肺癌術后并發急性重型丙型肝炎1例報告

李孝鋒，趙燕燕，孫永濤，康 文

空軍軍醫大學唐都醫院 傳染病科，西安 710038

1 病例資料

患者男性，53歲，自由職業者。因“乏力、納差1周”于2020 年7月15日入住本院。患者1周前無明顯誘因出現乏力、食欲減退，伴有惡心，無發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，7月8日于本院查血常規：WBC 4.22×109/L，PLT 101×109/L，RBC 4.33×109/L，Hb 151 g/L；肝功能：Alb 40.4 g/L，ALT 1406 U/L，AST 726 U/L，TBil 22.9 μmol/L；凝血系列：PTA 82%，INR 1.03；甲型肝炎抗體IgM陰性；戊型肝炎抗體IgM陰性；乙型肝炎五項抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性；丙型肝炎抗體定量0 C.O.I(參考值小于1.0 C.O.I)，丙型肝炎核心抗原陽性；HCV RNA定量1.20×107IU/ml。為求進一步治療，7月15日于本科室住院。流行病學史：既往無肝炎病史，發病前6月下旬曾在當地洗腳店修腳，出現劃傷并有出血。既往史：2018年9月26日行右肺癌根治術，術后單純化療3次，然后免疫治療(PD-1單抗注射液)聯合化療6周期，繼之免疫治療9周期，至2020年6月10日結束治療。體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏 62次/min，呼吸18次/min，血壓120/70 mm Hg；精神不佳，全身淺表淋巴結未觸及腫大；全身皮膚及鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣；心肺無異常，腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下可觸及，肝區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

入院后進一步查HCV基因分型為2a型；B19病毒IgM陰性，巨細胞病毒(CMV)抗體、EB病毒(EBV)抗體系列IgM陰性；高敏HBV DNA定量未檢出，CMV DNA及EBV DNA定量未檢出；自身免疫性肝炎相關抗體及自身抗體檢測陰性：免疫球蛋白補體系列無異常；IgG4正常；腹部CT示肝左葉鈣化灶，副脾，膽囊小結石，余腹部所見未見明顯異常。

給予還原型谷胱甘肽注射液1.8 g、1次/d，多烯磷脂酰膽堿注射液15 ml、1次/d，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1.0 g、1次/d靜滴，熊去氧膽酸膠囊1粒、2次/d口服進行保肝、退黃等治療。患者仍有惡心、乏力，黃疸進行性加重，8月4日復查肝功能：Alb 34.6 g/L，ALT 516 U/L，AST 355 U/L，TBil 379.6 μmol/L，DBil 199.8 μmol/L，IBil 179.8 μmol/L，TBA 524.5 μmol/L；凝血系列：PTA 40%，INR 1.77；期間行兩次雙重血漿分子吸附治療，并加用頭孢曲松2.0 g、1次/d抗感染治療，胸腺法新1.6 mg、1次/隔日(皮下注射)提高免疫力治療。9月1日復查血常規：WBC 3.4×109/L，PLT 78×109/L，RBC 3.12×109/L，Hb 110 g/L；肝功能：Alb 33.7 g/L，ALT 34 U/L，AST 29 U/L，TBil 92.9 μmol/L，DBil 56.1 μmol/L，IBil 36.8 μmol/L，TBA 211.8 μmol/L；凝血系列：PTA 70.5%，INR 1.13；丙型肝炎抗體定量0.4 C.O.I，丙型肝炎核心抗原陰性；HCV RNA定量2.23×102IU/ml；外周血流式細胞示：T淋巴細胞 858/μl，B淋巴細胞 25/μl，NK細胞 148/μl。9月2日出院，出院后繼續口服熊去氧膽酸膠囊1粒、2次/d治療。10月15日復查血常規：WBC 2.9×109/L，PLT 76×109/L，RBC 3.5×109/L，Hb 130 g/L；肝功能Alb 37.8 g/L，ALT 40.9 U/L，AST 33.9 U/L，TBil 38.5 μmol/L，DBil 19.4 μmol/L，IBil 19.1 μmol/L；凝血系列：PTA 96.3%，INR 0.97；丙型肝炎抗體定量2.296 S/CO陽性。最終診斷為：急性重型丙型肝炎；右肺肺癌根治術后。總病程達3個月余，未行抗HCV治療，逐步恢復。

2 討論

丙型肝炎是引起慢性肝炎、肝硬化及肝癌的主要病原之一[1]。HCV暴露后6個月內為急性期感染，15%～45%的急性HCV感染6個月內可發生病毒自發性清除[2-3]。由于70%～80%的急性HCV感染沒有明顯臨床癥狀[4]，臨床較難識別，給急性丙型肝炎的診斷及治療帶來了一定困擾。

急性丙型肝炎的診斷應結合流行病學史、臨床表現及實驗室檢查。流行病學史包括6個月內有輸血史、應用血液制品史、共用針具等或明確的HCV暴露史。有癥狀的急性HCV感染者臨床表現特點為全身乏力、食欲減退、惡心和肝區疼痛等，少數伴有低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現脾腫大及黃疸。在HCV感染者中暴發性表現十分少見(<1%)，黃疸是暴發性急性HCV感染最具臨床特征的表現[5]。免疫抑制是導致暴發性肝炎發生的危險因素之一[1]。實驗室生化檢查示ALT多呈輕度、中度升高，癥狀明顯的急性丙型肝炎患者膽紅素升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。急性HCV感染者在發病初期抗-HCV的陽性率只有50%～70%，3個月后陽性率可上升至90%以上，抗-HCV檢測診斷急性丙型肝炎感染存在一定的滯后。另一方面，急性期感染抗-HCV檢測可能出現假陰性，一定要注意排除免疫抑制狀態。抗-HCV由陰性轉為陽性可以被視為確切的急性HCV感染標志，但臨床上不易抓住這一時間點。抗-HCV的陰性轉為陽性通常發生在病毒血癥后的32～46 d，在免疫抑制或免疫缺陷者中可能要12～48周才能檢測到[6]。抗-HCV為陰性時唯一敏感可靠的指標是檢測血清中的HCV RNA。HCV RNA陽性早于抗-HCV陽性，在暴露后1～3周血清中可檢測到HCV RNA[7]，感染早期HCV RNA水平升高較快，之后出現高峰可達105～107IU/ml，一般出現在血清轉氨酶水平高峰之前和癥狀出現之前，只要檢出HCV RNA陽性就可確診。一部分患者呈自限性經過，血清HCV RNA在感染后3～4個月內檢測不到。HCV核心抗原于HCV感染后3～40 d出現，平均8 d[8]。HCV核心抗原檢測在急性丙型肝炎感染診斷中的價值越來越重要，且與血清中HCV RNA載量呈正相關[9-10]，并在HCV感染治愈或康復后消失，HCV核心抗原可作為HCV感染早期篩查指標[8,10]。

本例患者是右肺肺癌根治術后，感染HCV前曾行多次化療及聯合PD-1單抗治療，起病前2周曾有不潔修腳史，有可疑HCV暴露風險，抗-HCV陰性，HCV核心抗原陽性，HCV RNA達107IU/ml，病程中TBil最高達379.6 μmol/L，INR>1.5，據2019年AASLD-IDSA丙型肝炎指南[11]，診斷為急性重型丙型肝炎。患者病程8周內多次查抗-HCV均陰性，HCV RNA下降至102IU/ml，而此時HCV核心抗原已陰轉，抗-HCV直至97 d轉陽。患者外周血流式細胞示B淋巴細胞計數僅為25/μl，明顯低于正常水平，提示體液免疫功能受損，可能與該患者丙型肝炎抗體轉陽時間延遲有關。本例患者是1例較為少見的急性重型丙型肝炎，總病程長達3個月余，未啟動抗病毒治療，病程中HCV RNA水平逐步下降，最終發生自發性病毒清除。未來需進一步隨訪觀察患者是否發生持續病毒學應答。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李孝鋒參與疾病的診斷和治療，負責資料收集、論文撰寫和論文修改；趙燕燕、孫永濤、康文參與疾病的診斷和治療，指導論文撰寫并最后定稿。