基于髖臼骨折三柱分型的手術入路選擇策略

黃復銘，樊仕才，黃海舟，周繼輝，林世磅

1.南方醫科大學附屬茂名醫院創傷骨科，廣東 茂名 525000；2.南方醫科大學第三附屬醫院骨科醫學中心創傷骨科，廣州 510630

髖臼骨折因其解剖位置深在、骨性形態不規則、骨折類型復雜多樣、毗鄰重要神經血管組織，且手術操作難度高、復位固定困難、并發癥發生率高等因素，其治療一直是創傷骨科醫生所面對的巨大挑戰[1,2]。髖臼骨折的診斷分型精準、手術入路選擇得當是手術充分顯露、復位固定良好的前提。理想的骨折分型標準應涵蓋盡可能多的骨折類型，易于理解，可與手術入路相匹配，臨床實用性強；合適的手術入路不僅能夠提供足夠的手術視野及操作空間，實現滿意的復位及固定效果，還能減少手術創傷、降低手術并發癥發生率并最大程度促進患者恢復髖關節功能[1]。目前臨床廣泛應用的髖臼骨折分型是Judet-Letournel分型，該系統分為5種簡單型骨折和5種復合型骨折，但存在難以理解記憶、無法有效指導治療、涵蓋不全（高達20%的髖臼骨折不在此分型中）等不足[3,4]。侯志勇團隊[4～6]總結Judet-Letournel分型經驗及分析髖臼解剖特點，提出髖臼骨折三柱分型方法。本文基于髖臼骨折三柱分型對手術入路的選擇進行概述。

1 髖臼骨折三柱分型

髖臼骨折三柱分型理論[4～6]引出了三柱、四壁的概念，構成髖臼的恥骨、坐骨和髂骨分別定義為前柱、后柱和頂柱；而頂柱與前柱、頂柱與后柱、前柱與后柱之間的移行薄弱區分別定義為前壁、后壁和內側壁；髖臼的負重區，即髂骨形成的關節面部分定義為頂壁。根據髖臼骨折累及單柱、雙柱或三柱分為A型、B型和C型骨折。A型按骨折部位分為A1（前壁或前柱）、A2（后壁或后柱）、A3（頂壁或頂柱）、A4（低能量引起骨質疏松患者的內側壁骨折）；其中A1型分為A1.1（前壁骨折）、A1.2（前柱骨折）、A1.3（合并前壁或內側壁的復雜前柱骨折），A2型分為A2.1（后壁骨折）、A2.2（后柱骨折）、A2.3（合并后壁或內側壁的復雜后柱骨折），A3型分為A3.1（頂壁骨折）、A3.2（頂柱骨折）、A3.3（復雜頂柱骨折），見圖1～2。B型按骨折線的位置分為B1（后柱與主骨相連的頂前柱骨折）和B2（頂柱與主骨相連的前后柱骨折）；其中B1型分為B1.1（頂前柱完整）、B1.2（頂前柱分離）、B1.3（合并內側壁的復雜頂前柱骨折），B2型分為B2.1（前后柱完整）、B2.2（前后柱分離）、B2.3（合并前壁或后壁的復雜前后柱骨折）。見圖3。C型骨折的前柱、后柱及頂柱均不與主骨相連，根據髖臼關節面損傷的嚴重程度分為C1（簡單三柱骨折）、C2（合并后壁的三柱骨折）和C3（前后柱粉碎的三柱骨折），見圖4。

圖1 髖臼三柱骨折分型A1～A3型A：A1.1型（前壁骨折）B：A1.2型（前柱骨折）C：A1.3型（合并前壁的復雜前柱骨折）D：A1.3型（合并內側壁的復雜前柱骨折）E：A2.1型（后壁骨折）F：A2.2型（后柱骨折）G：A2.3型（合并后壁的復雜后柱骨折）H：A2.3型（合并內側壁的復雜后柱骨折）I：A3.1型（頂壁骨折）J：A3.2型（頂柱骨折）K、L：A3.3型（復雜頂柱骨折）Fig.1 Type A1 to A3 injuries of the acetabulum in the three-column classificationA:A1.1(anterior wall fracture);B:A1.2(anterior column fracture);C:A1.3(complicated anterior column fracture with anterior wall);D:A1.3(complicated anterior column fracture with medial wall);E:A2.1(posterior wall fracture);F:A2.2(posterior column fracture)G:A2.3(complicated posterior column fracture with posterior wall);H:A2.3(complicated posterior column fracture with medial wall);I:A3.1(roof wall fracture);J:A3.2(roof column fracture);K,L:A3.3(complicated roof column fractures)

圖2 髖臼三柱骨折分型A4型（低能量引起骨質疏松患者的內側壁骨折）Fig.2 Type A4 injury of the acetabulum in the three-column classification(Medial wall fracture caused by low energy in patientswith osteoporosis)

圖3 髖臼三柱骨折分型B型A：B1.1型（頂前柱完整型骨折）B：B1.2型（頂前柱分離型骨折）C、D：B1.3型（合并內側壁的復雜頂前柱骨折）E：B2.1型（前后柱完整型骨折）F：B2.2型（前后柱分離型骨折）G、H：B2.3型（合并前壁或后壁的復雜前后柱骨折）Fig.3 Type B injury of the acetabulum in the three-column classificationA:B1.1(intact roof-anterior column fractures);B:B1.2(separated roof-anterior column fractures);C,D:B1.3(complicated roof-anterior column fractures with medial wall);E:B2.1(intact anterior-posterior column fractures);F:B2.2(separated anterior-posterior column fractures);G,H:B2.3(complicated anterior-posterior column fractures with anterior or posterior wall)

圖4 髖臼三柱骨折分型C型 骨折的前柱、后柱及頂柱均不與主骨相連A、B：C1型（簡單的三柱骨折）C：C2型（合并后壁的三柱骨折）D、E：C3型（前后柱粉碎的三柱骨折）Fig.4 Type Cinjury of the acetabulum in the three-column classification The anterior,posterior or roof column are not connected to the main bone.A,B:C1(elementary three-column fracture);C:C2(three-column fracture with posterior wall);D,E:C3(complicated three-column fractures)

2 髖臼骨折的常用手術入路

髖臼骨折屬于關節內骨折，髖臼移位或頭臼不匹配可改變髖關節的負重力線，嚴重影響髖關節的遠期功能。髖臼骨折的良好預后與骨折復位質量呈正相關，而這與手術入路的選擇也密切相關。目前用于治療髖臼骨折的手術入路眾多，大致分為前方入路、后方入路及聯合入路。其中前方入路主要有髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、腹直肌外側入路等；后方入路有Kocher-langenbeck（K-L）入路、經大轉子截骨入路、二腹肌截骨入路（又稱Ganz入路）、保留外旋肌群的改良K-L入路及直接后方入路等。這些入路各有優缺點，目前使用最為廣泛的當屬髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、腹直肌外側入路及K-L入路，分述如下。

2.1 髂腹股溝入路

髂腹股溝入路于20世紀60年代初由Letournel等人提出，該入路主要通過3個窗口進行顯露，因其能顯露從骶髂關節前方至恥骨聯合的骨盆和髖臼前方及內側面，包括恥骨上下支、髂窩及四邊體，且顯露過程不需剝離臀肌，異位骨化率較低，被視為治療髖臼前部骨折的經典入路[7]。然而，其操作繁瑣，需解剖腹股溝管，難度大，手術耗時長，術區結構復雜，對軟組織的破壞較大，如果經驗欠缺，容易導致股血管神經損傷、股外側皮神經損傷、腹股溝管損傷、血栓形成、淋巴水腫、腹股溝疝等并發癥發生；因腹肌遮擋及腹股溝韌帶限制，髖臼內側壁方形區的顯露稍有限制，導致復位吃力[8]。有學者在髂腹股溝入路的基礎上研究制定出改良Stoppa入路、腹直肌外側入路等[9,10]，髂腹股溝入路外側窗口亦被列為髂窩入路，常聯合改良Stoppa入路治療累及髂骨的髖臼骨折。

2.2 改良Stoppa入路

改良Stoppa入路來源于治療腹壁疝的前方Stoppa入路，1993年Hirvensalo等[11]首次用來治療骨盆環骨折，1994年Cole等[12]用于治療髖臼骨折，術后隨訪均顯示骨折復位質量及髖關節功能優良率較高。該入路較易顯露骨盆髖臼內側壁、穹頂及四邊體，甚至骶髂關節及部分髂骨翼。對于累及高位髂骨的骨折，可以聯合髂窩入路達到滿意顯露。與傳統髂腹股溝入路相比，本入路經單一操作窗對單側或雙側髖臼進行顯露，無需打開腹股溝管，解剖簡單且并發癥少，對髖臼前部顯露較為徹底，尤其是方形區的顯露，其臨床療效與髂腹股溝入路相當，呈現出取代髂腹股溝入路的趨勢[13]。但該入路不能用于治療坐骨支持帶粉碎、陳舊性髖臼骨折及單純髖臼后部的骨折；對累及髂骨翼的髖臼骨折常需聯合髂窩入路；對腹肌發達的患者常需切斷腹直肌止點；有下腹部手術史或極度肥胖的患者應盡量避免使用該入路。

2.3 腹直肌外側入路

熊然等[14]于2014年報道腹直肌外側入路用于髖臼骨折的治療，其通過內側窗、中間窗及外側窗顯露從骶髂關節至恥骨聯合的絕大部分骨盆環結構，包括高位髂骨，尤其是方形區，可直視下復位固定，克服了髂腹股溝入路及改良Stoppa入路顯露不充分及操作困難等缺點。經驗豐富的醫生可通過直視下置入順行后柱拉力螺釘實現后柱骨折的固定。由于切口美觀、操作簡單、解剖層次清楚、顯露充分、學習曲線短、減輕神經血管肌肉的牽拉損傷等優點，該入路逐漸得到同行的認可，在國內各級醫院得到推廣[15]。但是，該入路存在腹膜損傷的風險，不適用于盆腔內臟器病變或腹膜炎患者，也無法對髖臼后壁骨折進行顯露固定。

2.4 K-L入路

K-L入路是Judet和Lagrange于1958年對Kocher和Langenbeck提出的髖關節入路的改良，因其能直接顯露從坐骨支到坐骨大切跡的髖臼后表面，亦可通過觸摸的方式間接顯露四方區，被視為治療髖臼后部骨折的首選入路[16]。然而，該入路存在切口長、創傷大、手術時間長、術中出血多、易出現神經血管損傷等缺點，且術后異位骨化、醫源性坐骨神經損傷、股骨頭缺血性壞死、髖部肌力減退等并發癥發生率較高。因此，相對微創的保留外旋肌群的改良K-L入路[17,18]和直接后方入路[19,20]相繼被提出，它們經過肌間隙對髖臼后部進行顯露，不離斷外旋外展肌群，有利于保護旋股內側動脈，手術創傷及術后并發癥較K-L入路明顯減少，但其手術切口小、顯露不充分，更適于新鮮且相對簡單的髖臼后部骨折。此外，K-L入路對髖臼上緣及臼頂穹窿區的顯露困難而有限，尤其是肥胖或臀肌發達患者。因此，在K-L手術入路的基礎上，結合大轉子截骨的經大轉子截骨入路[21]和二腹肌截骨入路[22]也相繼用于髖臼后部的治療。經大轉子截骨入路能更好地顯露后柱、髖臼上緣及負重區，但由于增加對臀中肌、臀小肌的剝離而導致術后外展肌乏力，增加了異位骨化及截骨骨不愈合的風險。二腹肌截骨入路可以擴大顯露髖臼上緣區域，在處理髖臼上方及前方區域時可以減少對臀中肌、臀小肌的粗暴牽拉和剝離，亦可通過關節脫位技術直視髖關節面，可以達到完全清楚顯露髖臼和股骨頭的效果，但異位骨化、截骨骨不愈合等并發癥仍時有報道[22,23]。

2.5 聯合入路

聯合入路是指同時或先后采用前方和后方入路治療髖臼骨折的入路。聯合入路組合方式較多，前方可選髂腹股溝入路或腹直肌外側入路等，后方常選K-L入路。對于復雜且累及前后柱的、經單一非擴展入路不能滿意顯露復位固定的髖臼骨折，可選用前后聯合入路；臨床經驗欠缺的手術團隊，有時也會選用前后聯合入路。組合入路存在手術創傷大、手術時間長、傷口感染率高等不足，屬于不常用入路[24]。

3 不同骨折類型的手術入路選擇

髖臼骨折手術入路的選擇應遵循以下原則：充分顯露骨折部位的同時便于復位固定的操作，以恢復正常的頭臼匹配關系；能避免周圍神經血管的醫源性損傷、減少不必要的骨盆韌帶及肌肉組織的剝離，從而降低手術并發癥發生率。Mayo等[25]提出影響手術入路選擇的因素主要有：骨折類型、局部軟組織條件、相關系統性損傷的表現、患者年齡及功能狀態、受傷到手術的時間間隔等。其中，骨折類型是最重要的決定因素，針對不同的骨折類型選擇相應的手術入路是獲得良好預后的前提，Mayo等[26]報道因復位不滿意需翻修的64例病例中，有12例是由于手術入路選擇不當導致。此外，需根據主刀醫師的手術習慣及經驗，盡可能降低手術風險。

在A型骨折中，A1型骨折只損傷了髖臼前壁或前柱，或合并內側壁的損傷，改良Stoppa入路、腹直肌外側入路及髂腹股溝入路對此類骨折均能提供滿意顯露，鑒于髂腹股溝入路創傷大、并發癥較多，建議優先選擇前兩者。A2型骨折只損傷后壁或后柱，或合并內側壁的損傷，對于A2.1型及A2.2型骨折，由于其骨折類型相對簡單，創傷相對少的保留外旋肌群改良K-L入路或直接后方入路一般能滿足顯露需求，手術過程中若需獲得更大顯露，可部分切斷外旋肌群甚至延長切口改為K-L入路進行復位內固定；對于A2.3型復雜的后柱骨折，微創的入路顯露稍有困難，一般建議直接選擇K-L入路，累及坐骨大切跡周圍者必要時可輔助大轉子截骨擴大顯露范圍。A3型骨折只損傷頂壁或頂柱，其中，A3.1為單純頂壁骨折，曾被視為特殊類型的后壁骨折，由于K-L入路對髖臼上緣及臼頂穹窿區的顯露困難而有限，建議選用經大轉子截骨入路或二腹肌截骨入路；A3.2為簡單頂柱骨折，選用前方的髂窩入路或腹直肌外側入路即可滿足顯露；A3.3為復雜頂柱骨折，其髂骨或關節面碎裂較A3.2嚴重，可選用髂窩入路或腹直肌外側入路對骨塊進行處理，如合并的頂壁位于后上方，常需輔助大轉子截骨入路；A4型骨折是低能量引起骨質疏松患者的內側壁骨折，患者一般年紀較大，腹直肌外側入路或改良Stoppa入路既能滿足手術顯露需求，亦可減少創傷及手術時間。

在B型骨折中，B1型骨折損傷了頂前柱，頂前柱或完整、或分離、或合并內側壁骨折，重建頂柱、恢復臼頂負重區高度是解剖復位髖臼的前提，宜先處理頂柱移位，后處理前柱或內側壁骨塊，可經腹直肌外側入路、改良Stoppa入路聯合髂窩入路或髂腹股溝入路進行。B2型骨折損傷了前后柱，入路的選擇主要取決于骨折線水平、傾斜度、主要累及柱及其移位和旋轉方向、是否合并后壁骨折等因素。對于B2.1型及B2.2型骨折，通常后柱的旋轉及移位更為明顯，尤其是髖臼頂下或髖臼頂旁骨折，應優先采用K-L入路完成手術；但如果前柱移位程度大，應選改良Stoppa入路、腹直肌外側入路或髂腹股溝入路；如果單一入路無法取得滿意復位或骨折線較高的骨折，可以考慮聯合入路。對于合并后壁骨折的B2.3型骨折，由于移位的后壁骨折需要通過后方入路進行復位固定，故而優先選擇K-L入路，必要時可輔助大轉子截骨以擴大顯露范圍，當單一手術入路難以滿足復位固定時，則需要采用聯合入路。

C型骨折的前柱、后柱及頂柱均受累，一般由股骨頭撞擊髖臼前方引起，髖臼關節面骨塊發生向內移位，位于支撐柱與頂柱之間的髂窩骨塊被稱為關鍵骨塊，該骨塊的解剖復位有利于恢復頂柱的正常位置，進而重建頂柱、髖臼高度及髖臼杯形狀，所以建議先復位頂柱，后處理其他柱[4,5,27]。對于C1型骨折，單純前方髂腹股溝入路、腹直肌外側入路或改良Stoppa入路聯合髂窩入路可供選擇。與A2.1型骨折不同，C2型骨折所合并的后壁骨折塊較大，有文獻報道此類較大的后壁骨折塊在充分固定頂柱、后柱及前柱后能獲得滿意的穩定性，必要時可輔助順行拉力螺釘予維持固定[28]，故而髂腹股溝入路、腹直肌外側入路或改良Stoppa入路聯合髂窩入路也能滿足手術需求，存在后壁骨塊復位不良時可輔助創傷較小的改良K-L入路或直接后方入路。對于C3型骨折，由于其前后柱粉碎，甚至合并前壁、后壁或頂壁骨折移位，單一入路也許無法達到滿意復位，可術中采用漂浮體位經聯合入路對骨折進行顯露、復位及內固定。

4 小結

髖臼骨折三柱分型理論為近幾年提出，較Letournel雙柱理論更為實用，涵蓋絕大部分髖臼骨折類型，研究表明其具有較高的可信度及可重復性[4～6]。目前沒有任何一種手術入路能滿足所有髖臼骨折的治療。本文基于Judet-Letournel分型的手術適應癥選擇理念，綜合前人對髖臼骨折手術入路的研究，理論上分析髖臼骨折三柱分型的手術入路選擇策略，還需后期大量臨床病例加以驗證并完善補充。