超聲測量視盤聯合視神經鞘對重癥高顱壓患者的評估價值

于澤洋， 宋曉南， 李 聰， 范佳煜， 王麗娟

顱內壓(intracranial pressure，ICP)增高是神經科重癥患者常見的并發癥，如不能及時控制ICP升高，會導致患者腦組織灌注不足、腦疝甚至死亡[1]。因此及時準確地診斷高ICP十分關鍵。有創ICP監測是診斷高ICP的金標準，但同時存在出血、感染等并發癥[2]，在臨床使用受限。近些年來，越來越多的研究關注ICP的無創評估，其中超聲測量視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)脫穎而出。視神經鞘是硬腦膜的延續，顱內和眼內的蛛網膜下腔是相通的，當顱內腦脊液壓力增高，眼內的蛛網膜下腔壓力也會增高，導致ONSD擴張。當ICP升高時，視神經鞘中壓力升高，這同時也會導致神經纖維腫脹，進而導致視盤水腫[3]。有研究發現高ICP的患者除了ONSD增寬，還有視盤升高[4]。然而視盤高度(optic disc height，ODH)能否可靠的評估高ICP尚不明確，ODH聯合ONSD能否提高對高ICP的診斷價值也不明確。基于上述問題，本研究對超聲檢測ODH以及ONSD進行了研究，希望為臨床無創診斷高ICP帶來新的方法和思路。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取吉林大學第一醫院2019年12月至2020年11月之間神經內科重癥住院患者。入組標準：(1)需要進行腰椎穿刺檢查；(2)年齡在18至80歲之間。排除標準：(1)無法配合完成檢查者；(2)近期服用過影響ICP的藥物；(3)患有眼部疾病，如腫瘤、外傷、青光眼等。收集患者性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓[=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)]、頭圍、腰圍等臨床資料。所有患者在檢查前均由本人或家屬簽屬知情同意書。本研究已通過吉林大學第一醫院倫理委員會批準(19K128-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲測量 所有患者均在腰椎穿刺檢查前由兩名醫生進行超聲測量。檢查所使用儀器為多功能血管超聲儀(MVU-6202，德力凱，深圳，中國)，14-5MH探頭。遵循ALARA(“as low as reasonable achievable”，即盡可能低的達到合理的水平)原則，調整儀器的輸出功率，以避免損傷晶體和視網膜[5]。患者取仰臥位，雙眼輕閉，囑患者盡量保持眼球不動，將涂有超聲凝膠的探頭輕置于患者閉合的眼瞼上。在眼球后3 mm處測量ONSD[6]，每只眼睛均進行橫斷面及矢狀面測量，并獲取清晰的圖像，為減小測量誤差，最終ONSD的結果為所有測量值的平均值。在眼底和視盤圓頂之間測量ODH[7]。若未觀察到視盤升高，則將ODH記為0 mm(見圖1)。

圖1 ODH為1.1 mm，ONSD為6.1 mm

1.2.2 腰椎穿刺術 在患者完成超聲檢查后10 min內由一名神經科醫生進行腰椎穿刺術。患者取通常取左臥位，屈頸抱膝。通常選取L3～L4或L4～L5為穿刺點，按照流程進行消毒、鋪單、局部麻醉后進行穿刺。見腦脊液流出后，連接測壓管并讓患者緩慢伸直雙腿，水柱平穩后進行讀數，所得結果即為顱內壓。以200 mmH2O為界限將患者分為高顱壓組和正常顱壓組。

2 結 果

2.1 臨床基本資料 共收集78例符合入組標準的患者(年齡范圍16～80歲，其中男性44例)。正常顱壓組39例，高顱壓組39例。兩組在性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、腰圍、頭圍上均無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

表1 基線數據比較

2.2 超聲數據 所有患者ICP范圍為100～400 mmH2O。所有患者ONSD均值為(4.60±0.57) mm，其中高顱壓組為(5.04±0.34) mm，高于正常顱內壓組(4.17±0.38)mm(P<0.001)。所有患者ODH為0.59(0.39-0.9) mm，高顱壓組ODH為0.81(0.59-1) mm，高于正常顱壓組0.39(0-0.59) mm，(P<0.001)(見表2)。相關性分析顯示ICP與ONSD(r=0.779，P<0.001)和ODH(r=0.572，P<0.001)均呈正相關。

表2 超聲數據比較

建立多因素線性回歸模型，ICP為因變量，選擇P<0.1的因素(年齡、收縮壓、ONSD、ODH)作為自變量，最終只有ONSD和ODH保留在模型中，表明ONSD和ODH都是獨立影響ICP變化的因素。得到的回歸方程為ICP=91.832×ONSD+64.76×ODH-243.067。方差分析顯示上述模型差異顯著(F=64.349，P<0.001)，調整后的R2為0.622，Durbin-Watson為1.802。

以ICP大于200 mmH2O為標準生成ROC曲線，我們得到3個模型的ROC曲線(見圖2)，3個模型都可用于診斷ICP。ODH的最佳臨界值為0.54 mm，靈敏度和特異度分別為85%和72%；ONSD的最佳臨界值為4.68 mm，靈敏度和特異度分別為87%和95%。ONSD聯合ODH診斷高ICP的靈敏度和特異度分別為95%和95%。ODH、ONSD、ONSD聯合ODH的AUROC分別為0.850(95%CI0.766～0.934)、0.951(95%CI0.909～0.994)、0.983(95%CI0.961～1)。比較各曲線間差異，ONSD優于ODH(P=0.0364)，ONSD聯合ODH均優于ODH(P=0.0011)、ONSD(P=0.0429)單獨評估。

圖2 ODH、ONSD及ONSD+ODH診斷高ICP的ROC曲線

3 討 論

視盤是視神經的一部分，視神經被充滿腦脊液的蛛網膜下腔和視神經鞘所包圍。當顱內腦脊液壓力升高時，會傳遞到眼的蛛網膜下腔，使ONSD增粗。同時也會導致神經纖維腫脹、細胞外液積聚，從而導致視盤水腫。因此高ICP的患者會出現ONSD的增粗和視盤的升高[3]。超聲是一種無創、便捷的方式，眼部超聲可同時測量ONSD和ODH。對于超聲測量ONSD診斷高ICP已有部分研究[8，9]，而測量ODH用于診斷高ICP的研究較少，在本次研究中，我們發現ODH亦可用于診斷高ICP。

超聲測量ONSD是目前研究較多的無創評估高ICP的方式。在ONSD與ICP的相關性、ONSD診斷高ICP的臨界值、靈敏度及特異度等方面均有很多研究。吳楚偉等進行了41例患者的研究，發現ONSD與ICP之間呈正相關(r=0.896，P<0.001)，ONSD為5.55 mm是ICP>20 mmHg的最佳臨界值，靈敏度和特異度分別為86.7%和92%[10]。Raffiz等對41例患者進行了研究，ONSD與ICP之間的相關系數為0.82，ONSD為5.2 mm是ICP>20 mmHg的最佳臨界值，靈敏度和特異度分別為95.8%和80.4%[9]。國外很多研究以大于5 mm作為診斷高ICP的臨界值[11]。我們進行了78例患者的研究，同樣發現ONSD與ICP之間存在正相關性。不同的是我們計算的是ICP大于20 mmH2O時所對應的ONSD最佳臨界值，為 4.68 mm。低于上述臨界值，我國向紅[12]、王麗娟等[13]同樣以200 mmH2O為界限計算最佳臨界值得到時的結果同樣低于5 mm。考慮原因包括有兩個，一是可能存在種族差異[14]，建議在不同國家及不同種族之間應該建立適合不同種族的最近臨界值。二是計算臨界值時ICP界限不同。一般認為當ICP大于20 mmHg時死亡風險升高[15]，是臨床需及時給予處理的情況，所以部分研究以20 mmHg為界限計算。而ICP大于200 mmH2O(約15 mmHg)被稱為ICP增高[16]，我們以此為界，也是希望能夠在高顱壓的早期就篩查出這部分患者，為臨床早期發現高顱壓，及早關注患者顱內壓的情況提供更敏感的指標。

目前國內國外對超聲測量ODH評估高顱壓的研究較少。國外有部分個案報道。1例國外個案報道，1例急診主訴頭痛的患者在超聲下發現ONSD增粗及視盤升高，最終診斷為特發性高顱壓[17]。Daulaire等[18]描述了3個案例，通過眼部超聲發現了視盤水腫。Ebraheim等[19]能過24例患者和30例對照組的研究發現眼部超聲下ONSD和ODH的變化可能是診斷特發性高顱壓患者的有價值工具，ODH和ICP之間有正相關性(r=0.572，P=0.004)。我們的研究收集了78例患者，證實ODH與ICP之間呈正相關。Teismann等[20]進行了14例樣本的研究，使用超聲測量ODH評估視盤水腫。以0.6 mm作為診斷的臨界值，靈敏度和特異度分別為82%和76%；我們得到診斷高ICP的臨界值為0.54 mm，靈敏度和特異度分別為85%和72%，與該作者結果較為相近。我們不僅對ODH與ICP之間的相關性、ODH診斷高ICP的臨界值、靈敏度及特異度進行了詳細的研究，還對比了ONSD和ODH診斷高ICP的價值。雖然在單獨診斷高ICP上，ODH不如ONSD(AUROC：0.850 vs. 0.951，P=0.0364)，但在聯合診斷上，兩者結合可獲得最高的診斷價值，靈敏度和特異度均可達到95%。

超聲測量ODH評估高ICP不僅是一種新的方法，與ONSD相結合，為臨床無創診斷高ICP帶來新的方向，提高眼部超聲無創診斷高ICP的靈敏度。由于研究時間所限，本次研究可作為未來大樣本研究的初步基礎，并且因腰穿測壓管所限，ICP上限為400 mmH2O，對于惡性高顱壓患者還需要進一步的研究。未來可進行更大樣本的研究來進行驗證，希望此項無創評估顱內壓的新技術能得到越來越多的關注，在臨床得到推廣，減輕患者痛苦。