基于經絡學說的中醫治療維持性血液透析伴高血壓的研究進展

徐致遠 李靜 林燕

〔摘要〕 高血壓是維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者常見并發癥，對MHD患者的預后及死亡有重大影響?；诮浗j學說的中醫防治MHD高血壓的有效性、特色性以及對殘余腎功能的特有療效，中醫的整體觀念、標本兼治、急則治標、緩則治本等理論在防治MHD高血壓方面有著獨到、充分的展示，針藥并用補肝脾腎、活血化瘀的療效明顯。故本文綜述中醫基于經絡腧穴理論對MHD高血壓的辨證論治、治法治則及具體治療進展，以期為MHD高血壓的診治提供參考。

〔關鍵詞〕 維持性血液透析;高血壓;經絡腧穴;辨證論治;治法治則;研究進展

〔中圖分類號〕R241.6;R246 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.029

Research Progress on Maintenance Hemodialysis Accompanied with Hypertension Treated by Traditional Chinese Medicine with Meridian Theory

XU Zhiyuan， LI Jing， LIN Yan*

（First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， National Clinical Research Center for

Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion， Tianjing 300380， China）

〔Abstract〕 Hypertension is a common complication in maintenance hemodialysis （MHD） patients and has a significant impact on the prognosis and mortality of MHD patients. The effectiveness and characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） based on meridian theory in the prevention and treatment of MHD hypertension， as well as its unique efficacy on residual renal function， the holistic concept of TCM， treating both the symptoms and the root cause， treating the symptoms in an urgent manner and treating the root cause in a slow manner have been uniquely and adequately demonstrated in the prevention and treatment of MHD hypertension， with the use of acupuncture and medicine， tonifying the liver， spleen and kidney， and activating blood circulation to remove blood stasis. Therefore， this paper reviews the identification and treatment of MHD hypertension based on the meridian and acupoint theory， the treatment rules and specific treatment progress in Chinese medicine， in order to provide reference for the diagnosis and treatment of MHD hypertension.

〔Keywords〕 maintenance hemodialysis; hypertension; meridian and acupoint; syndrome differentiation and treatment; treatment rule; research progress

高血壓是維持性血液透析（maintenance hemo?

dialysis， MHD）患者最常見的并發癥，MHD患者的高血壓患病率高達80%，發病率高是其特點之一[1]。同時，高血壓是MHD患者心血管疾病（cardio vascular disease， CVD）發生、發展與死亡的最重要危險因素[2-3]，而根據2015年美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南（kidney disease outcomes quality initiative， KDOQI）指南，CVD是MHD患者的首要死亡原因，血壓控制對降低透析患者的高CVD風險有重要意義[4]。因此，高血壓嚴重影響MHD患者的生存質量與長期生存率，控制血液透析中的血壓即成為延緩疾病該進程，提高患者生存質量與長期生存率的重要手段，對MHD高血壓患者進行合理的降壓治療十分必要。目前，西醫在臨床治療上以合理使用降壓藥[5-6]為主，視臨床具體情況配合采取調整血液透析方案[7]、維持干體質量[8]、腎動脈交感神經消融術[9]、雙側腎臟切除術[10]、髂動靜脈吻合術[11]及經皮腎動脈支架植入術[12]等手術方式治療，取得較好的臨床效果，但臨床存在部分患者藥物依賴性較大且容易引起如高鉀血癥、下肢的血管神經性水腫、心動過緩、傳導阻滯等不良反應等問題。所以，探尋中醫治療MHD高血壓的途徑，以求中西醫結合治療提高患者治愈率，改善預后，對于臨床應用有著十分積極的價值，因此，本文就中醫對MHD高血壓的認識及治療綜述如下，以供臨床參考。

1 MHD高血壓的發病機制

MHD高血壓發病機制主要是由機體水鈉代謝紊亂，水鈉潴留引起細胞外液量增加，血容量增多所致[1]。MHD患者存在明顯的微炎癥、氧化應激和不同程度的腎功能喪失，導致少尿或無尿，且間歇性短時間透析不符合正常生理規律，加之透析期間電解質控制不佳，最終導致水鈉潴留的產生。此外，MHD患者往往伴隨貧血，需要促紅細胞生成素進行治療，藥物使用不當血壓亦會隨之升高[13];MHD 患者的外膜內區神經末梢數目是輕度腎衰竭患者的1倍，傳出和傳入交感神經均有顯著增加，透析脫水使血液中某些縮血管物質濃度相對增加，如內皮功能障礙導致一氧化氮或內皮素-1升高從而導致血壓升高[14];透析作用對患者血液中降壓藥物的清除、使用低鉀或無鉀透析液均可導致血管張力增加[15];有研究[16]表明，硬水綜合癥等也被認為是MHD高血壓的影響因素。

2 中醫學對MHD高血壓的認識

2.1 ?病機探討

2.1.1 ?病在肝腎為主 ?“高血壓”這一病名在中醫學中并未出現，依據其臨床特點、病情發展規律，可納入“眩暈”“頭痛”等疾病范疇。腎陰虛不能上滋肝木，致肝陰虧虛，肝陰虛亦可下及腎陰使腎陰不足，故兩臟陰液常同虧，打破了陰平陽秘的平衡狀態，使人體亢陽無制，血壓升高。故此，中醫對于高血壓的病位認識多傾向于肝腎二臟。

2.1.2 ?腎虛為本 ?MHD患者屬于中醫學“關格”范疇，病機以腎中元氣不足為主。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海，腎精虧虛，髓海不足，腦無所充，以致髓?？仗摱l病，正如《靈樞·海論》所言：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”。而MHD高血壓是在慢性腎臟病進展過程中所形成的并發癥，因此在中醫病機上存在明顯的遞進關系。

2.1.3 ?濕瘀濁毒為實 ?MHD高血壓的前提是腎之體用受損，肝脾失于承制，肝腎失調致全身陰陽氣血津液調節紊亂，從而導致水濕、瘀血內蘊，本病日久邪實與正虛互為因果，形成惡性循環，并貫穿疾病的始終，影響疾病的發生、發展、變化與轉歸。

2.2 ?辨治規律

對于MHD患者的中醫辨證分型尚未形成自己獨特的體系，根據病因病機，MHD高血壓當辨證本虛標實，從臨床來看，MHD患者的中醫證型會發生一定改變[17-18]，但總體上還是以肝腎陰虛、脾腎氣虛、濕濁及血瘀為主，其中標實證變化波動較大，一旦濕瘀之邪有所消退，患者病情常常得到緩解。因此，治療上宜遵循補虛瀉實、調整陰陽的原則，同時根據病情或以治本為主、或以治標為急。

由此可見，MHD高血壓前期醫證候分型總體以實證居多，高血壓前期是正常血壓過渡到高血壓的階段，也是病機由實到虛的轉變階段，無論癥狀是否有所表現，中醫證候體質提示存在臟腑陰陽氣血的病機改變，這也為中醫治法干預 MHD 高血壓提供了理論基礎。

3 經絡學說初探

3.1 ?理論基礎

經絡遍布全身，內屬臟腑，外絡肢節，溝通內外，貫穿上下，將身體各組織器官連接成為一個有機整體，運行氣血，滋養身體，保持身體各部分的功能活動協調和相對平衡。經絡學說是在陰陽五行學說指導下，與中醫學其他基礎理論互相影響、互為補充而逐漸發展起來的，其形成與發展與針灸等療法的應用有著密切關系，故經絡學說也是針灸等的理論核心。《靈樞·經脈》中記載：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通?！苯浗j學說主要闡述人體遠隔部位的上下內外聯系的規律，其中最核心的問題是關于經絡行氣血、通陰陽的調節功能。故此，經絡學說是中醫基礎理論的重要組成部分，對疾病發病機制的明確以及診斷治療均具有十分重要的意義，中醫臨床治病明辨病變的臟腑經絡，把握疾病的傳變，以及中藥方劑的歸經理論等，都以經絡學說為基礎。

3.2 ?臨床應用

經絡學說體現了中醫的整體觀及恒動觀[19]，與陰陽、五行、氣血津液等關系密切，貫穿了解剖、生理、病理、診斷、治療等各個方面。經絡學說可以提示病理變化，因為經絡是人體通內達外的一個聯絡系統，在生理功能失調時，又是病邪傳注的途徑，具有反映病候的特點。如在有些疾病的病理過程中，?？稍诮浗j循行通路上出現明顯的壓痛，或結節、條索等反應物，以及相應的部位皮膚色澤、形態、溫度等變化。

經絡病機實質是以經絡學說為理論依據，對患者的若干癥狀、體征進行分析綜合，以判斷病屬何經、何臟、何腑，從而進一步確定發病原因、病變性質、病理機轉的辨證方法[20]。辨證歸經可在經絡學說指導下進行。如根據頭部經脈分布特點可以對頭痛進行辨證歸經。臨床上還可根據所出現的證候，結合其所聯系的臟腑，進行辨證歸經。

3.3 ?現代醫學研究

現代研究[21-22]發現，經絡發揮作用時并非某一系統單獨起作用，而是多系統、多功能相結合，與神經系統、血管系統、微循環系統、淋巴系統、免疫系統及細胞生物效應等密切相關。從“神經-內分泌-免疫網絡”角度探討經絡學說機制的研究在臨床上有較多的報道[23]，該理論之所以成為現代經絡學說基礎理論的核心，是因為該系統在針刺信號的產生、針刺信號的傳遞及針灸調節作用的產生過程中都發揮著決定性的作用，然而該體系的完善依然任重道遠。

4 中醫施治

4.1 ?針刺與艾灸

針灸治病是通過針刺和艾灸等刺激體表經絡腧穴，以疏通經氣，調節人體臟腑氣血功能，從而達到治療疾病的目的。腧穴的選取、針灸方法的選用是針灸治療的兩大關鍵，均依靠經絡學說的指導。在中醫聯合經絡學說應用的MHD高血壓病的治療方式中，針灸取穴治療效果顯著[24]，針灸是中醫學的重要組成部分，具有疏通經絡、平衡陰陽、調節內臟的功能，諸多國內外研究亦表明針灸治療高血壓具有穩定的療效[25]。它主要是在明確病變臟腑經絡的基礎上辨經取穴，故肝經和腎經多作為主要選穴經脈，同時，臨床發現耳穴治療，針藥并用的效果更加明顯。針刺降壓的作用機制可能與血管內皮、氧化應激和神經內分泌系統等的調節有關[26]。

李康[27]通過文獻并與臨床結合，發現針刺人迎穴對于高血壓急癥有較好的療效，非常適用于平臥透析中的尿毒癥患者。于思明等[28]對透析過程中高血壓的患者采用針刺療法治療，選取百會、曲池、足三里、合谷、太溪、太沖及中注穴，提示針灸療法可以作為降低血液透析過程中高血壓的一種治療方法。楊欣等[29]對皮內針干預治療血液透析合并高血壓的觀察表明，在常規透析和降壓藥物治療的基礎上，采用皮內針針刺取人迎（雙）、內關（雙）、曲池（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）、降壓穴（雙）的療法能有效降低MHD高血壓患者的血壓，從而提高血壓達標率。蔡鴻敏等[30]利用艾條灸于動靜脈瘺管對側前臂之內關穴以及雙側腎俞穴，對MHD高血壓的患者療效良好，臨床癥狀也有明顯改善。綜上說明，針刺療法是一種行之有效的降壓方式，還可避免藥物清除和相關藥物的不良反應，并減輕患者的經濟負擔，有可能成為降低MHD高血壓的臨床補充療法。

針灸主要通過刺激人體體表腧穴，結合運用一定的手法，既可通過經絡直達病所，又可通過“體表-臟腑相關”調整臟腑功能，從而實現對“經絡病”和“臟腑病”的調整作用[31]。針灸療法在治療及預防MHD高血壓中療效顯著，可有效改善患者的生活質量，操作便捷，節約藥物資源，減少藥物使用及不良反應，改善血液透析患者的生存質量[32]。

4.2 ?穴位貼敷

中藥穴位貼敷是中醫內病外治的一種獨特療法，它是采用藥物對穴位刺激，聯系中醫整體觀念的學術思想，結合經絡學說治療疾病的方法。選擇中藥穴位貼敷治療其高血壓可行性較高，穴位貼敷在干預后30 min降壓效果達到最大化，之后血壓平穩，有利于患者安全度過整個透析過程[33]。沈光嬋[34]認為，通過穴位隔藥按摩借物理作用促進局部血液循環利于藥物吸收而發揮作用，可以達到補腎溫、滋陰潛陽而降壓的作用。李亞清等[35]對MHD高血壓患者采取針刺三陰交、太溪、曲池、足三里，并配合中藥膏外敷涌泉穴，結果顯示針刺外敷組對血液透析中高血壓在起效快，有確切降壓效果，明顯改善癥狀。

耳穴貼壓是中醫穴位貼敷的常用手法，操作簡便，患者接受的刺激較小，容易被接受，對于臨床治療高血壓可以起到較好作用。張翠芹等[36]臨床取穴雙耳背溝、肝、心、渴點、交感、腎、耳尖、耳神門，研究發現耳穴貼壓療法對腎透析治療前與治療后血壓均有明顯改善。霍中芬[37]治療時采用耳穴貼壓及中藥敷貼涌泉穴聯合辨證施護，可維持患者血液透析過程中血壓穩定。王紹華等[38]發現，在血液透析及藥物治療基礎上佐以耳穴貼壓治療MHD高血壓患者能夠有效提高高血壓控制達標率。徐春梅[39]亦發現，使用耳穴埋籽及中藥敷貼聯合辨證施護，能夠穩定降低患者血壓。其他與之類似的臨床研究也都證實了耳穴降壓的可能性[40-43]。

4.3 ?經絡刮痧

刮痧是以中醫經絡學說為理論指導，采用針灸、按摩、點穴、拔罐等非藥物療法，經絡刮痧療法為傳統中醫外治法的一種，可活血化瘀、調整陰陽、排解毒素，且文獻報道指出，刮痧療法對高血壓療效顯著[44]。陳翠清等[45-46]研究發現，經絡刮痧療法治療維持性血液透析患者，可以改善患者血壓水平，并降低并發癥發生率。

針灸、耳穴貼壓、穴位貼敷及經絡刮痧對于治療MHD高血壓有較好的臨床效果，具有適應證廣、療效明顯、起效迅速、操作方便、經濟安全等優點，這幾種手法亦可配合使用，不僅可以減輕臨床患者對于藥物的依賴性，亦可改善患者失眠、眩暈等其他不適癥狀，提高患者的治療質量。此外，聯合西醫治療的同時輔以針灸等操作，更可以強化控制血壓的效果，持續時效延長，進一步改善和提高患者的生存質量。

5 臨床護理

臨床護理對于疾病的發展和預后至關重要，聯合經絡治療的臨床護理是中醫治療的特色。麥建玲等[47]認為，在MHD治療中可運用平衡針療法針刺降壓穴、頭痛穴以快速降低血壓，并且從健康行為方式、心理、治療等方面給予護理干預，是一種藥物以外的有效降壓措施。耳穴貼壓已經被證明是一種有效干預MHD高血壓的臨床治療手段，王盈盈[48]發現，應用取耳穴貼壓配合中醫護理，能針對MHD患者身體狀況和治療情況進行護理，可以改善患者的病情，并緩解血壓升高帶來的不適;丁秀梅[49]總結發現，中醫護理安全性高，可以顯著提高耳穴治療糖尿病腎病MHD高血壓的總有效率;劉潔[50]的研究同樣可以佐證這一觀點。

中醫護理主要包括飲食護理、運動護理、用藥護理、日常護理和心理護理等，對于患者日常指導，形成健康且有利于疾病恢復的生活習慣，關愛患者身心健康。綜上所述，中醫特色護理聯合經絡學說的治療手段應用于MHD高血壓患者中，通過疏通經絡、改善氣血的方式，幫助患者平穩而舒適地完成透析治療，避免血流動力學的急劇波動，能夠明顯降低其并發癥的發生率，大大改善其治療效果和生活質量，有助于提高患者的滿意度，值得在臨床廣泛應用。

6 結論

目前，鑒于藥物的不良反應以及不理想的降壓效果，越來越多的研究人員和MHD高血壓患者開始尋求各種非藥物治療措施，包括中醫的針灸、耳穴貼壓等，以期獲得更好的療效?？梢钥闯龌诮浗j學說的中醫防治MHD高血壓的有效性、特色性、以及對殘余腎功能特有的療效，中醫的整體觀念、標本兼治、急則治標、緩則治本等理論在防治MHD高血壓方面有著獨到、充分的展示，針藥并用，補肝脾腎、活血化瘀療效明顯。中醫存在治療MHD高血壓的臨床途徑，通過辨證論治，在中醫理論基礎上指導治療模式與治療程序，臨床上也取得了不錯的效果，特點突出，仍有可以進一步挖掘的潛力。中醫結合西醫的治療手段，可以達到優勢互補、相輔相成的效果，為臨床治療MHD高血壓提供新的思路與方法。

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〔收稿日期〕2021-06-09

〔基金項目〕國家自然科學基金面上項目（81373609）;國家自然科學基金青年科學基金項目（81904141）;國家中醫藥管理局第四批全國中醫臨床優秀人才研修項目（國中醫藥人教發〔2017〕124號）;國家中醫藥管理局黃文政全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目。

〔作者簡介〕徐致遠，男，碩士，研究方向：中醫腎病學。

〔通信作者〕*林 ?燕，女，主任醫師，博士，E-mail：liny7154@163.com。