分門別類必須一一理清。榮軍人員也是一樣，既有民政部門管理的，也有軍人事務管理部門管理的，為此，我們必須首先從財政部門取得離休人員審計年度內每個月的工資發放信息，核準審計年度內財供公費醫療人員人數和每個月人員增減情況;從老干部管理部門取得其他離休人員信息數據，從軍人事務管理部門取得榮軍人員信息數據（一部分還要從民政部門取得），從民政部門取得審計年度內死亡人員信息數據，通過對以上數據進行整理、匯總，得到所離休和榮軍人員準確的數據信息和動態調整信息，并與定點醫院報銷費用的清單進行對比，看是否有利用虛假離休和榮軍人員或已經去世或調走的離休和榮軍人員，繼續虛報醫療費用等套取醫療基金情況。

2.采集相關數據，核準離休和榮軍人員審計年度內就診情況

審計年度內離休和榮軍人員就診情況包括兩個方面：一是門診就診情況，二是住院治療情況。首先，通過定點醫院醫療門診導出審計年度所有離休和榮軍人員門診診斷處方和就診記錄，從醫院后臺數據庫導出審計年度內離休和榮軍人員住院醫療費用明細清單，從離休和榮軍醫療基金監督管理辦公室逐個導出審計年度內離休和榮軍人員刷卡歷史記錄（每次只能打開一次歷史記錄），進行整合匯總出審計年度內離休和榮軍人員刷卡記錄清單。將以上數據和審計年度內定點醫院報銷離休和榮軍醫療費用清單進行匹配比對，確定是否有虛假住院、空床住院、虛假延長住院天數、虛開藥品及診療項目、編造假病歷增加醫療費用等套取醫療基金情況。

3.根據醫療收費標準價格表審核公費醫療藥品項目及材料收費情況

根據定點醫院的等級和醫療衛生部門提供的藥品、診療項目及材料收費標準價格表，與定點醫院離休和榮軍人員醫療報銷所提供的收費明細表進行比對，看是否有超標準收費套取公費醫療基金行為。

4.組織數據篩選，審核串換項目套取離休和榮軍人員醫療基金情況

對定點醫院提供的公費醫療報銷數據進行重復醫療項目篩選，選取部分重復率較高的藥品和治療項目與離休和榮軍人員刷卡歷史記錄匯總數據進行比對，看是否存在串換項目的行為。

特殊群體醫療基金作為對國家建設和發展有功人員的特殊待遇的醫療服務模式，充分體現了黨和國家對功勛人員的關懷和褒獎，其有效管理和合理使用十分重要。審計要充分發揮其對特殊群體醫療基金的監督職能，發現和堵住監管漏洞，確保特殊群體醫療基金充分發揮其應有的社會效益。（作者單位：永城市審計局）