超聲引導甲狀腺結節細針穿刺針數對取材滿意率的影響

陳志 ，陳青云，李萬根，劉俞岑，李晨鐘，宋丹丹，李章芳，潘道延，胡世弟，宋宇倩，張彤

1.南方醫科大學第三附屬醫院內分泌科，廣州 510630；2.廣州醫科大學附屬第二醫院內分泌科，廣州 510260

甲狀腺結節是常見的疾病，其發病率呈上升趨勢，據報道，19%～70%的人群超聲可檢測到不可觸及的甲狀腺結節[1]。甲狀腺結節多數是良性的，約5%～15%是惡性的。臨床對于甲狀腺結節的診治，最重要的是鑒別其良惡性，目前超聲引導細針穿刺細胞學診斷是全球公認的方法[2]。然而其相對較高的非診斷率阻礙了其臨床應用，大約有2%～34%的甲狀腺結節不能得到明確的病理診斷[3]，根據2017年Bethesda甲狀腺細胞病理學報告系統，不能診斷樣本中惡性腫瘤的風險介于5%～10%之間[4]。非診斷性結果可能會導致治療延遲、無效的診斷性甲狀腺切除術或重復穿刺，導致患者的焦慮、不適、醫療費用增加等。為降低樣本不足或細胞不足的風險，國家癌癥研究所建議使用22～27 G針頭進行2～5次細針穿刺[5]，然而尚無相關共識明確關于超聲引導甲狀腺結節細針穿刺活檢中確保取材充分性所需的具體穿刺針數。文獻報道中關于甲狀腺結節細針穿刺活檢所需的平均針數也各不相同。本實驗探索穿刺針數對標本滿意率的影響，以助臨床根據甲狀腺結節特征進行穿刺針數的選擇，并作為后續進一步研究的基礎。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月至2021年6在南方醫科大學第三附屬醫院內分泌代謝科行超聲引導細針穿刺細胞學檢查的甲狀腺結節患者，所有患者術前被充分告知風險以及注意事項，簽定知情同意書。

入組標準：經超聲診斷為實性或實性為主（實性成分＞50%）的甲狀腺結節，同時滿足2016年美國臨床內分泌醫師學會（AACE）發布的《甲狀腺結節的診斷和管理指南》中推薦的細針穿刺條件[6]。排除標準：（1）經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節”；（2）具有出血傾向，凝血功能異常；（3）穿刺路徑可能損傷臨近重要器官；（4）頻繁咳嗽、吞咽等難以配合；（5）穿刺部位有感染；（6）拒絕有創檢查。最終納入95例甲狀腺結節患者，共計106個結節，其中男27例，29個結節，女68例，77個結節；年齡23～72歲，平均（45.35±13.51）歲；結節最大徑0.5～5.7 cm，平均（2.33±1.32）cm。

1.2 實驗方法

1.2.1 超聲引導甲狀腺結節穿刺 所有的穿刺活檢由具有甲狀腺結節穿刺操作經驗的內分泌科醫生實施。穿刺針數（1針組、2針組或3針組）符合隨機化原則。患者取仰臥位、頸部處于輕度過伸狀態，充分暴露術區，常規碘伏消毒。在超聲引導（美國GE公司，型號Logiq P6）下，將23 G活檢針（意大利Gallini，型號PA23/08）準確刺入甲狀腺結節可疑部位（實性、低回聲、微鈣化等區域如圖1），穿刺過程始終保持針尖在結節內，進行多點取材、有效提插20次后拔針，完成一次取樣。對穿刺液進行快速涂片，95%乙醇溶液固定15 min后送至廣州金域醫學檢驗中心（中國首家通過美國病理學家協會認證的病理實驗室[7]）行巴氏染色，在顯微鏡下觀察細胞涂片，根據細胞學形態進行細胞病理學診斷。

圖1 甲狀腺低回聲實性結節伴微鈣化Fig.1 Hypoechoic solid thyroid nodulewith microcalcification

1.2.2 巴氏染色 步驟如下：95%乙醇溶液固定15 min-清水沖洗干凈-浸蘇木精染液5 min-清水沖洗干凈-藍化-95%乙醇漂洗-橙黃染液（1～10 s）-95%乙醇漂洗兩道-無水乙醇漂洗3次-EA50-環保脫蠟液3次透明-中性樹膠封片。

1.2.3 細胞病理學診斷標準 根據甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統[4]，標本無法診斷或不滿意（Ⅰ）、良性病變（Ⅱ）、意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變（Ⅲ）、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（Ⅳ）、可疑惡性腫瘤（Ⅴ）、惡性腫瘤（Ⅵ），如圖2。其中將Bethesda I類定義為取材不滿意，BethesdaⅡ～Ⅵ類定義為取材滿意；取材充分的標準是存在至少6組濾泡細胞團，每組濾泡細胞團至少含有10個甲狀腺濾泡細胞。

圖2 甲狀腺結節穿刺涂片病理類型（OG-EA染色,×400）A：標本無法診斷B：良性濾泡性結節C：意義不明確的非典型性病變D：可疑惡性腫瘤E：惡性腫瘤Fig.2 Pathological typeof thyroid nodulebiopsy smears(OG-EAstaining,×400)A:Nondiagnostic;B:Benign;C:Atypiaof undetermined significance;D:Suspicious for malignancy;E:Malignant

1.3 統計學方法

用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析。計量資料若服從正態分布，用（）描述；若不服從正態分布，用中位數與四分位間距描述。計數資料與等級資料用率和構成比描述。組間標本滿意率比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法，患者年齡用非參數檢驗方法（Kruskal-Wallis test，H檢驗），顯著性水平取α＝0.05（雙側）。

2 結果

所有患者順利完成超聲引導甲狀腺結節細針穿刺活檢術，術中和術后除輕度疼痛外無其他特殊不適，1針組結節41個（38.7%）、2針組結節33個（31.1%）、3針組結節32個（30.2%），各組患者年齡、性別及超聲下特征如結節大小、成分、回聲、有無鈣化、血供等無統計學差異（表1）。

表1 患者人口統計學及其結節的超聲特征%（n）Tab.1 Demographicscharacteristics of the patient population and characteristics of nodulesunder ultrasound in three groups%(n)

在106個結節細針穿刺活檢中，96個結節的取材滿意，8個結節的取材不滿意，總體標本滿意率為92.5%，其中1針組、2針組、3針組的標本滿意率分別為90.2%（37/41）、93.9%（31/33）、93.8%（30/32），各組差異無統計學意義（P＝0.812）（圖3）。

圖3 各組標本滿意率Fig.3 Satisfaction rate of samples in each group

根據結節最大徑將甲狀腺結節分為4組，A組為0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm，B組為1.0 cm≤最大徑＜2.0 cm，C組為2.0 cm≤最大徑＜3.0 cm，D組為最大徑≥3.0 cm。A組穿刺針數為1、2、3針的標本滿意率分別為71.4%（5/7）、100%（6/6）、75%（3/4）；B組穿刺針數為1、2、3針的標本滿意率分別為100.0%（9/9）、90%（9/10）、100%（12/12）；C組穿刺針數為1、2、3針的標本滿意率分別為92.3%（12/13）、83.3%（5/6）、100%（8/8）；D組穿刺針數為1、2、3針的標本滿意率分別為91.7%（11/12）、100.0%（11/11）、87.5%（7/8），差異均無統計學意義（P＝0.413，0.613，0.704，0.716）。見圖4。在比較影響標本滿意率的單變量分析中，A、B、C、D 4組標本滿意率分別為82.4%（14/17）、96.8%（30/31）、92.6%（25/27）、93.5%（29/31），差異無統計學意義（P＝0.353）（表2）。多變量logistic回歸分析結果顯示，穿刺針數、結節大小與標本滿意率無顯著相關關系（表3）。

圖4 穿刺針數對不同大小結節的標本滿意率的影響A組:A組為0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm B組:1.0 cm≤最大徑＜2.0 cm C組:2.0 cm≤最大徑＜3.0 cm D組:最大徑≥3.0 cmFig.4 Effect of needle number on satisfaction rate of different nodulesGroup A:0.5 cm ≤maximum diameter＜1.0 cm;Grou p B:1.0 cm≤maximum diameter＜2.0 cm;Group C:2.0 cm≤maximum diameter＜3.0 cm;Group D:maximum diameter≥3.0 cm

表2 不同變量對標本滿意率影響分析%（n）Tab.2 Analysis of the effect of different variables on samples satisfaction rate%（n）

表3 多變量logistic回歸分析預測標本滿意率Tab.3 Multivaraiable logistic regression analysis of predicting sampling satisfaction rate

3 討論

超聲引導甲狀腺結節細針穿刺細胞病理學診斷是一種安全、有效、微創的方法，在評估甲狀腺結節良惡性具有高度敏感性和特異性[2]，然而目前尚無關于確保樣本充分性所需穿刺針數的共識或指南，缺乏穿刺針數對取材滿意率影響的前瞻性臨床試驗數據。有回顧性研究表明，在現場沒有病理學專家進行快速充分性評估的情況下，為確保取材滿意，建議至少進行3次穿刺[1]。也有學者認為，為獲得充分的細胞學診斷結果，至少進行2針穿刺，最多3針[8]。隨著穿刺針數的增加，細胞學不診斷率降低，但是超過5針或者6針，不診斷率穩定在2%至5%之間[9]。隨著穿刺針數的增加，患者疼痛不適感、醫療費用也相應增加，甚至手術并發癥的發生率也更高[10]。本研究中，穿刺1針、2針、3針的標本滿意率的差異無統計學意義，1針可達到和2針、3針相當的滿意率。因此，初步認為對于實性或以實性為主的甲狀腺結節，穿刺針數對穿刺取材的影響不明顯，操作者經驗、涂片醫師專業程度對檢查結果的影響更大。

本研究還注意到按結節最大徑分組，四組標本滿意率差異無統計學意義，結節大小與超聲引導細針穿刺活檢的取材滿意率無關。這與Shrestha等[11]研究結果較為相符，其根據結節最大徑分為3組，分別為0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm、1.0 cm≤最大徑＜4.0 cm及最大徑≥4.0 cm，其標本滿意率分別為84.2%、93.7%、92.9%，差異無統計學意義（P＝0.25）。目前就可能影響取材充分性的因素而言，各研究中心的建議不同[12]。有學者認為，直徑＜1.0 cm的結節取材不滿意率較高[13]；也有研究表明，大結節(≥3.0 cm)的標本不診斷率較高[14]。對于1.0 cm以下的結節是否需要進行穿刺活檢，現還未達成共識。美國甲狀腺協會指南認為，小于1.0 cm結節由于難以定位和診斷，即使懷疑惡性腫瘤，也不宜行甲狀腺細針穿刺活檢術[15]；美國臨床內分泌醫師學會認為0.5～1 cm結節若合并高危因素推薦行超聲下細針穿刺活檢[6]。本研究顯示，結節大小對超聲引導甲狀腺結節細針穿刺活檢標本滿意率的影響不明顯，對于此類結節可由經驗豐富的操作者通過熟練的定位技術及設計合理的穿刺方案來減少標本取材不滿意的發生。此外，本研究還觀察到，對于特定大小的結節進行分組分析，其穿刺的針數與標本滿意率無關，這需要進一步設計更大樣本量的實驗去探究，以獲得根據甲狀腺結節特征進行穿刺針數選擇的標準，更好地指導臨床工作的開展。

本研究存在一些局限性。本研究為探索性研究，納入的病例數相對較少，所獲得的結論只是初步印象，需要更嚴謹、更深入的多中心試驗去進一步證實；本研究缺乏組織病理學診斷結果對照，細針穿刺活檢結果可能存在假陽性和假陰性。