我國醫(yī)療糾紛第三方調解機制的困境與出路

侯元貞，林吉銀

(湖南理工學院 政法學院，湖南 岳陽 414000)

隨著醫(yī)療機構逐漸趨向市場化以及法治理念下社會大眾維權意識的增強，醫(yī)療糾紛在我國呈增多趨勢，其表現形式日趨暴力化和激烈化。相關統計數據[1]顯示，2020年，我國醫(yī)療損害責任糾紛案件達到18 670件，較2019年增加了約3%。在這種醫(yī)療糾紛急劇增多的背景下，訴訟壓力增大、積案增多、結案遲延，引發(fā)了各界對訴訟在醫(yī)療糾紛解決中應當發(fā)揮何種作用的深思。反觀非訴訟糾紛解決方式在各國的成功實踐，調解是各國目前處理醫(yī)療糾紛問題的新趨向。由于醫(yī)院內部的自行調解以及衛(wèi)生行政主管部門主持的調解存在諸多弊端，譬如調解主體的中立性問題，近幾年，我國迅速發(fā)展起來的醫(yī)療糾紛調解模式大都以構建外部第三方調解為核心。第三方調解組織指的是由醫(yī)患雙方以外的中立第三方，在糾紛主體之間傳達信息、理清事實、緩和矛盾，促進有效溝通，促成糾紛主體達成解決糾紛的一致意見。我國各地在探索適合本地區(qū)發(fā)展的醫(yī)療糾紛調解機制時，一些具有代表性的調解實踐分別演化成不同的調解模式，有不同的類型組合，也有不同的側重點。醫(yī)療糾紛第三方調解機制在許多地方的成功實踐，成為更多地方處理醫(yī)療糾紛的一劑良藥，但在目前的實踐探索中，仍存在一些問題。

一 我國醫(yī)療糾紛第三方調解的實踐探索與制度發(fā)展

有學者認為國內醫(yī)療糾紛第三方調解經歷了萌芽、探索、發(fā)展、認可四個時期[2]。在這一發(fā)展歷程中，許多地區(qū)開始立足于本地實際情況探索和發(fā)展醫(yī)療糾紛第三方調解，一些實踐較為成功的具有地方特色的第三方調解模式被學界以地方名稱的形式命名。

(一)萌芽時期——“北京模式”

2005年，北京市開始第一批醫(yī)療糾紛第三方調解實踐探索，其經驗逐漸發(fā)展成具有代表性的“北京模式”，即由保險公司指定特定調解機構進行醫(yī)療糾紛調解的機制，并被無錫市、蕪湖市等地借鑒。其主要特點包括：第一，強制要求所有非營利性醫(yī)療機構投保，并由保險公司指定調解中心對糾紛進行調查取證以及溝通調解。第二，調解人員由具備專業(yè)性、多樣性的專職或兼職人員擔任。第三，醫(yī)療損害鑒定和保險理賠事項由保險公司組織調解中心的專家負責鑒定和理賠。第四，調解機構受北京市衛(wèi)生局領導，日常行政開支來源于一定比例的保險費。“北京模式”的優(yōu)勢在于提高了調解人員的專業(yè)性，保障了調解工作經費的來源，但由于調解機構與保險公司存在著緊密的聯系，并且市衛(wèi)生局與院方也有著難以分割的利益關聯性，“北京模式”的第三方調解存在較為嚴重的中立性不足問題。

(二)探索時期——“上海模式”“天津模式”

繼“北京模式”后，國內各地結合實際情況就醫(yī)療糾紛調解進行了多樣性探索，醫(yī)療糾紛第三方調解逐漸呈現多元化態(tài)勢，較具有代表性的有“上海模式”“天津模式”。其中“上海模式”實行的是醫(yī)療糾紛人民調解委員會調解機制，主要特點在于：第一，調解人員多數來源于退休的醫(yī)學、法學、心理學等方面的專家，由他們擔任專職調解員。第二，在糾紛調解前，需要先行法律服務以及醫(yī)學技術評估，再由醫(yī)患雙方自主選擇信得過的專業(yè)調解員進行調解。第三，達成調解協議后，由保險公司負責賠償，醫(yī)調委內部沒有設立醫(yī)療糾紛理賠機制。對比“北京模式”，“上海模式”的優(yōu)勢在于醫(yī)調委與保險公司之間相互獨立，提高了醫(yī)調委的中立性，但該模式下，調解中心未得到行政部門明確的財政補貼，缺乏日常運行的穩(wěn)定經濟來源，不利于醫(yī)調委的長期穩(wěn)定發(fā)展[3]。

“天津模式”采用的是醫(yī)療糾紛仲裁委員會調解機制，其主要特點在于：第一，醫(yī)療調解中心并非免費提供糾紛調解服務。關于服務費用的承擔，交由醫(yī)患雙方自主協商，無法達成一致意見的，再交由仲裁調解庭決定。第二，在醫(yī)療糾紛仲裁委員會調解機制中，仲裁庭的調解具有一裁終局的效力。第三，專業(yè)性的調解員或仲裁員均為兼職人員，而專職的調解、仲裁人員大都為調解勞動糾紛而聘用的。該模式的進步之處在于，以有償調解的方式拓寬了調解機構的經費來源，部分解決了“上海模式”財政緊張的問題，但同時也產生了新的的矛盾，即缺乏專業(yè)性的專職調解人員，依賴于不穩(wěn)定的兼職調解人員很難提高調解工作的積極性，無法充分發(fā)揮第三方調解的原有效能。

(三)發(fā)展時期——“寧波模式”

2008—2009年期間，醫(yī)療糾紛第三方調解邁入發(fā)展階段，國內多地開始探索聯合多種模式的醫(yī)療糾紛第三方調解。其中“寧波模式”即理賠處理機制加人民調解委員會調解機制引人關注。“寧波模式”最為突出的四個特征在于：第一，成立了不受行政機關領導的群眾性民間組織即醫(yī)療糾紛調解委員會，其與保險公司組成醫(yī)療糾紛保險理賠處理中心共同負責調解處理索賠數額達到10 000元以上的醫(yī)療糾紛。第二，由同級財政部門保障醫(yī)調委的日常運行經費。第三，實行聯動機制。要求醫(yī)調委在發(fā)揮職能的過程中需要與司法行政機關、司法機關、公安機關等部門聯動。第四，在醫(yī)調委的內部管理上，制定了嚴格的行為規(guī)范及相應的懲戒制度。相較前幾種模式，寧波模式在整體上呈現了更為完整的管理機制，彌補了諸多不足。“寧波模式”以群眾性民間組織的形式提升了第三方調解組織的中立地位，并有同級財政部門保障組織的日常經營，又通過對外聯動對內制定嚴格規(guī)范的方式提升調解的專業(yè)性。現在，該模式已被江蘇省、浙江省借鑒，山西省、上海市、天津市等已經開始參照“寧波模式”對原有的醫(yī)療糾紛調解機制進行調整。

(四)認可時期

2010年至現在，醫(yī)療糾紛第三方調解處于國家認可階段，國家積極制定法律法規(guī)等相關規(guī)范性文件促進醫(yī)療糾紛第三方調解的發(fā)展。2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確應完善醫(yī)療糾紛處理機制；2010年通過的《人民調解法》，是我國第一部全面規(guī)范人民調解的法律；次年，發(fā)布了《關于加強醫(yī)患糾紛人民調解工作的意見》，提出鼓勵各地按照“調解優(yōu)先”原則，引入人民調解工作機制[4]；2018年國務院通過和頒布《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》(以下簡稱《條例》)，旨在將醫(yī)療糾紛預防和處理工作全面納入法治化軌道，維護醫(yī)患雙方合法權益，維持醫(yī)療秩序，保證醫(yī)療安全。這些法律法規(guī)、政策等對醫(yī)療糾紛第三方調解機制的發(fā)展起到了重大的推動作用。

綜上所述，我國醫(yī)療糾紛第三方調解模式仍處于階段性發(fā)展的過程中，第三方調解組織由衛(wèi)生部門主管轉向由司法部門主管，加強了第三方調解組織中立、公正的調解地位；在調解機構設置上，從單一的人民調解開始逐漸將人民調解與保險理賠、鑒定機構相結合，使調解的流程設計更加科學；在經費來源方面，第三方調解機構的運行也逐漸得到地方財政的支持，地方政府明確的經費支持保障了調解機構的良性運轉。截至2019年底，全國共有醫(yī)療糾紛人民調解組織5 100余個，覆蓋了全國80%以上縣級行政區(qū)城[5]。

二 我國醫(yī)療糾紛第三方調解機制的現實困境

隨著各地醫(yī)療糾紛調解模式的大力發(fā)展，第三方對醫(yī)療糾紛調解的干預逐漸成為醫(yī)療糾紛調解機制的趨勢所向。但醫(yī)調委在我國廣泛建立后，仍舊未能在醫(yī)療糾紛處理上充分發(fā)揮作用，在我國多樣化的醫(yī)療糾紛解決方式中，第三方調解模式目前還未成為人們處理醫(yī)療糾紛問題的首要選擇。實踐中，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方通常會首先選擇在雙方均認為合理的范圍內解決矛盾。如若雙方意見過于懸殊而無法形成合意，那么此時交由醫(yī)調委處理也未必能夠解決糾紛，只能另行找尋其他方式，如交由法院審判是最具有權威的辦法。因此我們不得不思考：既然協商和訴訟兩種糾紛解決方式均具有自身不足之處，如協商難以成功、訴訟舉證困難和成本高等問題，而我國目前的第三方調解則普遍是由具有專業(yè)知識的調解人員免費提供調解服務，但是為何第三方調解仍然無法成為醫(yī)患雙方解決糾紛的首選？

第三方調解無法成為醫(yī)患雙方解決糾紛的首選，其原因主要是調解程序無法滿足當事人的解紛需求而導致被認同度較低，這也意味著我國醫(yī)療糾紛第三方調解面臨的現實困境主要是公信力問題，實踐中通常表現為調解程序啟動難和調解中的合意難。在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方的矛盾焦點往往發(fā)生在患方索賠金額較高，而醫(yī)方堅定己方沒有發(fā)生醫(yī)療過錯的情形。在這種情形下，調解合意的終結可能會發(fā)生在調解程序啟動時，也可能發(fā)生在調解程序啟動后達成調解方案以前。發(fā)生合意終結的常見情況有以下幾種：第一，醫(yī)方不承認己方存在過錯拒絕參與調解，導致調解無法啟動。第二，醫(yī)患雙方均同意啟動調解，但是雙方就調解方案無法形成一致意見，導致合意終結。

無論是哪種情形的合意終結，其原因可以歸結為醫(yī)患雙方解紛需求與偏好的根本對立。首先，在解紛目的方面，醫(yī)患雙方的對立體現在患方所期待的調解結果是得到數額較高的賠償以及從醫(yī)方獲得情感溝通與心理慰藉，而醫(yī)方往往會以相對謹慎的方式對待調解的過程，傾向于說明己方對國家法律規(guī)范的遵守以及證明醫(yī)療過程無過錯，而并不愿作過多情感上的交流。因此，調解程序的終結通常是由于醫(yī)方不愿意調解或終止調解[6]。其次，在解紛方式的選擇方面，雙方當事人對于調解與訴訟的偏好差異同樣也會阻礙調解合意的形成。醫(yī)患雙方的經濟實力以及社會影響力的殊異往往造成醫(yī)方更傾向于選擇以訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛，而患方傾向于選擇調解的方式。訴訟的成本較高、耗時長、舉證難導致大多數患方沒有精力和實力進行訴訟，而且患方本身的勝訴率普遍偏低。反之，醫(yī)方具有雄厚的資金和較高的社會地位，選擇訴訟的方式明顯有利，因此調解合意難以達成[7]。再次，在調解依據的偏好方面，患方之所以選擇調解是因為通過情、理、法的融合，耗費低廉的成本可以得到相對滿意的結果；醫(yī)方則希望能夠“發(fā)現法律上正確的解決”[8]，從而得到“審判式”調解結果，雙方在調解依據上存在著難以調和的矛盾。倘若醫(yī)方發(fā)現“審判式”調解結果的合意目標無法達成，通常會選擇提前終止合意。

三 我國醫(yī)療糾紛第三方調解機制困境原因的內在視角

第三方調解的社會公信力，表現在人們對第三方調解的接受度和認同度，其影響因素是多方面的。從第三方調解機制的內在視角來看，第三方調解的公信力來源于第三方調解機制本身所具有的特性。目前我國第三方調解機制的調解主體、調解程序等方面仍無法滿足當事人的解紛需求，是我國醫(yī)療糾紛第三方調解現實困境的主要原因。

(一)患方及公眾對第三方調解的認知度和認同度偏低

由于政府、調解組織、醫(yī)院等對第三方調解的宣傳力度不夠，且缺乏權威媒體組織對第三方調解作正面導向，我國的患方乃至公眾對第三方調解的認知度和認同度均較低。國內關于患者對于第三方調解機構認知度方面已有較多的研究文獻，大都采用的方法是在某市隨機選擇多家公立醫(yī)療機構，從中抽取數百名患者作為研究對象，進行問卷調查或者訪談。對這些文獻進行分析整理后發(fā)現，無論是沿海經濟發(fā)達地區(qū)還是中部地區(qū)的患者，對于第三方調解機構的認知度普遍低于美國、德國、日本等發(fā)達國家。如：在重慶市12家醫(yī)院患者的抽樣問卷調查中，患者對第三方調解的了解率為55.2%，并且認為第三方調解最大的劣勢是調解存在“和稀泥”的現象，顯失公平公正[9]。筆者所在團隊于2021年4月對湖南省岳陽市的社會公眾做的問卷調查中，50.0%(72/144)的調查對象不了解醫(yī)療糾紛人民調解委員會。而在美國，醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方對第三方調解的認知度和認同度遠超我國，85.0%左右的醫(yī)療糾紛的解決采用了調解這一方式[10]。

(二)調解主體的中立性偏離

目前我國醫(yī)療糾紛第三方調解組織與行政部門、醫(yī)院和保險公司等單位或組織依然存在各種關聯性，暫時未能完全保障調解組織的獨立性與中立性。這些關聯性主要表現在：

1.與外部組織的利益牽連性

對于醫(yī)療糾紛第三方調解組織的中立性，不僅組織上不能與行政部門或者其他利益牽連機構有隸屬的上下級關系之外，還應該保證調解組織與外部不存在某種利益上的牽連。在醫(yī)療糾紛第三方調解的發(fā)展過程中，調解組織逐漸從衛(wèi)生部門主管轉向由司法部門主管，在一定程度上提高了第三方調解組織的中立性，但是調解組織與外部的利益聯系問題仍然存在。譬如，2015年7月，曝出山西省醫(yī)調委主任韓學軍同時擔任山西匯佳咨詢有限公司的法定代表人以及山西匯佳天成物業(yè)管理服務有限公司的法定代表人，這兩家公司均與山西省內多家醫(yī)院存在密切的商業(yè)往來，承包醫(yī)院多項業(yè)務[11]。在這樣的情況下，無論第三方調解組織如何“公私分明”，其中立性和公正性將受到質疑，醫(yī)調委的聲譽將遭到嚴重損害。

2.對政府財政經費支持的依賴性

我國第三方調解模式中，“寧波模式”的普適性最強，該模式目前已被多省參考適用，該模式的典型特征之一就是第三方調解組織的運行經費依靠同級政府的支持。這樣一來，第三方調解組織與行政機關注定存在著利益牽連。再者，我國的公立醫(yī)院一直以來受行政部門監(jiān)督和管理，當調解組織受理的案件中涉及政府或本地區(qū)利益時，患方容易對調解過程中是否受政府有關部門干預產生質疑。“要保障調解中立，就不能讓調解機構為了生計手捧帽子，向自己主要的調解當事人(政府)乞討。”[12]一旦糾紛當事人對調解機構的中立性產生質疑，那么選擇以第三方調解組織的路徑來解決問題的可能性就近乎于零。

3.調解員調解方式偏離中立性

在對醫(yī)療糾紛調解中，判斷型調解占據主流地位。“對判斷型調解的認可和適應說明公眾接受某種程度的強制，而調解員也樂于運用這種強制”[7]，但從長遠看，調解過程的強制是對調解倫理的破壞，這種強制最多只應在進入調解階段時使用。在實踐中，面對醫(yī)療過錯類型的沖突時，糾紛雙方當事人往往具有強烈的對立情緒，甚至可能存在言行過激的行為影響醫(yī)方的正常診療秩序，且該情況下往往涉及的損害賠償數額較大，因此，調解人員付出的時間和精力成本也會較大。在這個過程中，調解主體容易趨向于行使強制功能與判斷功能，尋求更便捷的、更能保護醫(yī)療人員的調解方式結束糾紛。比如，調解人員在患方面前主動援引法律法規(guī)等作為判斷主張，接著觀察患方的不同反應，使患方同意調解方案或者終結調解程序。這種從合意向同意的改變不僅侵犯當事人的意思自治，而且是對調解正當性的破壞。從社會效果來看，糾紛并未得到真正解決，患者不滿的情緒并沒有消失，長此以往，醫(yī)患矛盾在社會情緒中將會升級。

(三)調解程序的專業(yè)性和規(guī)范性有待提高

第三方調解組織中調解員專業(yè)素質的高低決定了調解程序的專業(yè)性高低。醫(yī)療糾紛的調解往往涉及法學、醫(yī)學、心理學等專業(yè)性非常強的學科，而且還需要具備一定的調解經驗。而《醫(yī)療糾紛人民調解指引》中，僅規(guī)定了“醫(yī)療糾紛的人民調解員一般應該具有大專及其以上的學歷，并且具有心理學、醫(yī)學科學、法律科學等方面的專業(yè)知識”。該規(guī)定對于“專業(yè)知識”的要求過于籠統，對于具體如何評定具備上述知識并未明確。并且單一的醫(yī)學專業(yè)或者法律專業(yè)人員無法滿足醫(yī)療糾紛調解需求，醫(yī)療糾紛的復雜性和高度專業(yè)性要求調解人員必須是具備一般調解能力的復合型人才，而這里所說的一般調解能力指的是：語言、取信與重塑、心理掌控、平衡利益與心態(tài)、釋明法律與事實的能力。還有，我國目前醫(yī)療糾紛第三方調解組織存在的普遍性問題是專職調解員的數量較少。在調解組織中使用大量兼職調解員存在明顯的弊端，兼職調解員在調解工作中投入的時間、精力有限，且人員流動性強，不利于第三方調解組織的長期穩(wěn)定發(fā)展。

就程序規(guī)范性而言，目前國內的醫(yī)療糾紛調解尚未形成規(guī)范化程序，主要表現在：由于進程控制程序的缺失，經常會出現眾人爭相發(fā)言，調解人員的發(fā)言被隨意打斷的現象；缺乏明確的議題以及議題處置相關規(guī)則，在糾紛調解對話中常常同時交叉著多個議題，導致問題反復卻無法解決；沒有明確糾紛當事人之間禁止直接對話的議事規(guī)則，當事人受情緒的影響，造成矛盾升級的情況常有發(fā)生，以及在調解時，當事人的人身攻擊行為難以得到及時、有效地制止。這些亂象的存在歸根結底是由于缺乏科學程序的規(guī)范。

(四)訴調銜接機制有待完善

醫(yī)調委在我國廣泛建立后，仍舊未能在醫(yī)療糾紛處理上充分發(fā)揮其主要功能，重要原因之一在于未形成完善的訴調銜接機制。雖然許多法院為醫(yī)療糾紛的分流工作設計了專門引導機制，但效果仍是差強人意，許多被分流出去的醫(yī)療糾紛最后又會返流到人民法院，這樣不僅沒有發(fā)揮有效化解糾紛的作用，反而增添了當事人的訴累。有機銜接的訴調關系是保障糾紛當事人訴權的前提，也是當事人自愿采用調解程序解決醫(yī)療糾紛的法律保障。我國目前第三方調解與訴訟之間銜接機制的不完善主要體現在糾紛解決的主體、程序以及效力上的銜接不夠順暢，導致訴訟對第三方調解的支撐、保障作用發(fā)揮有限，同時也影響了當事人對第三方調解的認同度和糾紛的調解意向。

四 我國醫(yī)療糾紛第三方調解機制的完善路徑

結合國內實踐經驗與學界理論研究的成果，筆者認為，我國醫(yī)療糾紛第三方調解機制的完善路徑主要包括以下內容：

(一)提高對第三方調解的宣傳力度

首先宣傳范圍要擴大，不僅包括患者還應當包括普通居民。其次，宣傳方式應多樣化。第一，可以在醫(yī)院宣傳欄和診室門口，或者在病例、醫(yī)院名片和網頁上介紹調解機構基本職能、程序、咨詢方式等信息；第二，加強與基層管理組織的合作，由村民委員會或居民委員會主持，開展主題為“多元化解決糾紛，實現醫(yī)患和諧共處”的社區(qū)活動；第三，充分利用公共資源，在人流較為密集的公共場所，如地鐵站、公交站等宣傳普及第三方調解機制的相關信息；第四，加強網絡平臺的宣傳，創(chuàng)建第三方調解機構的官方網站，開發(fā)微信公眾號、微博等新媒體平臺，擴大對醫(yī)療糾紛第三方調解的宣傳。

(二)提升第三方調解的專業(yè)性與規(guī)范性

第三方調解的專業(yè)性來源于調解員的專業(yè)水平，是保證調解取得良好效果的核心所在。醫(yī)療糾紛的復雜性和高度專業(yè)性要求調解人員必須是具備一般調解能力的復合型人才。由于目前調解相關專業(yè)人才的稀缺，可以嘗試在普通醫(yī)學院的非核心專業(yè)的課程安排中，設置與醫(yī)療糾紛相關的法學、心理學、調解技巧等課程，以適應專業(yè)調解人員的需求。同時，應當嚴格規(guī)定醫(yī)療糾紛調解員的準入門檻。如取得醫(yī)師職業(yè)資格證或者法律職業(yè)資格證等資格證書，或者學習在“佛羅里達患者安全與訴前調解項目”中的相關規(guī)定[13]，要求調解員必須通過省法院認證、完成由最高人民法院指定的一定培訓課時的調解認證課程等。我國的醫(yī)療糾紛調解員的認證培訓課程還有待設計，其設計也可以參考魁北克省的家庭調解認證培訓方案：“至少100個課時的專業(yè)培訓；80個課時的糾紛調解培訓……。”[14]這種認證若能夠獲得認可并實行，將很大程度上提高我國醫(yī)療糾紛調解員的專業(yè)素質。

調解與審判不同，其不以結果為導向，不需要最終必須作出裁判結果，它更強調的是雙方當事人達成合意的過程。換言之，調解過程給當事人的感受也是調解成功的重要因素。筆者認為，調解程序的設計可以引入“羅伯特議事規(guī)則”[15]，旨在設計一個醫(yī)療糾紛調解程序中的議事規(guī)則范本，供調解員在征得雙方當事者同意后使用，而并非直接強制醫(yī)患雙方接受。在羅伯特議事規(guī)則中強調以下幾個方面內容：第一，加強進程控制程序。一方在進行發(fā)言時，另一方不得隨意打斷，且每次發(fā)言都應當征得調解主持人的許可，除非違規(guī)發(fā)言，調解主持人必須準許當事人發(fā)言的申請。第二，同一時間只能就一個議題進行討論，一旦確定議題后，就必須將其解決后或經與會成員同意擱置后，才能進行其他議題的討論，避免造成無效討論。第三，明確在某種情況下，如糾紛雙方情緒激烈、意見出現嚴重分歧之時，應當避免當事人直接面對面交流的議事規(guī)則。所有發(fā)言者都必須以調解員為發(fā)言對象，保持禮貌的語氣，避免加入個人情緒。第四，禁止人身攻擊。即禁止包括但不限于肢體上的推搡、侮辱性言詞、道德上的質疑等所有對他人嚴重不禮貌的行為。調解員應當引導糾紛主體采用面向未來的希望模式，而避免糾纏于過去的指責模式，有效避免糾紛當事人人身攻擊的行為。

(三)強化第三方調解組織的中立性

1.合理利用回避原則

為避免調解主體因存在利害關系而影響調解的中立可以參考適用我國的審判回避制度，在醫(yī)療糾紛調解中同樣可以要求與糾紛主體存在某種利害關系或者存在可能導致調解活動不公正的調解人員進行回避。在英、法等國家還實行無因回避制度，即申請人申請回避的時候無需說明理由。這一制度在我國醫(yī)療糾紛調解領域同樣可以適用，對于回避事由的適當放寬或者降低申請人證明回避理由成立的證明標準等，這些措施有助于減輕我國熟人社會對第三方調解造成的不利影響，同時，也有利于彌補我國目前實行的回避制度在立法上的缺陷。

2.尋求多元化的的經費來源

經費支持是第三方調解組織可持續(xù)性發(fā)展的重要因素。目前幾乎所有的調解模式都強調免費提供調解服務，“北京模式”“上海模式”“南平模式”“寧波模式”等均是由地方政府財政保障第三方調解機構的運行經費。且從各地醫(yī)調委發(fā)布的糾紛預防和調解辦法來看，除了調解本身的運行經費，專家的咨詢費、調解人員的薪資補貼也是由財政負責，這樣的財政實力并非是所有的省份和城市都能具備的。獨立、公正與是否收費之間并不存在必然聯系，法院存在訴訟費，仲裁機構存在仲裁費，但當事人對判決公正性的質疑多半不會認為是由于收費的緣故造成的。由享受服務的當事人承擔費用，從長遠來看有助于減少第三方調解機構對行政機關的依附性，提高其中立性與自治性。且收費在一定程度上能夠提升醫(yī)療糾紛調解的使用率，減少資源浪費，避免分流出去的糾紛，幾經周折，又回到法院。

3.限制調解主體的判斷和強制功能

針對調解員在調解過程中過度使用判斷和強制功能的情形，應當明確的是調解員的工作中心并非在于主導調解，也并非在于對法律規(guī)范適用的強調，調解員的主要職責應當是協助糾紛主體縮小對現實情況的認知差距，促成雙方當事人形成合意。具體而言，主要是：第一，傳達信息。在糾紛主體之間傳遞信息的過程中，調解員應當注意保護信息的完整性、真實性以及關聯性。第二，適當加工和過濾信息。當醫(yī)患雙方因情緒激動等原因無法理智地表達、聽取和反饋信息時，調解員應當發(fā)揮信息過濾、信息整理、信息解釋等作用。第三，擴大合意依據。調解員在調解的過程中不能僅僅圍繞醫(yī)療損害責任進行法律上的判斷，應當擴大調解依據，譬如社會道德規(guī)范、行業(yè)規(guī)范等，加強對當事人情感需求的關注。總之，調解員的主要職責在于協助當事人的溝通與交流，只有在當事人授權和同意的前提下才適用判斷型調解模式。

(四)完善訴調銜接機制

調解與其他糾紛解決方式相比較，具有程序簡便、成本低廉、對抗性弱的優(yōu)勢。訴前調解制度在一定程度上引導糾紛主體啟動第三方調解，有利于提升醫(yī)療糾紛第三方調解的利用率，增加醫(yī)療糾紛調解委員會的案源，更進一步獲取保險責任公司的信任，進而促進第三方調解機制在醫(yī)療糾紛領域的發(fā)展。目前我國醫(yī)療糾紛第三方調解機制進一步發(fā)展的重要路徑之一在于第三方調解與訴訟之間的有機銜接，筆者認為，應從以下三個方面完善訴調程序的銜接機制。

1.主體上的銜接。即醫(yī)療糾紛調解過程中，訴調之間或者兩種糾紛解決主體間應當具備某種銜接關系，提高訴調之間相關主體的協同性。一方面，第三方調解組織的調解人員應當獲得人民法院的認可。可以借鑒美國“佛羅里達患者安全與訴前調解項目”中的相關規(guī)定，如調解員必須通過省高院認證；完成由最高人民法院官方指定的調解認證課程；第三方組織的調解員亦需與法院的民事調解員共同參與糾紛案件的調解；調解員職業(yè)行為準則由最高人民法院來制定。另一方面，在醫(yī)療糾紛第三方調解組織調解的過程中，可以視情況特邀司法行政機關、民間組織、社會團體等共同參與調解。公、檢、法部門在解決醫(yī)療糾紛的過程中，可以根據案件的性質有針對性地邀請第三方調解組織加入。

2.程序上的銜接。主要是指訴訟與調解途徑的銜接。首先，法院立案部門要建立訴前甄別分流糾紛機制，設置專門的醫(yī)療糾紛領域的專家負責甄別、分流案件。其次，立案部門要及時輔導釋明。對具有調解可能的案件，立案部門應當及時對當事人進行釋明，從當事人角度考慮，向糾紛當事人介紹第三方調解的組織架構、在此類案件中比訴訟更適宜的原因、調解較為成功的案例、調解的流程以及告知當事人調后速裁機制并不會影響訴訟的速度等。最后，建設科學、系統的訴調對接平臺，整合糾紛化解的各種社會組織，實現多元糾紛解決機制之間的資源共享和優(yōu)勢互補。

3.效力上的銜接。《人民調解法》已經明確規(guī)定調解協議可以通過司法確認獲得強制執(zhí)行的效力，此外，具有給付內容的調解協議還可以通過公證的方式獲得優(yōu)先執(zhí)行的效力。這些措施大大加強了調解的成效，推動了醫(yī)療糾紛調解制度的發(fā)展。但是關于證據方面的效力仍待進一步明確，糾紛雙方主體在調解過程中提出的證據證明材料、經第三方調解人員總結的爭議焦點、在調解中已經被認定為無異議的事實等，在調解程序終結時予以確定，倘若調解不成，在經得雙方當事人同意的前提下，可以在將來的訴訟過程中沿用，盡可能減輕當事人的訴累。

五 結 語

國家積極制定法律法規(guī)等相關規(guī)范性文件促進醫(yī)療糾紛第三方調解的發(fā)展，第三方對醫(yī)療糾紛調解的干預逐漸成為醫(yī)療糾紛調解機制的趨勢。我國多樣化的第三方調解模式在實踐中取得了較好的社會效果，但由于缺乏完善的第三方調解機制體系，國內醫(yī)調委在普遍建立以后，調解合意困難、第三方調解組織的中立性與社會公信力受質疑的情況仍然嚴峻。因此，對醫(yī)療糾紛第三方調解機制的探索顯得至關重要。美國、日本、德國等在相關領域已經建立起較完善的調解前置程序法律制度，在實踐經驗與制度構建方面對我國具有參考價值。在調解前置制度建立以前，應完善第三方調解組織體系的構建，提升調解機構的中立性以及第三方調解的社會公信力。第三方調解制度建設過程中，仍有許多問題有待進一步探究，譬如如何合理平衡調解前置與自愿原則之間的沖突，如何通過訴調銜接更好地發(fā)揮訴訟對調解的支撐與保障作用，以真正實現糾紛分流，減輕訴累等。