單通道二期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床研究

韓利忠，李明明，黃 辰，李廣永，高 裕，王 皓，李培軍

復雜性腎結石是指腎結石較大伴腎部分腎盞或全部腎盞充滿結石，或伴有解剖結構及功能異常所致碎石取石困難的多發性結石類型，主要包括鹿角型結石、孤立腎結石、馬蹄腎結石、多發腎結石和巨大腎結石等。這一類型腎結石是臨床泌尿外科治療比較棘手的疾病之一[1-2]。2019版泌尿系結石治療診斷指南明確指出,經皮腎鏡取石術(PCNL)是復雜性腎結石患者治療的首選方案[3]。然而PCNL治療腎結石雖然有優勢，但對于鑄型結石、多發腎結石等需要建立多通道碎石取石，多通道可能致術后出血，使腎皮質功能受損。本院2018年8月-2020年11月采用單通道二期PCNL聯合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(RIRS)治療20例復雜性腎結石病例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共20例，男11例，女9例，年齡 35～68歲，平均(46±8.5歲)。其中完全鹿角型腎結石8例，不全鹿角型結石7例，腎多發結石5例；左側腎結石12例，右側腎結石8例；合并腎積水4例，合并腎盂感染2 例，合并高血壓 2例，合并糖尿病3例。術前術后腎功能采用血生化測定，術前均行彩超及CT尿路成像(CTurography，CTU)檢查，術后拍片復查。排除標準：術前凝血功能障礙，嚴重心肺功能不全不能耐受手術；輸尿管狹窄或嚴重扭曲無法進行逆行輸尿管軟鏡手術操作者。

1.2 手術方法：每例患者均由2組有經驗的醫師進行手術，二期手術俯臥分腿位，一組經原通道進行PCNL，另一組行RIRS，相互協作完成。尿路感染患者根據術前尿培養結果予敏感抗生素治療，余患者術前30 min預防使用抗生素。本組患者均采用靜吸復合麻醉。

1.2.1 一期俯臥位B超引導下標準通道PCNL術：①人工腎積水建立，截石位，膀胱尿道鏡，置入F5輸尿管導管并固定于導尿管上，外接生理鹽水持續滴入腎盂內。②標準通道的建立，患者俯臥位，在腎區腹部墊一軟枕使腰背部成一平面，超聲引導下在11肋間或12肋緣下，選擇中上或中組后盞為目標盞，穿刺成功后置入導絲；順穿刺導絲方向依次用筋膜擴張器從F8開始、F2遞增，擴張至F18，推入F18的剝皮鞘，換用套疊式金屬擴張器擴至F24，置入F24金屬外鞘3碎石清石；置入腎鏡，超聲聯合氣壓彈道碎石清石，盡量將主體結石清除。對于不易取的腎盞結石，不再建立通道手術。③術后常規留置F6雙J管，留置F20腎造瘺導管，術后3～5 d復查腎、輸尿管和膀胱X線片或CT。

1.2.2 二期單通道雙鏡聯合手術：殘留結石患者術后7～12 d行二期,俯臥位分腿式，經皮腎鏡聯合逆行輸尿管軟鏡手術，2套泌尿影像顯示系統，2組醫師同臺手術操作。①RIRS組醫生，截石位拔除雙J管，輸尿管硬鏡觀察輸尿管腔道及走行，置入0.035鎳鈦諾導絲，沿導絲推入F14輸尿管導引鞘；同時用絲線固定于導尿管上，防止導引鞘脫落，無菌操作。改為俯臥位分腿式體位，奧林巴斯輸尿管電子軟鏡檢查腎盂、腎盞，注意本組患者體位改變，前后組腎盞變化，后盞腎盞為上位，前組腎盞為下位，將不易碎石的腎盞結石，可用套石籃放置腎盂內。對于較大結石用鈥激光切割成小塊狀或粉末化(能量0.8～1.2 J，頻率20～25 Hz)，利用腎鏡的負壓吸引，可快速清除軟鏡鈥激光碎石粒，注意鈥激光與PCNL碎石不能同時做工，防止損傷操作器械。②PCNL組醫生，剪除腎造瘺導管，置入0.035導絲，沿導絲置入套疊式金屬擴張器，推置F24金屬鞘，置入腎鏡；在腎鏡觀察導引下，可指示輸尿管軟鏡進入上下盞，同時利用負壓吸引器作用迅速清除輸尿管軟鏡手術后的碎石塊，相互協作，清石快，清石率高。

1.3 隨訪：患者術后出院前最后一次X線檢查，1個月后雙腎平掃CT檢查，明確結石清石率，無癥狀的殘留結石<4 mm為臨床無意義結石；無殘留結石和臨床無意義的結石視為碎石成功。

2 結果

20例患者均未出現腎實質撕裂傷，無嚴重出血。高選擇性腎動脈栓塞術，無輸尿管斷裂、黏膜撕脫、穿孔，無氣胸、無胃腸等臟器損傷。2例患者一期術后出血，出血率為10%(2/20)。2例患者經過夾閉腎造瘺導管壓迫止血保守治療成功，術后12 d 成功完成二期手術。其余患者均選擇7 d后進行二期手術，二期手術時無通道出血，視野清晰，輸尿管軟鏡碎石取石順利；術后出現2例感染發熱，感染率為10%(2/20)，經過抗感染治療，生命體征均平穩，痊愈出院，無膿毒血癥發生。二期術后1例患者殘留結石，經行體外碎石治療治愈，術后清石率為95%(19/20)。

3 討論

上尿路結石是泌尿外科常見病、多發病，而上尿路結石中的復雜性腎結石是泌尿外科醫生處理較為棘手的疾病之一，正確的治療手段是治療的關鍵。從傳統的藥物、開放手術，到現在體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡、碩通鏡及經皮腎鏡等技術的發展，上尿路結石的治療已經進入微創時代。如何嚴格掌握每種微創術式的適應證，降低并發癥發生率，提高碎石效率，是擺在泌尿外科醫生面前的難題[4]。標準通道碎石取石術，能集中處理大結石、鑄型結石，混合動力碎石清石系統碎石效率高，清石速度快，然而對于多發散在的結石、鹿角型結石，要建立多個通道或加大腎鏡的擺動角度，這就容易導致腎盞頸撕裂、腎皮質損傷等并發癥[5]。PCNL是在患者腰部建立由皮膚至腎激活系統的手術通道，對腎、輸尿管內結石進行碎石及取石。PCNL屬于微創手術，因此具有創傷性小、術后恢復快、住院時間縮短、手術效果較好等優勢[6]。輸尿管軟鏡可彎曲導光束使其上下彎曲可達275°，并有主動彎曲和輔助彎曲功能，能方便地到達各個腎盞；對于大多數患者的結石，可探查到整個集合系統，無視野盲區，目前輸尿管軟鏡已經被廣泛應用于上尿路結石的治療方法[7]。

近年來，部分學者開始聯合PCNL和RIRS兩項技術處理復雜性腎結石，即采用RIRS處理一期PCNL術后殘留結石或PCNL無法尋找的結石，并將其擊碎后沖至腎盂，或用套石籃將腎盞結石移至腎盂，再配合PCNL完成治療。雙鏡聯合應用充分結合了PCNL直接清除結石和RIRS可彎曲性的優勢，既減少了因多通道導致出血風險，又提高了結石的清石率，為治療復雜性腎結石提供了新的選擇。有報道顯示，微創經皮腎鏡碎石取石術(MPCNL)聯合輸尿管軟鏡碎石取石術(FURL)治療復雜性腎結石也有利于提升結石清除效果，減輕腎功能損傷[8]，這與我們的臨床報道病例一致。但是，聯合PCNL和RIRS治療復雜性腎結石時機的選擇，國內外尚無定論。本次研究根據術中術后患者的臨床表現，認為一期術后7～12 d采用雙鏡聯合手術較為適宜。原因如下：①一期術后留著D-J管1周可起到擴張輸尿管作用，有利于二期手術輸尿管軟鏡鞘的順利置入，減少輸尿管黏膜組織損傷；②一期操作通道往往有活動性出血，同時順行或逆行RIRS會影響輸尿管軟鏡的手術視野，二期手術時PCNL通道已成熟，RIRS視野清楚；③一期術后的引流，可降低腎盂內壓力，減輕二期手術對機體的應激損傷。

聯合PCNL和RIRS具有位置上選擇的優點，一期單通道的設計，大多數選擇中上后組盞，穿刺目標盞，有利于主體結石的碎石；結合二期雙鏡聯合手術，能提高結石清除率，也具有操作過程中的確定，即手術需要2組醫生、2套顯示系統操作，手術過程繁雜。

綜上所述，對于復雜性腎結石的處理，在一期手術主要將主體結石清除，術后7～12 d行單通道二期PCNL聯合逆行輸尿管軟鏡手術，以RIRS為主，主要清除腎盞結石、殘留結石。PCNL聯合RIRS治療復雜性腎結石高效、安全，值得推廣應用。