Flow-through旋股外側動脈降支穿支皮瓣在上肢高壓電擊傷保肢治療中的應用

薛佳杰，王耀軍，任忠亮，郭雷

榆林市第二醫院燒傷整形手足外科，陜西 榆林 719000

電力在工農業及日常生活中廣泛應用，高壓電擊傷的發生率逐年增高，致傷部位以四肢多見，尤以上肢較多[1,2]。高壓電擊傷具有毀損性、進行性損害組織的特點，若早期處理不當或延誤治療，易出現組織繼發性壞死，創面加深，導致感染率、截肢率、致死率增高[3,4]，預后功能差。為減輕電擊傷對患者損害程度，提高肢體保肢率及保肢效果，修復重建外科醫生不斷探索。對于電擊引起的肢體血管損傷并組織廣泛缺損，目前基本已達到共識，修復手術越早效果越好，文獻報道多采用股前外側動脈、胸背動脈等Flowthrough皮瓣進行保肢治療[5～7]，對肢體電擊傷創面修復、進行保肢治療的具體方法報道較少[8]。2017年7月至2019年2月，筆者團隊采用Flow-through旋股外側動脈降支穿支皮瓣急診修復上肢電擊傷創面及保肢治療，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組5例患者均為男性，年齡20～60歲，平均32歲，致傷電壓10～100 kV，創面深度Ⅲ～Ⅳ度，入院時間為傷后2.0～8.0 h。致傷部位：前臂及腕部，其中右側4例，左側1例，均以屈側為主；1例患者伴拇指、食指壞死。均合并尺、橈動脈損傷或栓塞，CTA提示5例患者均有橈動脈栓塞，其中2例尺動脈管腔雖通暢，但部分損傷，搏動弱，1例尺動脈栓塞壞死，2例患者尺動脈正常。入院后立即完善術前準備，予抗休克、營養臟器、抗生素預防感染、糾正電解質紊亂等治療，綜合評估患者創面局部條件可，生命體征相對平穩，可耐受急診手術，充分與患者及家屬溝通后急診行Flow-through旋股外側動脈降支穿支皮瓣移植術重建血循環并覆蓋創面，手術時間為傷后6.0～10.0 h，平均7.0 h。徹底清創后創面面積6.0 cm×4.0 cm～17.1 cm×10.3 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 受區處理 氣管插管全身麻醉，徹底清除壞死組織，保留間生態組織，擴創時注意觀察，充分顯露深部組織，探查血管、神經、肌肉等軟組織受損程度，特別要清除深部壞死的肌肉，解剖出供吻合的動、靜脈。顯微鏡下觀察發現位于創緣近端1.0～2.0 cm，血管內膜光滑完整，可作為血管吻合的部位。擴創過程中強調注意止血，完成后予3.0%雙氧水、生理鹽水、0.5%碘伏反復沖洗。

1.2.2 皮瓣移植及血管重建 術前用多普勒血流探測儀定位旋股外側動脈降支及其分支，在距髂髕線（髂前上棘與髕骨的連線）中點5 cm的范圍內探測穿支血管，并在信號最強處作標記。以髂髕線為皮瓣軸線，以標記的皮瓣穿支點為中心，根據受區創面形狀、大小設計皮瓣，皮瓣的切取范圍大于受區約1.0 cm。根據術前皮瓣設計線，首先從大腿內側切開皮瓣內側緣，注意保護皮神經，在股直肌膜表面逐漸向外掀起皮瓣，觀察旋股外側動脈降支及其穿支入皮點，尋找到1～2支較大穿支后在闊筋膜淺層由外向內切開皮瓣其他邊緣。在闊筋膜層掀起皮瓣，并解剖至旋股外側動脈降支的穿支處，再沿穿支逆行解剖至旋股外側動脈降支主干，在此過程中離斷并結扎血管發出的肌支，嚴禁使用電刀，根據受區主干血管缺損長度切取旋股外側動脈降支主干，后者略長于前者。本組病例切取皮瓣面積為7.2 cm×5.0 cm～18.3 cm×11.5 cm，橋接血管長度為12～18 cm。皮瓣切取后轉移覆蓋腕部創面，調整好血管蒂張力，將旋股外側動脈降支近端、遠端分別與受區主干血管近端、遠端吻合，其伴行靜脈與主干動脈伴行靜脈或前臂淺靜脈吻合，攜帶皮神經者將其與受區神經縫合。對于尺橈動脈均栓塞壞死或橈動脈壞死、尺動脈正常者，以Flow-through旋股外側動脈降支穿支皮瓣重建橈動脈并覆蓋創面；對于橈動脈壞死、尺動脈損傷者，移植對側大隱靜脈重建尺動脈，以Flow-through旋股外側動脈降支穿支皮瓣重建橈動脈并覆蓋創面?？p合股外側肌、闊筋膜、皮下、皮膚，置引流管。皮瓣下放置引流片引流滲液，供區放置負壓引流管。切取皮瓣較寬，供區無法直接縫合時予植皮覆蓋。

1.2.3 術后處理 術后常規予鎮痛、抗感染治療，予罌粟堿、低分子右旋糖酐、前列地爾等擴血管、解痙治療；吻合處血管內膜損傷患者予肝素抗凝；術區予烤燈持續照射保暖，抬高患肢，密切觀察皮瓣及手部血運。適時換藥，術后供區引流液少于10 ml時拔除引流管，12～14 d拆線。

2 結果

本組5例患者術后皮瓣存活良好，1例患者術后7 d發生皮瓣下感染，考慮可能因殘存間生態組織繼發壞死液化形成了細菌生長的培養基，經再次清創、皮瓣原位縫合后保肢成功，其余病例皮瓣存活良好，創面I期愈合。所有患者獲隨訪6～18個月，平均12個月。所有患者保肢成功，皮瓣質地柔軟、外形滿意，患肢尺、橈動脈通暢，脈搏搏動有力，手部、腕部皮溫正常，血運良好，功能有一定恢復。供瓣區殘余片狀瘢痕，僅有小范圍感覺麻木，不影響下肢活動。

典型病例 患者男，42歲，因10 kV高壓電擊傷右腕、左足致腫痛伴活動受限4 h入院。入院診斷：右腕部、左足Ⅲ～Ⅳ度高壓電擊傷?？偯娣e2%TBSA，右手血運障礙。入院?？撇轶w：右前臂、右手極度腫脹，右腕及各掌指、指間關節屈曲攣縮，拇指、食指壞死，右虎口見直徑約5 cm碳化缺損創面，深達骨質，拇指指間關節、第2掌指關節骨質外露，骨質發黃。腕部以下皮溫冰涼，末梢無血運。完善相關檢查后予液體復蘇治療，患者全身情況穩定，可耐受手術，在全麻下行右腕部清創探查、切開減張術，清除壞死軟組織及骨質，切開至前臂上半部分，右手血運仍未見改善。術中探查見：腕部尺、橈動脈連續性尚可，血管內有血栓形成，大量肌肉壞死。予徹底清創，顯微鏡下仔細探查尺動脈及靜脈受損情況：除有明顯血栓段外，對于內膜色澤灰暗、缺乏韌性的部分一并予以切除，近斷端位于即刻肌肉色澤正常平面偏上2 cm、遠斷端位于肌肉色澤正常平面偏下3 cm（腕上11 cm、腕下5 cm），即尺動、靜脈共缺損長約16 cm。清創后右腕部創面面積約17.1 cm×10.3 cm，切取皮瓣18.3 cm×11.5 cm，旋股外側動脈降支內側支橋接尺動脈，吻合伴行靜脈，橋接血管長約16 cm，恢復手部血運，供瓣區拉攏縫合。右手橈側壞死組織清除后行暴露治療。術后皮瓣血運良好、尺側3指血運穩定。術后10 d行右手橈側壞死組織清創術，術中見股前外側肌肉覆蓋腱性組織無明顯溶解，清除壞死組織后創面尺側半3指血運良好，創面行VSD負壓治療。第2次術后6 d，打開VSD見組織多為間生態組織，遂清除少量灶性壞死組織，行左側游離股前外側穿支皮瓣移植術覆蓋創面。第3次手術后皮瓣及切口愈合良好，右手血運良好。術后9月復查見皮瓣及右手血運良好，保肢成功，見圖1。

圖1 典型病例資料圖片 A：術前右手外觀B：右前臂切開減張術后外觀C：右側旋股外側動脈降支皮瓣切取及顯露血管蒂部長度D：旋股外側動脈降支內側支橋接尺動脈E：股前外側穿支皮瓣移植術前右手創面外觀F：右大腿供瓣區直接縫合G：股前外側穿支皮瓣移植術畢右手創面外觀H：術后9月右上肢側面觀Fig.1 Data of typical cases A：Preoperative appearance of right hand;B：Appearance of right forearm after incision and tension reduction;C：Right lateral circumflex femoral artery descending branch flap cutting and exposing the length of vascular pedicle;D:Medial branch of descending branch of lateral circumflex femoral artery bridging ulnar artery;E:Appearance of right hand wound before perforator flap transplantation;F:The donor site of right thigh was sutured directly;G:Appearance of right hand wound immediately after perforator flap transplantation;H:Lateral view of right upper limb 9 monthsafter operation

3 討論

3.1 電擊傷早期手術的必要性

電擊傷的主要病理變化是電流通過時產生高熱引起以組織凝固性壞死為特征的深度燒傷，同時損傷血管內膜引起血管栓塞或破裂，致使肢體組織壞死[9]。近年來，學者普遍認為對深度電燒傷的手術時機的把握與患者的預后密切相關。朱志祥（Zhu）等[10,11]通過動物實驗發現電燒傷后創面短時間內會出現一系列的變化，在傷后24 h內組織壞死的范圍逐漸擴大，48 h后趨于減慢并持續1周左右；其綜合分析155例急診修復電燒傷患者發現電損傷后手術修復時間越早預后越好，可以有效降低截肢率，減少患者住院時間；進一步動物實驗發現電燒傷后2～4 h患肢血流即急劇減少，傷后8 h時，患肢傷口直徑比傷后即刻擴大2倍以上，在肉眼發現組織壞死以前已存在局部血流減少，進一步支持急診修復電擊傷創面，并認為電擊傷后8 h內是救治患肢（患指）的最佳時間，手術時間越早修復效果越好[11,12]。對于關節部位及手足部電燒傷創面多有肌腱、血管、神經及骨的暴露，由于血管栓塞、繼發性缺血及組織壞死使感染機會進一步增加，若修復時間較遲，則術后瘢痕形成增加、肌腱粘連嚴重，功能恢復較差。因此，當患者全身及局部條件許可時，宜早期急診手術清除壞死組織，保留間生態組織，使用皮瓣覆蓋創面，重建血運，不僅可有效修復創面，還可以使處于間生態的組織可逆性修復，降低組織壞死率，提高患肢成活率，并最大程度恢復肢體功能。

3.2 Flow-through旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復上肢電擊傷創面的可行性

電擊傷創面往往大而不規則，伴有腱性組織及肌肉壞死以及血管栓塞，屬于復雜性創面。皮瓣修復不僅能有效修復創面，還可以使患肢恢復一定功能。研究表明，游離皮瓣移植修復術后患者可早期行康復訓練，患肢功能恢復情況優于遠位帶蒂皮瓣修復[13]。旋股外側動脈降支可作為血管蒂的長度為10.5～16.0 cm，管徑較粗，血供可靠，可切取的最大面積可達到27 cm×12 cm[14]。Flow-through皮瓣即血流橋接皮瓣，由Soutar等[15]首次提出，是一種特殊形式的游離皮瓣，能達到同時修復創面和重建肢體遠端血運的目的[16]。因此，旋股外側動脈降支Flow-through皮瓣既能修復大面積組織，也可重建肢體遠端血運，最大可能進行保肢治療，亦可攜帶股外側皮神經以滿足重建供區的感覺的需求。而供區較為隱蔽，切取寬度小于7 cm可直接縫合，一般僅有一定的感覺麻木而無行走障礙，較好地保存供區肢體功能。

3.3 高壓電擊傷保肢治療的綜合評估

上肢尤其是手在日常生活中具有重要功能。嚴重的電擊傷后上肢通常有廣泛軟組織壞死、神經肌腱損傷并肢體遠端血循環障礙，處于瀕臨截肢境地，處理極為棘手，是燒傷科醫生面臨的重大挑戰。對于大多數患者而言，筆者認為即使保肢術后患肢無明顯功能，患者保肢愿望強烈即應予保肢，提高患者心理層面的生存質量。目前有適用于創傷和下肢損傷的截肢術評估系統，如MESS評分、MESI評分等[17～19]，但電擊傷后創面組織呈進行性凝固性壞死，因此，這些術前評估系統不能全面指導高壓電擊傷治療方案。判斷能否實施保肢手術，必須盡早綜合精確判斷電擊傷肢體損傷程度，以創傷術前評分系統為基礎，結合電擊傷病理損傷特點，尤其要根據術中的具體所見進行判斷，重點考慮患者全身狀況，患肢損傷時間，損傷部位血管有無重建條件，骨與其他軟組織損傷情況等。對傷情評估不足或過重，產生的結果都不令人滿意。筆者認為滿足以下條件者可考慮在急診狀態下實施保肢手術：（1）患者全身情況相對穩定，可耐受手術；（2）損傷局限在腕部遠近6 cm范圍內，向遠端組織沒有明顯III度損傷，向近端組織的即刻損傷不超過肱橈肌肌腹；（3）傷后8 h內損傷患肢血運障礙，橈動脈及尺動脈損傷，但患肢遠端有可供吻合的血管；（4）患者有強烈的保肢愿望，能承擔保肢失敗的風險，經濟條件良好。如此，可在肢體遠端組織尚未發生嚴重的繼發性病理改變時，準確辨認并修復相關組織，重建血運，保肢成功機會最大。

3.4 手術注意事項

（1）快速精確判斷肢體電損傷程度、肢體遠端血運是急診修復手術的前提。（2）對大血管、神經、重要的肌腱只要解剖結構完整，除有明顯碳化和液化者外，應保留其解剖的連續性。血供豐富的皮瓣覆蓋后，可望得到功能的恢復。（3）小范圍燒傷死骨無明顯感染者，應該予以保留，皮瓣覆蓋后新生骨依靠爬行替代能達到修復目的。（4）橋接的血管要置于清創后正常組織處，否則極易造成橋接的血管感染、栓塞或吻合口破裂等，造成保肢失敗[8]。（5）根據傷情及全身情況，術前CTA檢查對肢體高壓電擊傷動脈損傷的部位范圍可以作出準確定位和定性診斷，選擇條件較好的血管備用，為術前評估和手術預案的制訂提供重要的參考依據[20]。

綜上所述，Flow-through旋股外側動脈降支穿支皮瓣血管蒂長、血供可靠、可切取面積大，可在及時有效重建肢體血運的同時修復創面，是上肢高壓電擊傷保肢的理想方法之一。本術式的重難點在于精確判斷電擊傷創面及血管毀損程度，把握早期手術原則，并對顯微外科技術有一定要求。

機構倫理問題：本研究經筆者單位倫理委員會批準，患者均自愿加入研究并簽署相關知情同意書。