比較踝關(guān)節(jié)骨折后踝螺釘不同進(jìn)釘方向固定療效

胡秀年 ，劉輝，占鵬，陳日江，廖元軍，蘭偉斌，邱漢民，陳東風(fēng)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 1.骨科，2.檢驗(yàn)科，福建 龍巖 364000

踝關(guān)節(jié)骨折是全身常見骨折，常累及后踝，大多屬于旋前外旋或者旋后外旋Ⅳ度，屬于不穩(wěn)定骨折，如處理不及時(shí)會造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至殘疾[1]。因此進(jìn)行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期鍛煉十分重要。目前涉及后踝的3踝骨折，大多采用漂浮體位后外側(cè)入路螺釘固定，螺釘進(jìn)釘方向分為前向后和后向前固定，但二者效果差別尚不明確。本研究選取2016年3月～2019月2月采用漂浮體位下后外側(cè)入路對后踝骨折分別以不同方向進(jìn)釘固定48例，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例患者，男性20例，女性28例，年齡32～66歲，平均年齡（51.88±7.90）歲，左踝20例，右踝28例。受傷原因：交通事故傷18例，扭傷12例，高處墜落傷10例；運(yùn)動傷8例。依據(jù)Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型：旋后外旋型36例，旋前外旋型12例。后踝均采用螺釘固定，前向后固定組22例，男性10例，女性12例，旋后外旋16例，旋前外旋6例，平均年齡（52.25±7.60）歲，后向前固定組26例，男性10例，女性16例，旋后外旋20例，旋前外旋6例，平均年齡（51.57±8.20）歲。術(shù)前常規(guī)予手法復(fù)位后石膏托外固定，消腫、冰敷、抗凝，抬高患肢，囑患者加強(qiáng)下肢肌肉鍛煉，預(yù)防血栓，術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT三維重建、下肢深靜脈彩超，對于老年患者行心血管彩超排除禁忌癥。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查后進(jìn)行（福建省龍巖市第一醫(yī)院2017論審科研編號014）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（Ⅰ）成人外傷后踝關(guān)節(jié)新鮮骨折；（Ⅱ）閉合性，無血管神經(jīng)損傷；（Ⅲ）術(shù)前影像學(xué)資料提示旋后外旋IV度或旋前外旋IV度骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（Ⅰ）病理性骨折；（Ⅱ）心肺功能差無法耐受手術(shù)及合并其他臟器損傷者；（Ⅲ）保守治療、兒童青少年骨折；（Ⅳ）腓骨上端骨折、陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折、畸形愈合及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)失訪。受傷至手術(shù)時(shí)間7～14 d，平均（9.0±1.8）d。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)過程 采用腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)漂浮體位，患肢在上，骨突部位墊棉墊避免受壓，患肢大腿根部上氣囊止血帶。手術(shù)固定順序，先固定外踝，再后踝，最后內(nèi)踝。漂浮體位下取腓骨后緣與跟腱中點(diǎn)一長約12 cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，注意保護(hù)小隱靜脈、腓腸神經(jīng)，顯露外踝骨折塊，牽引整復(fù)骨折端，達(dá)到解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定或螺釘加壓固定骨折斷端，外側(cè)放置腓骨遠(yuǎn)端接骨板，逐一旋入螺釘（預(yù)留1孔可能置下脛腓骨螺釘），固定好外踝后，沿腓骨肌、母長屈肌間隙進(jìn)入，清除脂肪組織顯露后踝，復(fù)位后踝骨折塊，行空心螺釘從前向后或從后向前固定。復(fù)位滿意后，改平臥位，取內(nèi)踝約3 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織，顯露術(shù)野，解剖復(fù)位骨折塊后克氏針臨時(shí)固定，透視滿意后旋入空心螺釘固定，若內(nèi)踝為三角韌帶斷裂，則行鉚釘修復(fù)，術(shù)中常規(guī)拉鉤試驗(yàn)檢查下脛腓穩(wěn)定性，對于下脛腓不穩(wěn)者予行螺釘固定。沖洗切口，逐層縫合。記錄手術(shù)時(shí)間。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予預(yù)防感染、止痛、抬高患肢等處理，待麻醉消失后囑患者漸進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1月、2月、3月、半年、1年門診復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片。

1.2.4 評價(jià)指標(biāo) 評估手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況及骨折愈合時(shí)間，末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會（The American Orthopaedic Ankle Society，AOFAS）評分評估療效，比較后踝螺釘兩種進(jìn)釘方向組間固定效果差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～20個(gè)月，平均（13.0±3.5）個(gè)月，均Ⅰ期愈合，無切口感染、血管神經(jīng)損傷、下脛腓螺釘斷裂等并發(fā)癥，踝穴關(guān)系正常，未見踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，末次隨訪AOFAS評分，總的優(yōu)良率為89.6%，其中前向后螺釘固定組優(yōu)良率為90.9%，后向前螺釘固定組優(yōu)良率為88.5%，手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、AOFAS評分均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，見圖1、2及表2。

圖1 螺釘從前向后固定后踝骨折a：術(shù)前正位X線片b：術(shù)前側(cè)位X線片c：術(shù)前橫斷面CT平掃圖像d：術(shù)前冠狀位CT平掃圖像e：術(shù)后正位X線片f：術(shù)后側(cè)位X線片g：取出內(nèi)固定物后正位X線片h：取出內(nèi)固定物后側(cè)位X線片i～k：取出內(nèi)固定物后CT二維重建Fig.1 Screw fixation of posterior ankle fracture from forward to backwarda-b：Preoperative anterior and lateral radiographs;c-d：Preoperative transverse section and coronal plain CT scans;e-f：Postoperative anterior and lateral radiographs;g-h：Anterior and lateral radiographs after taking out of the internal fixation;i-k:CT 2D reconstruction after taking out of the internal fixation

表2 患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后AOFAS評分（）Tab.2 Comparison of operation time,fracture healing time and postoperative AOFASscorebetween thetwo groups(Mean±SD)

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性、靈活性非常重要。發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折后應(yīng)爭取解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，盡可能降低骨折帶來后遺癥。臨床常見的踝關(guān)節(jié)骨折多為旋后外旋型、旋前外旋型骨折[2]，除了內(nèi)踝、外踝需解剖復(fù)位外，后踝受到人們越來越多關(guān)注。

3.1 后踝骨折生物力學(xué)及手術(shù)指征

后踝外側(cè)半是由明顯的骨性突出，脛骨后結(jié)節(jié)構(gòu)成。同時(shí)，這個(gè)結(jié)節(jié)形成脛骨遠(yuǎn)端切口的后部，脛后肌腱的踝槽將后踝的內(nèi)側(cè)部分與內(nèi)踝后丘分開，此外，后踝是下脛腓及骨間韌帶重要起始部位，對于維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及負(fù)荷傳導(dǎo)至關(guān)重要[3]。后踝骨折大多是在旋轉(zhuǎn)過程中下脛腓后韌帶連同后踝骨折塊撕脫導(dǎo)致，骨折塊由小碎片到累及關(guān)節(jié)面40%不等。如果沒有得到及時(shí)處理，累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折臨床和功能預(yù)后很差[4]。

圖2 螺釘從后向前固定后踝骨折a：術(shù)前正位X線片b：術(shù)前側(cè)位X線片c：術(shù)前冠狀位CT平掃圖像d：術(shù)前橫斷面CT平掃圖像e：術(shù)后正位X線片f：術(shù)后側(cè)位X線片g：取出內(nèi)固定物后正位X線片h：取出內(nèi)固定物后側(cè)位X線片F(xiàn)ig.2 Screw fixation of posterior ankle fracture from backward to forwarda-b：Preoperative anterior and lateral radiographs;c-d：Preoperative coronal and transverse section plain CT scans;e-f：Postoperative anterior and lateral radiographs;g-h：Anterior and lateral radiographsafter taking out of the internal fixation

然而，對于后踝骨折手術(shù)治療指征存在爭議。Papachristou等[5]采用彈性骨模型對后踝進(jìn)行生物力學(xué)模擬，結(jié)果表明，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軸向加載過程中，載荷僅集中在中間50%，而不集中在關(guān)節(jié)面后25%。Vrahas等[6]指出，即使在去除40%的后踝后，峰值接觸應(yīng)力也沒有變化。因此，他們得出結(jié)論，后踝可能不參與承載，即使有后踝關(guān)節(jié)畸形愈合，壓力也不會超過生理極限，可能不會促進(jìn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病的發(fā)展。但近年隨著足踝外科生物力學(xué)研究及臨床手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多學(xué)者傾向手術(shù)復(fù)位后踝。Tosun等[7]通過回顧性評價(jià)49例3踝骨折的復(fù)位質(zhì)量、創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展和功能結(jié)局，發(fā)現(xiàn)后踝骨折固定密切影響3踝骨折后滿意的放射學(xué)和功能結(jié)局，并且有些病例在后踝固定后不再需要下脛腓螺釘固定，減少中途需取出螺釘創(chuàng)傷，因此建議所有后踝骨折無論輕重必須固定。對于合并內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的后踝骨折，距骨發(fā)生顯著向后外平移，壓力驟增，此時(shí)需同時(shí)固定后踝，以期獲得更好的功能[8]。后踝骨折后負(fù)荷的再分配是異常的，這可能會促使患者創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[3]。Tejwani等[9]指出當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝時(shí)，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率明顯增加，臨床功能恢復(fù)會較差。研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折塊必須進(jìn)行有效固定，否則容易導(dǎo)致距骨后外側(cè)半脫位，減少脛骨關(guān)節(jié)接觸面，壓力增加，早期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)退行性改變。目前主流認(rèn)為，對于合并內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的后踝骨折，需行堅(jiān)強(qiáng)固定，解剖復(fù)位，減少踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[1]。

3.2 后踝手術(shù)入路及固定方式

后踝骨折常合并內(nèi)外踝骨折，固定方式分為前方間接螺釘固定和后方（包括后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路）直接復(fù)位固定。前方間接復(fù)位是指在內(nèi)外踝固定后，后踝骨折較前復(fù)位，前方向后螺釘固定（可使用松質(zhì)骨螺釘、空心加壓螺釘），一般用于單一大塊骨折，無明顯移位及碎骨折塊情況下[10]。后側(cè)入路可以對內(nèi)外踝骨折固定的同時(shí)行后踝復(fù)位固定，特別適用于存在小碎塊的、不能通過間接復(fù)位的后踝骨折。通過后側(cè)切口顯露術(shù)野，若后踝骨折碎塊過小無法固定則予清除，注意保護(hù)下脛腓韌帶完整，常規(guī)采用螺釘固定，對于骨質(zhì)疏松患者，可采用鋼板固定，以防止二次移位，同時(shí)螺釘旋入過程中應(yīng)避免進(jìn)入關(guān)節(jié)。為達(dá)到最大的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)旋至關(guān)節(jié)軟骨下骨，并到達(dá)脛骨前皮質(zhì)[11]。目前臨床采用更多的是后側(cè)直接復(fù)位固定，并取得滿意療效[12]。

后側(cè)入路顯露骨折塊后，螺釘固定分為前向后和后向前固定2種方式，從后向前固定優(yōu)點(diǎn)：直觀，固定確切，特別是對撕脫下脛腓小骨折塊，固定牢靠，避免從前向后無法準(zhǔn)確固定的劣勢；缺點(diǎn)：受切口限制，有些骨折塊無法螺釘垂直固定，影響固定效果，此時(shí)可采取從前向后固定方式。從前向后固定優(yōu)點(diǎn)：可以根據(jù)骨塊大小、方向進(jìn)行固定，特別是骨折塊較大的情況下可以進(jìn)行空心釘很好地加壓固定，不受后外側(cè)切口的限制；缺點(diǎn)：對于小的撕脫骨折塊，固定不牢固，容易再移位，此外從前方再開一個(gè)切口，多一個(gè)創(chuàng)傷。理論上，從后往前固定更確切，生物力學(xué)上更占優(yōu)勢，特別是使用空心螺釘加壓固定，從前向后有時(shí)空心螺釘螺紋部分未能全部進(jìn)入后踝骨折塊，加壓效果有限。但本研究比較兩種入路骨折愈合后踝關(guān)節(jié)AOFAS評分和踝關(guān)節(jié)活動度，發(fā)現(xiàn)二者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)炎發(fā)生也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此認(rèn)為，后入路螺釘固定后踝能得到滿意的結(jié)果，并且螺釘不同進(jìn)釘方向具有相似的固定結(jié)果，外科醫(yī)生可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的方法。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定才是關(guān)鍵。當(dāng)然，還需要更多的前瞻性研究和隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證支持這一結(jié)論。