探討經顱多普勒與眼震視圖對前庭型偏頭痛的診斷價值

王若璐， 成關梅， 張 斌

前庭型偏頭痛(vestibular migraine，VM)是常見的神經系統疾病之一，占眩暈患者大約7%以上[1]。這些患者由于頭痛及眩暈癥狀的反復發作，不僅帶來身體上的不適，嚴重影響生活質量，并且對精神心理產生不同程度的影響，甚至造成焦慮、抑郁等心境情感障礙[2，3]。有研究表明，男女患有VM的比例約為1：2至4.5，發病年齡均以青年為主[4]。有研究提出VM具有遺傳原因，即常染色體顯性遺傳，但同時部分學者認為女性易患有偏頭痛是由于受到女性的內分泌系統的影響，但這些病因及假說均未被明確證實[5，6]。目前，國際頭痛協會(International Headache Society)制定的前庭型偏頭痛的診斷標準是基于VM 的臨床表現與患者的病史。在臨床工作中，如果只是根據病史、臨床表現和神經系統檢測來診斷VM，可能會缺乏相應客觀檢查結果的支持佐證，容易造成診斷的偏差，甚至造成漏診、誤診[7，8]。眼震視圖(Video-electronystagmography，VNG)可以評估前庭功能，顱內多普勒血流圖(Transcranial Doppler，TCD)檢查可以檢測顱內血流情況而了解顱內血管功能。因此，本文通過研究對比實驗組及對照組的TCD與VNG的結果，探討二者在前庭型偏頭痛患者診斷中的價值，希望結合兩種檢查結果提高前庭型偏頭痛患者的臨床診斷率，并為臨床診治提供客觀檢查依據，也希望TCD及VNG能作為疾病預后評估的客觀檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性連續納入2018年1月至2019年12月廣州醫科大學第五附屬醫院神經內科收治確診的前庭型偏頭痛患者60例作為觀察組，其中男性19例，女性41例；年齡16～60歲，平均44.48歲。同期選擇55例健康成人作為對照組，其中男性25例，女性30例；年齡 16～60 歲，平均43.2歲。觀察組與對照組之間性別和年齡方面無明顯差異，無統計學意義(P>0.05)。觀察組中所有病例均符合以下標準：①前庭型偏頭痛診斷標準；②神經系統檢查未見明顯陽性定位體征；③過去1 m內無服用血管活性藥物；④否認高血壓、甲亢、腦梗死等病史。前庭型偏頭痛患者診斷標準：依據Barany協會前庭疾病分類委員會和國際頭痛學會(IHS)偏頭痛分類小組委員會共同制定的VM診斷標準[9，10]。所有患者均簽知情同意書，且本研究經廣州醫科大學第五附屬醫院倫理委員會批準進行。

1.2 顱內多普勒血流圖(TCD)檢查 采用多功能血管超聲儀(型號MVU-6203，深圳德力凱)，選用2.0 MHz超聲探頭，分別通過顳窗、枕窗和眼窗進行探測。從不同的深度及角度探測不同血管內的血流方向、頻譜形態、峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、脈動指數(PI)以及雙側血流是否對稱等相關血流動力學參數和探測時所形成的動脈音頻信號進行對比分析。結果判定標準：參考本科室電診斷室正常值，結合經顱多普勒平均血流速度正常值的參考值[11]，并參考經顱多普勒超聲的診斷標準指南(2008版)[12]。

1.3 眼震視圖(VNG)檢測 采用紅外眼震記錄儀(型號V0425，丹麥國際聽力)檢測并分析眼球震顫。研究對象在黑暗的房間內佩戴眼罩，校準定標后分別進行自發性眼震試驗、凝視試驗、平穩跟蹤試驗、掃視試驗、視眼動試驗及冷熱試驗等檢查。要求被檢查者檢查前48 h內禁止喝酒、服用中樞神經系統興奮或抑制的相關藥物，同時確保被試者沒有與檢查有關的禁忌證[13，14]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對本次研究所有收集的數據進行分析，用t檢驗進行兩組比較定量資料分析，用χ2檢驗進行兩組比較定性資料分析，P值<0.05視為兩者有差異，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組與對照組的TCD結果比較 在前庭型偏頭痛患者和健康成年人的TCD結果中，發現觀察組TCD結果異常率顯著高于健康成人，主要表現為血流速度異常，大部分表現為血流速度增快，其差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1、圖1)。

表1 觀察組與對照組顱內多普勒的結果比較

圖1 TCD結果圖譜

2.2 觀察組與對照組的VNG結果比較 在VNG結果中，自發性眼震試驗與凝視試驗這兩個試驗的結果于兩組間無統計學意義(P>0.05)；平穩跟蹤試驗、掃視試驗、視動試驗及冷熱試驗這四個試驗中，結果發現VM患者的異常率顯著高于健康成人，兩組間有統計學意義(P<0.05)(見表2、圖2)。

表2 觀察組與對照組的眼震視圖結果比較 (n)

圖2 VNG結果圖譜

2.3 TCD和VNG結果的綜合分析 兩種檢查結果綜合分析發現，觀察組60例中，聯合檢查異常(至少有一項異常)的共有56例，其中顱內多普勒血流圖檢查及前庭功能檢查均異常的有30例(50%)；對照組55例中兩種檢查結果均異常的有2例(3.6%)。觀察組異常人數明顯高于對照組，聯合檢查的異常率明顯高于單項檢測，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組臨床檢查結果分析 (n/%)

3 討 論

前庭型偏頭痛(VM)是偏頭痛的一種較為特殊的亞型，它是一種自發性、復發性疾病并與偏頭痛相關，它即有偏頭痛的發作特點，同時也具有前庭功能的相應改變。VM反復發作，發病率較高，但目前對于該病的診斷率較低，以臨床癥狀為主要診斷依據，尚未有相應的客觀實驗依據佐證該診斷。

近年來，隨著無創顱內多普勒檢查的普及，有研究表明偏頭痛患者經顱多普勒異常者占98.7%，且TCD結果得出偏頭痛患者經顱多普勒特點可表現為：血流速增快或減慢，雙側血流速度不穩定、欠對稱，部分可伴有或不伴有血管雜音，脈動指數增加或正常[11，15]。本研究通過TCD檢查了解VM患者顱內血流情況發現，與正常患者對比，前庭型偏頭痛的患者血流頻譜異常明顯高于正常對照組；在本組的60例前庭型偏頭痛患者，均有不同血管血流速度的改變表現，甚至還有些表現在雙側血管欠對稱。因此，在用TCD在診斷前庭型偏頭痛中，主要的診斷依據是血流速度的改變(包括血流減慢與血流增快)，某少數部分則表現為雙側血管血流速度欠對稱，血流頻譜欠佳等。顱多普勒血流圖這項檢查運用超聲原理，操作簡單、方便、無創，而且能快速檢測血流動力學情況，可重復性高，檢查過程中患者基本沒有痛苦、無輻射，而且費用便宜，可以重復檢查，監測血流變化，對疾病的發展、治療及預后有很好的評估作用，并且可以準確的反映全腦大血管前后循環的血流情況，評估血管收縮舒張功能，為臨床診斷提供了客觀的診斷依據。

另外，近年來隨著前庭功能生理機制研究的不斷深入，研究者對前庭眼動生理機制的不斷了解，眼震視圖(VNG)檢查逐漸應用于前庭功能評估中，此項檢查極大地推動了眩暈及前庭功能評估的診斷水平。對于一部分前庭型偏頭痛患者，神經系統檢查可發現眼球震顫的體征[16，17]。在本研究中，通過前庭神經功能檢查來評估患者的視動系統和前庭系統的功能，可了解到患者的平衡功能，因而可以判斷是周圍性還是中樞性前庭神經病變可能，為神經系統定位診斷提供依據。在前庭神經功能檢查項目中，有掃視試驗、凝視試驗、視動試驗、平穩跟蹤試驗，若這四項試驗檢查中有一項或多項異常則反映中樞性前庭神經病變，而冷熱試驗則主要檢測外周前庭功能，若結果出現異常，則可考慮半規管、耳蝸或膜迷路的功能缺損。在這項研究中，分別對VM患者組與健康成人組進行VNG檢查，結果發現自發性眼震試驗和凝視試驗中觀察組與對照組比較無統計學意義(P>0.05)；而另外的四組試驗中，VM患者組檢查結果異常率顯著高于健康成人組，異常的百分率分別是掃視試驗為33.3%、平穩跟蹤試驗為31.7%、視動試驗為13.3%，冷熱試驗為16.7%，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。從上述結果發現，前庭型偏頭痛的患者前庭功能檢查中掃視試驗、平穩跟蹤試驗、視動試驗、冷熱試驗觀察組前庭功能結果異常明顯高于正常對照組。

到目前為止，前庭型偏頭痛的病理生理機制尚不清楚，鑒于該病為偏頭痛的一種特殊的亞型，許多學者基于偏頭痛的發病機制提出了許多假說[18，19]，但目前普遍認為中樞神經病變及周圍神經病變均發揮著不同的作用。經過上述研究，TCD與VNG檢查分別對患者的腦血流狀態及前庭功能進行評估，能檢測出前庭型偏頭痛患者的腦血流異常與中樞前庭功能及周圍前庭功能的異常。而且這兩項檢查操作簡單、無創、方便、快捷、可重復性高，可以通過它們動態評估及觀察疾病的發展過程及預后，可以為VM患者的腦血流功能及前庭功能提供客觀的診斷依據，有助于提高前庭型偏頭痛的診斷率，并具有非常重要的臨床應用價值。