不同發作先兆的顳葉癲癇患者臨床特征及手術療效分析

李煥發， 孟 強， 劉 永， 武 昊， 張 華

發作先兆是癲癇發作過程的一部分，是指在局部運動性發作或全面性發作之前出現的感覺癥狀，在顳葉癲癇中很常見，典型表現為內臟感覺(如胃氣上涌、惡心)、精神心理癥狀(如心慌、恐懼、幻覺)、體驗性感覺(如似曾相識或陌生感)、嗅覺和味覺異常等，且部分發作先兆在癲癇術前評估中具有一定的定側或定位價值[1，2]。此外，以往有報道提示具有不同先兆的顳葉癲癇患者其術后療效也存在差異[3，4]。本文對我中心收治的手術治療的顳葉癲癇患者的臨床資料進行回顧性分析，比較有無發作先兆顳葉癲癇患者間的臨床特征及術后療效，為顳葉癲癇的臨床診治提供更多理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2011年1月至2018年12月我中心行手術治療的顳葉癲癇患者，納入標準：(1)有完善的癲癇綜合術前評估資料，包括癲癇發作相關的病史及輔助檢查資料如視頻腦電圖及癲癇序列MRI；(2)手術方式包括標準前顳葉切除、僅顳葉病變切除和標準前顳葉+顳葉病變切除。排除標準：合并有顳葉外病變。

1.2 術前評估 所有患者的基本信息及病史信息均在行長程視頻腦電監測時采集并錄入癲癇患者信息管理系統，患者基本信息及病史信息來源為患者本人或親近家屬。腦電圖為日本光電9200K腦電圖儀按照國際10-20系統所描記，絕大部分患者均加用蝶骨電極描記，描記時間至少24 h，均包括清醒-睡眠周期的腦電記錄。MRI均為1.5-3.0T癲癇序列MRI，成像序列包括軸位T1/T2/Flair像、冠狀位T1/T2/Flair像和矢狀位T1像，層厚3 mm無間距掃描。部分患者術前評估檢查還包括正電子發射計算機斷層掃描(PET)和顱內電極監測和皮質電刺激。

1.3 手術及隨訪 手術均在全麻的狀態下進行，且為同一術者操作，手術方式根據綜合的術前評估后進行的包括標準的前顳葉切除、僅顳葉病變切除和標準前顳葉+顳葉病變切除，術后隨訪方式包括門診復診、電話及網絡隨訪，術后隨訪(41.5±22.9)m，療效按Engel分級，為方便統計將EngelⅠ級歸類為術后無發作，Engel Ⅱ～Ⅳ級歸類為術后有發作。

1.4 研究分組及組間比較 發作先兆按最常見的解剖定位分為內側顳葉型、外側顳葉型、顳葉外型及非特異型[5]。內側顳葉型包括精神心理癥狀、認知和情感先兆、自主先兆、嗅覺和味覺先兆；外側顳葉型包括眩暈和聽覺先兆；顳葉外型包括體感、視覺和失語先兆；非特異型包括不可描述的不適感、全身的先兆及頭部異常感覺。具有多種先兆者，以非特異型>顳葉外型>外側顳葉型>內側顳葉型的順序優先歸類。間期癲癇樣放電分為局限和不局限，放電局限定義為間期無癇樣放電或癇樣放電僅限于手術側顳區(F7/F8、T3/T4、T5/T6及PG1/PG2)，包括放電在顳區的同時波及鄰近腦區(顳區波幅優勢)，其余為間期放電不局限。臨床特征包括起病年齡、性別、熱驚厥史、MRI、間期放電分布、有無GTC發作、手術側別及術后療效在有無發作先兆及不同類型先兆間進行比較。

2 結 果

2.1 一般資料 共納入408例顳葉癲癇患者，其中男252例(61.8%)，女156例(38.2%)；年齡1～63歲，平均(27.2±11.2)歲；癲癇病程1 w～44 y，平均(11.4±8.7) y。其中無發作先兆患者占39.2%(160/408)，內側顳葉型先兆占37.7%(154/408)，外側顳葉型先兆占7.6%(31/408)，顳葉外型先兆占4.7%(19/408)，非特異型先兆占10.8%(44/408)(見表1)。

表1 不同發作先兆顳葉癲癇患者間臨床特征比較

2.2 不同先兆患者間臨床特征比較 有無發作先兆的患者在起病年齡、性別、熱驚厥史、MRI結果、間期癇樣放電分布、SGTC發作及手術側別間均無明顯差異(均有P>0.05，見表1)，但在有發作先兆的患者中，有內側顳葉型先兆的患者其發作間期癇樣放電分布局限者占57.1%，明顯高于有其他先兆的顳葉患者(χ2=4.279，P=0.039，見圖1)，有顳葉外型先兆的患者其高熱驚厥史和左側手術的比例為52.6%和73.7%，明顯高于有其他先兆的顳葉患者(分別有χ2=7.472，P=0.006和χ2=4.160，P=0.041，見圖2A～B)。

圖1 內側顳葉型先兆患者中，發作間期放電局限者占57.1%，明顯高于其他先兆的患者的43.6%(χ2=4.279，P=0.039)

圖2 A：顳葉外型先兆患者中，有熱驚厥史(FS)的比例為52.6%，明顯高于有其他先兆的患者21.8%(χ2=7.472，P=0.006)；B：顳葉外型先兆患者左側手術的比例為73.7%，明顯高于有其他先兆的患者49.3%(χ2=4.160，P=0.041)

2.3 不同先兆患者間術后療效比較 術后平均隨訪(41.5±22.9)m，75.4%(254/337)的患者完全無發作，無先兆及不同類型先兆的患者間術后療效無統計學差異(χ2=3.443，P=0.483，見表2)。

表2 有無發作先兆及不同類型發作先兆顳葉癲癇患者間術后療效的比較

3 討 論

發作先兆代表在癲癇發作起始時其起始區皮質或鄰近的局部功能皮質被激活，且患者的意識仍然保留，能夠感知到相應的功能反應。在顳葉癲癇中，發作先兆很常見，以往報道在內側顳葉癲癇中其發生率在63%～79%，在所有的顳葉手術患者中，其發生率為75%，且最常見的類型為內臟感覺性和體驗性(內側顳葉型)先兆[2，6，7]。本組所有行顳葉手術的患者中，總體有60.8%的患者有發作先兆，且在所有先兆類型中，內側顳葉型先兆最為常見，占所有患者的三分之一以上，主要表現為上腹部先兆如胃氣上涌、惡心，自主神經先兆如恐懼、心慌和體驗性先兆如幻覺、似曾相識和陌生感等，和以往報道基本一致。除此之外，本組中有超過15%的患者具有顳葉外型和非特異型先兆，提示顳葉癲癇可能具有較廣泛的致癇區域[8]，同時，有超過三分之一的患者沒有任何發作先兆，也提示單側顳葉癲癇可能同時存在雙側功能受損的情況[3]。

雖然Schulz等[9]報道內側顳葉癲癇無發作先兆和無單側顳葉硬化及間期雙側癲癇樣放電有關，Arifin等[7]報道顳葉癲癇中有發作先兆的患者的起病年齡較無先兆的患者晚，Gupta等[10]報道顳葉癲癇中有發作先兆的患者更易發生在右側顳葉異常放電者，但在本研究中，有無先兆的顳葉癲癇患者在起病年齡、性別、熱驚厥史、MRI、間期放電分布、SGTC發作及手術側別間無明顯差異，這可能和病例的選擇有關，本組顳葉癲癇患者中既包括單純內側顳葉癲癇，也包括外側顳葉病變性癲癇。另外，本研究對比分析的指標的劃分和以往文獻報道存在一些細微差別，也可能是結果出現差異的原因，比如單側顳葉放電不等同于同側顳葉手術等。

不同的發作先兆代表異常放電傳導到不同的腦功能區(癥狀產生區)而產生不同的臨床癥狀，本研究中，我們發現具有內側顳葉型先兆的患者，其間期癇樣放電也更易局限在手術側顳區，表明該類患者易激惹區或癥狀產生區更易局限在顳區，這符合解剖-電-臨床的特點。另外，在本研究中，具有顳葉外型先兆的患者，其熱驚厥史的比例要明顯高于有其他先兆的患者，提示熱驚厥史和顳葉癲癇在顳葉外較廣泛的放電傳導可能有一定關系。以往的研究也表明，有高熱驚厥史的顳葉癲癇患者其同側半球的顳葉外腦區的皮質容量明顯下降[11～13]。此外，顳葉外型先兆中的失語先兆主要涉及語言區，所以本組中具有顳葉外型先兆的患者左側手術的比例也明顯高于有其他先兆的患者。

關于顳葉癲癇發作先兆和術后療效的關系，文獻報道結果不一。有文獻報道海馬硬化性內側顳葉癲癇患者中，不同發作先兆及先兆種類多少和術后療效不相關[2，14]。另有報道指出，內側顳葉癲癇患者中有腹部先兆的患者較其他先兆或無先兆的患者術后療效要好[3]，而顳葉手術的患者中具有聽覺或眩暈等外側顳葉型先兆和顳葉外型先兆的患者其術后療效要差[5，15，16]。綜上結果的不一致，可能是由于發作先兆的分類方法及病例的選擇不一致所造成。而在本組顳葉手術的病例中，在各類型先兆及無先兆的患者間，其術后療效均無明顯差異，本組患者發作先兆是基于最常見的解剖定位來分類，每一種先兆類型均包括幾種不同的臨床表現，且本研究不是以單種先兆癥狀來統計術后療效，在一定程度上平均了各類型先兆間的差異。此外，以往報道術后療效要差的顳葉外型先兆患者在本組中所占比例較小(小于5%)，而且還有部分患者失隨訪，因此該類型患者樣本量較小，也一定程度上導致統計上的差別。另外，本研究中所有病例均為同一術者操作，這也一定程度上縮小了由于不同術者操作帶來的療效差異。

綜上，不同類型先兆的顳葉癲癇患者其臨床特征包括高熱驚厥史、致癇灶側別及間期放電分布形式具有一定差別，但有無發作先兆或有不同類型發作先兆不影響長期術后療效。