慢性HBV感染免疫耐受期患者應積極抗病毒治療

黃 緣

清華大學附屬北京清華長庚醫院 肝膽胰內科，北京 102218

針對慢性HBV感染免疫耐受期(IT-CHB)患者是否積極抗病毒治療已成為國際關注的熱點和難點。近年來大量研究表明，HBV攜帶者直接發展到肝硬化、HCC而無ALT增高表現的病例明顯攀升。因此即使是處于IT-CHB的患者，宜早期開始抗病毒治療，特別對于HBV DNA高水平的妊娠期患者、年齡<30歲慢性HBV感染者及一些特殊人群要高度重視，具體闡述如下，供大家討論。

1 HBV DNA高水平的妊娠期患者

在妊娠早期或晚期使用富馬酸替諾福韋酯(TDF) 等抗病毒治療被認為是降低HBV母嬰傳播的重要方法之一。但即使有些妊娠患者接受了抗病毒治療，新生兒仍有HBV感染風險，這表明抗病毒藥物的預防應更早開始[1]。2020年一項研究[2]中招募了136例育齡期女性，并分為慢性乙型肝炎(CHB)(A，B或C組)或慢性HBV攜帶者(D組)，在妊娠前期(A組)、妊娠早期(B組)或妊娠晚期(C組和D組)給予抗病毒治療，結果表明,分娩時，A組中HBV DNA水平低的患者比例高于其他3組(P<0.05)，且只有A組患者在分娩時ALT均正常，表明早期的抗病毒治療對圍產期患者有積極意義。

2 年齡<30歲的慢性HBV感染者

我國2019年版CHB指南[3]針對年齡>30歲的慢性HBV感染者推薦積極抗病毒治療。然而近期研究表明,對于年齡<30歲的慢性HBV感染者，早期抗病毒治療也不容忽視。2012年Kennedy等[4]研究發現年齡<30歲的HBV感染者與T淋巴細胞免疫耐受無關。相反，年齡<30歲的患者HBV特異性免疫耐受相較年齡>30歲的患者低。2018年Seto等[5]研究表明，年齡<30歲的CHB患者對HBV抗原的耐受性并不比年齡>30歲的患者強，因此年齡<30歲的CHB感染者可能更適合早期抗病毒治療。

3 其他特殊人群

對于圍手術期，或者需要介入、放療和化療的CHB患者來說，是否及時給予抗病毒治療是發生肝衰竭的獨立危險因素[6]，因此建議應盡早檢測HBV DNA水平，早期開始抗病毒治療，加強防控意識。

另外與HBV相關肝外表現的患者，如：腎小球腎炎，血管炎或反應性關節炎，也有研究支持積極抗病毒治療，這與我國2019版CHB指南[3]的推薦意見一致。

從社會角度而言，目前我國大約有1584萬IT-CHB患者，若因未能及時準確了解肝臟炎癥程度，不但可能錯過抗病毒治療最佳時機，同時也將成為HBV的高危傳染源。CHB的全程防控及長期隨訪要求增加了其公共衛生負擔，積極的抗病毒治療將降低此方面所需的額外費用。如今，藥物的可及性和低成本大大降低了國家經濟負擔。雖然IT-CHB患者接受抗病毒治療所需周期較長，但隨著患者健康意識的提升，在臨床醫生的有效指導下，患者的依從性也將得到保證。因此，IT-CHB患者早期的抗病毒治療也將成為實現世界衛生組織提出 “2030 年消除病毒性肝炎作為重大公共衛生威脅”的重要舉措之一。