雙側眼球非外斜性共軛運動受損1例報告

王志飛， 陸 夏， 林 雪， 吳 娜， 王飛菲， 李順蘭

核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoparesis，INO)是一種內側縱束(medial longitudinal fasciculus，MLF)受損所致的眼球運動障礙，以內收障礙合并對側外展性眼球震顫為特征。根據MLF受損部位的不同分為：前INO、后INO和一個半綜合征[1]。雙側MLF病變可導致雙側INO，缺血性卒中引起雙側內側縱束受累的INO病例非常罕見[2]。根據第一眼位是否伴有雙眼外斜視癥狀，可以將雙側INO區分為外斜性及非外斜性[3]。我們報告1例急性缺血性卒中導致的雙側眼球非外斜性共軛運動受損患者，文章內容有助于臨床醫生了解內側縱束的影像解剖和INO的發病機制。本報告已獲得患者本人知情同意。

1 病例資料

患者，男，59歲，右利手，入院前10 h無明顯誘因突發視物雙影，雙眼所見圖像水平分離，向兩側凝視時明顯，同時伴有左大腿前側疼痛感。既往高血壓病史30余年，最高血壓180/110 mmHg，未規律口服降壓藥物治療，既往血壓控制不詳；吸煙20 y，每日吸煙約20支；無飲酒史；近期無頭部外傷史。入院時查體：神清語利，雙側裸視力均為0.6，雙瞳孔等大正圓，直徑=3.0 mm，對光反射靈敏。雙側眼球內收受限(見圖1)、外展性眼球震顫(雙眼向左凝視時，右眼內收受限，左眼外展完全并伴眼球水平震顫；雙眼向右凝視時，左眼內收受限，右眼外展完全并伴眼球水平震顫)；會聚欠充分。雙側面部、軀干及四肢深淺感覺正常對稱，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝略淺，伸舌居中，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常對稱，雙側Babinski征(-)。指鼻試驗、跟-膝-脛試驗正常，Romberg征(-)。同型半胱氨酸31.44 μmol/L(6.0～17.0 μmol/L)，隨機血糖13.99 mmol/L(4.0～7.8 mmol/L)，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應蛋白、血沉、血清游離三碘甲狀原氨酸、游離甲狀腺、超敏促甲狀腺激素、血清及CSF中樞神經系統脫髓鞘疾病自身抗體等實驗室檢查結果均正常。頭部CT：左側基底節及放射冠區腔隙性腦梗死。頭部MRI提示橋腦第四腦室腹側中線兩側冠狀位T2加權像顯示長信號，軸位彌散加權成像為高信號 (見圖2a、2b)。頭部MR血管成像示右側椎動脈纖細，左側椎動脈、雙側頸內動脈動脈硬化改變。心電圖顯示竇性心律，大致正常心電圖。經胸超聲心動圖顯示心功能正常，發泡試驗陰性。對于此有長期吸煙史合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的患者，急性發作的癥狀和影像學表現提示由于動脈硬化所致小動脈閉塞型雙側橋腦內側縱束選擇性受累。給予雙重抗血小板聚集、強化降脂、降低同型半胱氨酸水平、降壓治療，10 d后復視癥狀好轉出院。出院后30 d隨訪，復視完全消失。

圖1 患者的4個方向的眼球運動提示雙側眼球內收受限：1a為雙眼向上凝視；1b為雙眼向右側凝視；1c為雙眼平視；1d為雙眼向左側凝視；1f為雙眼向下凝視

圖2 核磁彌散加權成像(2a)橋腦中線兩側局限性小片狀增高信號，提示擴散受限；T2加權像(2b)橋腦局限性高信號以右側為主；右側優勢旁正中穿通動脈示意圖(2c)黑色虛線內區域為梗死區域；綠色為內側縱束；紅色為橋腦供血動脈；R-PPA(Right paramedian penetrating artery)右側優勢旁正中穿通動脈；紫色為外展神經

2 討 論

MLF是一對縱穿腦干的白質纖維束，對稱位于第四腦室和中腦腦導水管的腹側中線附近，上起自第三腦室底的間質核附近，向下達到頸上段脊髓，是眼球共軛運動的最終共同通路，同時協調眼球水平、垂直和扭轉運動[4]。據報道缺血性卒中患者中無或僅有輕微伴隨其他神經功能缺陷(除外伴有偏癱或四肢癱的腦干病變患者)的INO患者比例為0.47%，而雙側INO為0.38‰[5]。Thomke等[6]研究顯示導致雙側INO的病因中，腦干缺血占25.8%。Jong根據MRI和血管造影的結果推測，缺血性卒中所致的INO患者的發病機制主要來自基底中央穿通動脈遠端閉塞或大腦后動脈、小腦上動脈的分支閉塞，同時發現缺血性卒中所致INO最常見的血管危險因素為高血壓、糖尿病以及長期吸煙[5]。

一側眼球共軛運動的內收無力是由于同側MLF受損后，進入該側展神經核的共軛指令不能正確地傳遞到對側動眼神經核的內直肌運動神經元所致[7]。關于眼震出現的機制尚未有統一認識。Zee等[1]認為核間性眼肌麻痹患者外展時眼球震顫反映了克服對側眼球內收無力的過程。Feldon等[8]認為內直肌抑制是MLF損毀的同側介導，他們使用計算機模擬結果顯示，內直肌牽引力的增加導致眼球外展背離鼻翼，從而間斷引起共軛運動對眼球重新定位，形成外展眼球震顫。

INO特征是與MLF損傷同側水平眼球運動時內收受限，伴有對側外展眼球分離的水平眼球震顫。因此既往無斜視的患者單眼內收受限而對側眼外展伴有眼震，可以考慮診斷為INO[9]。突發INO癥狀且伴有缺血性疾病危險因素(糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、全身動脈硬化體征、心房顫動、長期吸煙)的患者病因應考慮缺血性卒中[4]。

內側縱束受損的病因為血管病變、多發性硬化、腦干炎癥、腦橋腫瘤、乙醇中毒、梅毒等[10]。INO的最常見原因已被證明是卒中或多發性硬化[11]。該患者頭部核磁平掃無明顯占位，發病前未飲酒，炎性指標未見異常，血清及CSF中樞神經系統脫髓鞘疾病自身抗體陰性，結合患者急性發病，既往長期高血壓病史及長期吸煙史，化驗發現高同型半胱氨酸血癥，結合核磁彌散加權成像提示橋腦中線局灶性擴散受限，考慮缺血性卒中為本例病因。

治療上嚴格控制腦血管病危險因素，強化降脂，雙重抗血小板藥[12]。孤立的或伴有輕微其他神經癥狀的缺血性INO的總體預后良好，大約79%的患者在平均2.25 m后復視消失[13]。Jong研究中指出，缺血性INO患者復視癥狀通常在1 m內消失[14]。本例患者經控制缺血性腦卒中危險因素，包括高血壓病、高同型半胱氨酸血癥，同時使用強化降脂以及雙重抗血小板聚集藥物治療后完全康復，與文獻報道結果相符。

本例患者與外斜性雙側核間性眼肌麻痹不同，不存在明顯的第一眼位雙眼外斜視癥狀。患者存在右側中樞性面癱，我們推測病灶影響了面神經的皮質核束；另外患者同時存在左側大腿前部疼痛，考慮損傷了右側橋腦內側丘系，這與Lara等[15]報道的患者的感覺癥狀相似。因此我們推測該病灶損傷了雙側內側縱束、右側面神經的皮質核束以及右側內側丘系。既往國內報道了3例雙側INO患者，1例為非缺血性外斜性雙側INO[16]，另2例未能進一步區分外斜性雙側INO及非外斜性雙側INO，且均缺乏核磁彌散加權成像支持[17，18]。

令我們感到意外的是，本例患者梗死的位置不同于以往報道的一些雙側INO患者病灶位于第四腦室腹側緣[2，3，4，19]，其距離第四腦室腹側緣約2 mm，更接近Alexander等[20]的橋腦MLF病理解剖。本例患者突然出現雙側非外斜性INO，頭部MRI證實雙側橋腦梗塞累及雙側MLF，這在臨床上是罕見的。我們推測該患者的雙側INO的病因是以右側為優勢的橋腦旁正中穿通動脈遠端閉塞所致(見圖2c)，該動脈可能為雙側MLF的區域供血[21]。