腎嫌色細胞癌的MDCT多期增強模式及影像學分析

黃啟林，朱育婷，陳少斌，張瑋，羅敏

1.邵武市立醫院，福建 邵武 354000；2.福建醫科大學省立臨床學院福建省立醫院放射科，福州 350001

腎嫌色細胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）是腎癌的一種少見亞型，占腎細胞癌的6%～8%[1]，其預后明顯優于腎透明細胞癌，5年生存率可達90%[2]，術前準確影像診斷能為臨床的最優治療方案提供依據。既往影像研究對腎ChRCC的CT平掃特點、強化程度及方式報道不一致，樣本量較少，缺乏概括性[3～5]。本文回顧性分析67例（68個病灶）經手術證實為ChRCC的多排螺旋CT（multi-detector spiral computed tomography，MDCT）平掃及多期增強表現，進行統計學分析及結合臨床特征，探討該腫瘤的CT診斷價值，提高臨床實用性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

福建省立醫院2009年12月～2019年9月經手術、病理證實為ChRCC共67例，所有患者術前3～42 d行MDCT平掃及多期增強檢查，檢查前簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準（倫審科研第K2016-10-030號）。

1.2 研究方法

1.2.1 MDCT掃描 Siemens公司MDCT掃描儀Definition雙源，128 mm×0.6 mm，層厚及層間距為3 mm，管電壓為120 kV，管電流為200～290 mA，重建層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，標準重建算法，屏氣；掃描范圍：自肝門水平至腎下極下方2 cm水平；先行常規CT平掃后行增強掃描：以雙筒高壓注射器經肘靜脈注射碘對比劑（碘佛醇，濃度為320 mg/mL，劑量為1.5 mL/kg，注射流率3～4 mL/s），分別在注射后25～30 s、50～70 s、300 s進行腎皮質期、實質期、腎盂期掃描。將重建后數據傳輸至工作站進行多平面重組處理和分析。

1.2.2 圖像分析 采用雙盲法，由兩名有5年以上泌尿系統腫瘤影像診斷經驗的醫生閱看所有患者的CT圖像，觀察腫塊的基本CT特征包括數量，部位，形狀，大小，邊界，平掃密度及內部結構如壞死、囊變、出血、鈣化、脂肪、均勻性等，假包膜，鄰近腎盞、腎盂受壓及腎門血管推移，周圍侵犯或轉移，淋巴結腫大情況等，腫塊強化特點、方式及強化峰值期相，分別于平掃及三期增強中依次測量腫塊實性部分、腎皮質、腎實質的CT值。腫塊按2010年AJCC腎癌TNM分期[6]分為兩組：最大徑≤4 cm為A組，即T1a期（未累及腎盞、腎盂及腎門血管的腫瘤采用保留腎的腫瘤切除術），最大徑＞4 cm為B組，即T1b期及以上期（多采取腎根治術），分別記錄。感興趣區（region of interest，ROI）置于腫塊實性部分強化最明顯的區域，避開壞死、囊變及鈣化部分，范圍8～25 mm2，在同一層面不同位置測量3次取平均值，并保證病人在平掃及三期增強測量的ROI的大小、形狀、位置一致。為排除對比劑通過機體的速率差異及個體腎功能差異等因素的影響，分別計算平掃及增強三期腫塊實性部分與其鄰近的正常腎皮質的比值（La0、La1、Lv1、Lp1）。按照方權等的[4]標準，將腫瘤強化的程度分為4種：皮質期比值超過80%為重度強化，60%～80%為中度強化，低于60%為輕度強化，增強后CT值增加小于10 HU為無強化；腫塊強化的方式亦分為4種：①速升速降流出型，指腫塊CT值迅速增加后迅速減低，強化峰值在皮質期；②緩升緩降流出型，指腫塊CT值逐漸增加后緩慢減低，強化峰值在皮髓交界期或實質期；③持續強化型即流入型，指腫塊CT值緩慢增加，強化峰值在腎盂期；④平臺型，指三期CT值變化不大，小于10 HU。

1.2.3 病理分析 采用2016年WHO關于腎腫瘤的病理分型及分級、TNM分期對手術切除的腫塊大體標本和鏡下特點作詳細的分析，并結合免疫組化診斷，由2名病理科副主任醫師完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對患者臨床特征及病灶CT表現進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料以百分數表示，檢驗方法用Pearsony2檢驗或Fisher確切概率法及Kruskal-Wallis秩和檢驗，均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及腫塊的一般特征

67例ChRCC患者，66例為單發病灶，左腎25例，右腎41例；1例為雙側，左右腎各1個病灶，共68個病灶。男性36例、女性31例。年齡31～77歲，平均52歲。臨床表現包括腰痛伴血尿癥狀15例，無癥狀體檢發現52例。術后隨訪2～119個月，平均隨訪時間39個月，均未見復發及轉移征象。根據CT檢查結果，A組（腫塊最大徑≤4 cm）32例32個病灶，B組（腫塊最大徑＞4 cm）35例36個病灶。兩組患者在性別、臨床癥狀、腫瘤部位、主體部位與腎輪廓的關系方面差異無統計學意義（均P＞0.05）；B組腫瘤形狀不規則出現比率高于A組，差異具有統計學意義（P=0.0361），詳見表1。

表1 兩組患者臨床特點及腫塊一般特點Tab.1 The general characteristics and corresponding clinical characteristics of massesof different sizesin two groups

2.2 腫塊的CT一般特征及外侵特點

A組中22個腫塊呈較均勻的等或稍高密度，10個腫塊合并囊變呈等低或高低混雜密度（其中實性多于囊變7個，囊實相當者2個，囊性多于實性1個）；B組中17個腫塊呈較均勻的等或稍高密度，19個腫塊呈等低或高低混雜密度（其中實性多于囊性12個，囊實相當者5個，囊性多于實性2個）。A組1例、B組6例腫塊主體位于腎竇區，呈不規則形，鄰近腎盂、腎盞受壓變形，腎門區血管受壓推移；其余腫塊主體位于腎輪廓內外者鄰近腎實質受壓變形。B組5例鄰近腎盞、腎盂受壓變形，2例鄰近腎血管受壓移位，A組無鄰近腎盞、腎盂受壓變形及血管受壓移位征象。A、B兩組腫塊內出現鈣化、中央瘢痕、皮質期血管征、腫塊鄰近腎盞、腎盂受壓及腎門血管受壓推移的百分比有顯著差異（P值依次為0.0006、0.0058、0、0.0031及0.0499）。A、B兩組之間腫塊的部位、形狀、邊界、密度均勻、囊變、出血、假包膜、周圍侵犯或轉移、淋巴結轉移有差異，但無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者腫塊的MDCT平掃及增強特征（個）Tab.2 MDCT plain scan and enhancement features of tumors of different sizesin two groups

2.3 MDCT腫塊的強化程度及方式

CT平掃及三期增強68個腫塊實性部分與腎皮質CT值比值依次為（1.18±0.27）、（0.59±0.18）、（0.57±0.13）及（0.51±0.24）。腫塊實性部分相對強化程度：重度強化者19.12%（13/68，其中2例皮質期強化程度高于鄰近腎皮質），中度強化33.82%（23/68），輕度強化45.59%（31/68），無強化1.47%（1/68）；大部分腫塊實性部分強化程度弱于鄰近腎皮質強化程度。腫塊實性部分的La1、Lv1、Lp1差異具有統計學意義（H＝14.894，P＜0.05）。腫塊實性區域強化方式：a型33.82%（23/68，圖1、2），b型61.76%（42/68，圖4），c型2.94%（2/68，圖3），d型1.47%（1/68）；強化方式以b型為最多，其次為a型，見表3。

表3 患者腫塊不同強化方式平掃及增強CT值（）Tab.3 Plain scan and three-phase enhanced CT values of 68 masses grouped by four enhancement methods(Mean±SD)

表3 患者腫塊不同強化方式平掃及增強CT值（）Tab.3 Plain scan and three-phase enhanced CT values of 68 masses grouped by four enhancement methods(Mean±SD)

典型病例見圖1～4，強化CT值分析見圖5。

圖1 典型病例1患者，女，31歲，體檢發現左腎占位，1周后診斷為左腎嫌色細胞癌，侵犯腎被膜A：CT平掃示左腎后上部一類圓形等密度病灶，主體位于腎輪廓內 B：皮質期病灶中度強化，強化程度低于腎皮質，高于腎髓質，瘤腎邊界清楚 C：實質期病灶強化略減低，靠近腎實質側可見假包膜（藍箭頭），鄰近腎實質受壓 D：腎盂期病灶強化明顯減退，邊界清楚Fig.1 Typical case 1:a 31-year-old female patient was diagnosed as chromophobe cell carcinoma of the left kidney involving the renal capsule one week after physical examinationA:CT plain scan showed a class of round isodensity lesions in the upper posterior part of the left kidney,with the main body locating in the renal contour;B:Moderate enhancement of the lesion in the cortical phase,the degree of enhancement was lower than that of the renal cortex and higher than that of the renal medulla,and the boundary of the tumor kidney was clear;C:The enhancement of the lesion at the parenchymal stage slightly reduced.The"false capsule"(blue arrow)was visible near the renal parenchyma,and the adjacent renal parenchyma was compressed;D:Enhancement of the lesions significantly decreased at theexcretory stage,with clear boundaries

圖2 典型病例2患者，女，36歲，無痛性全程肉眼血尿1 d，入院診斷為右腎嫌色細胞癌，侵犯腎被膜A：CT平掃示右腎下部一等、略低密度腫塊，其內可見低密度中央瘢痕（藍箭頭），邊界清楚 B：皮質期腫塊呈輪輻樣強化（紅箭頭），其內見多發皮質期小血管征，強化峰值在皮質期 C：實質期腫塊強化略減退，中央瘢痕無明顯強化及范圍縮小，鄰近血管受壓移位（黃箭頭）D：腎盂期腫塊內中央瘢痕延遲強化，范圍縮小 E：術后病理 腎中極嫌色細胞癌（嗜酸細胞亞型），瘤組織呈腺泡狀、囊狀、巢團狀分布，其內可見纖細的纖維血管間隔（HE染色，×100）Fig.2 Typical case 2:a 36-year-old female patient with painless whole-course hematuria for 1 day was diagnosed as chromophobe cell carcinoma of the right kidney,involving the renal capsuleA:CT plain showed an isodensity and slightly low-density mass in the lower part of the right kidney with a low-density"central scar"(short arrow)with a clear boundary;B:"Spoke-like"(blue arrow)enhancement of the mass in the cortical phase,with multiple cortical small vessel signs,and the peak of enhancement was in cortical phase;C:The enhancement of the mass at the parenchymal stage decreased slightly,the"central scar"showed no obvious enhancement or reduction in scope,and the adjacent vessels were displaced under pressure(red arrow);D:Delayed intensification and narrowed range of central scar at the excretory stage(yellow arrow);E:(right kidney):HEstaining×100，ChRcc(eosinophilic cell subtype)in the middle kidney.The tumor tissues werealveolar,cystic and nest-like,with finefibrousseptum

圖3 典型病例3患者，男，56歲，體檢發現左腎盂腫塊，9 d后診斷為左腎嫌色細胞癌，未侵犯腎被膜及腎盂A：CT平掃示左腎中部腎實質及腎竇區不規則形等低混雜密度腫塊，邊界模糊，內見鈣化（藍箭頭）B：皮質期腫塊內低密度囊變區（紅箭頭），腫塊輕中度不均勻強化，強化程度低于腎皮質 C：皮髓交界期腫塊持續性強化，強化峰值在腎盂期 D：腎盂期腫塊強化程度減退，低于腎實質，左腎盂、腎盞受壓變形（黃箭頭）E：病理切片示瘤組織呈腺泡狀、囊狀、巢團狀分布（HE染色，×200）Fig.3 Typical case 3:male,56 years old,left renal pelvis mass was found in physical examination,which was diagnosed as left renal chromophobecell carcinoma9 dayslater,without involving renal capsuleand renal pelvisA:CT plain scan showed an irregularly shaped mass with low mixed density in the left central renal parenchymaand renal sinusarea,with fuzzy boundaries and calcification(blue arrow);B:The mass showed a low-density cystic region(red arrow)in the cortical stage,with mild to moderate heterogeneous enhancement,with a degree of enhancement lower than that of the renal cortex;C:The mass was continuously enhanced in the stage of dermatomedullary junction and the peak of enhancement was in the stage of renal pelvis;D:The enhancement degree of the mass in the pyelonephritic stage decreased,lower than that of the renal parenchyma,and the left pelvis and calices were deformed under compression(yellow arrow);E:HEstaining showed adenoid,cystic and nest-likedistribution of tumor tissues(×200)

圖4 典型病例4患者，女，31歲，B超發現右腎腫塊5年，入院診斷為右嫌色性腎細胞癌，伴囊性變，侵犯腎被膜，未侵及腎盂組織，腎盂、腎盞受壓變形A：CT平掃示右腎囊實性腫塊，密度不均勻，主體位于腎輪廓外，實性部分CT值約45 HU B：皮質期腫塊實性部分中度強化，CT值約77 HU，強化程度低于腎皮質（170 HU），高于腎髓質（56 HU），瘤腎邊界清楚 C：皮髓交界期，腫塊實性部分明顯強化，CT值約115 HU，強化峰值在皮髓交界期 D：腎盂期腫塊實性部分強化程度減退，CT值約84.2 HU，低于腎實質（184 HU），囊變區呈低密度（紅箭頭），三期均無強化Fig.4 Typical case 4:A 31-year-old female patient was diagnosed as right chromophobe renal cell carcinoma with cystic change after Bultrasonography found a right renal mass 5 years ago,which invaded the renal capsule but did not invade renal pelvis tissue,and the renal pelvis and calyceum were pressed and deformedA:Plain CT scan showed a cystic solid mass with uneven density in the right kidney.The main body was located outside of the renal contour,and the CT value of the solid part was about 45 HU;B:Some of the cortical solid masses were moderately enhanced.CT value was about 77 HU.The degree of enhancement was lower than that of the renal cortex(170 HU)and higher than that of the renal medulla(56 HU);C:At the dermatomedullary junction stage,the solid part of the mass significantly enhanced.The CT value was about 115 HU,and thepeak of enhancement was at the dermatomedullary junction stage;D:The enhancement degree of solid part of the mass in the pyelonephritic stage decreased,the CT value was about 84.2 HU,lower than that of the renal parenchyma(184 HU),thecystic lesion area(red arrow)presented low density,and no enhancement wasobserved in thethreestages

圖5 68個腫塊實性區域的強化曲線圖腫塊實性強化峰值分別在實質期（A）、皮質期（B）及腎盂期（延時期、排泄期，C）D：腫塊幾乎不強化型曲線Fig.5 Strengthening graph of the solid areas of 68 massesThe peak of solid mass enhancement was in the parenchymal stage,cortical stage,and renal pelvis stage(delayed stage,excretory stage),showing type A(blue),B(green),and C(yellow)curves respectively,whilethemasswas hardly strengthened into type D(grey)curve

3 討論

3.1 ChRCC的臨床特征與治療方案選擇

國外文獻認為ChRCC好發于50歲以上成人，多見于男性，多無臨床癥狀，部分表現為肉眼血尿或腰痛，臨床分期多為早期，復發、轉移較少，一般預后較好，但存在侵襲性和轉移的可能[7,8]。國人Xie（謝永鵬）等[9]報道ChRcc只有6.2%（13/209）的腫瘤發生復發或轉移；黎亞娟等[10]報道ChRcc多見于男性（70.45%，31/44），浸潤性生長（9.1%，4/44）及轉移（2.3%，1/44）少見；Jiang（江惠明）等[2]報道ChRcc多見于男性（53.01%，88/166），大部分病例為體檢發現就診；本組67例ChRCC中，男性53.93%（36/67），多無明顯臨床癥狀（77.61%，52/67），15例有腰痛或血尿癥狀，且癥狀與腫塊大小無關（推測可能與腫塊侵犯腎集合系統或被膜或合并腎結石有關），除1例初診時已有淋巴結轉移，其余未見術后復發及轉移征象（隨訪最長時間為119個月），與國內外文獻報道相符合。腎嫌色細胞癌首選手術治療（包括腎根治術與腎部分切除術），由于腎根治術會增加慢性腎病的風險，增高心血管疾病發病率和死亡率，因此外科醫生首選可以降低總體死亡率和心血管疾病發生率的保留部分腎功能的腎部分切除術[11]，術后長期隨訪，從而提高生存率。本研究按腫瘤大小分為兩組，分析病灶部位、大小、分期、分級可指導選擇治療方案。

3.2 ChRCC的MDCT表現

文獻報道ChRcc的CT表現為發生于腎實質的單發腫塊，類圓形，邊清，腫塊主體多位于腎輪廓內外；平掃多呈較均勻的等或稍高密度，合并壞死囊變及鈣化少見（發生率約為14%～19%），出血罕見；增強后皮質期腫塊強化程度多低于腎皮質、高于腎髓質，實質期及延遲期腫塊強化程度均低于腎實質，強化程度低于腎嗜酸細胞腺瘤和透明細胞癌，部分腫塊可出現延遲強化的星芒樣中央瘢痕；侵犯腎包膜常見，侵犯腎靜脈或下腔靜脈、淋巴結或遠處轉移少見[3,12～15]。但本組病例表明ChRcc壞死囊變者不少見（42.65%，29/68），與文獻報道囊變率為48.57%（17/35）相符合[3]，且與腫塊大小無關，部分腫塊以囊性為主（3/29，1個最大徑小于4 cm），可能與瘤組織纖細血管不完全分隔的實體結構較少，瘤細胞沿纖維血管間隔呈囊狀排列有關，部分囊變與腫塊較大血供不足有關。本研究還發現腫塊內合并鈣化、均質型出現中央瘢痕及皮質期小血管征與腫塊大小有關，即腫塊越大，越容易出現鈣化，中央瘢痕及皮質期小血管征，可能與較大腫塊內血供不足引起壞死后鈣化、纖維化，反應性刺激小血管增多、增粗以滿足其生長有關；造影劑進出厚壁的小血管時間較長、不容易滲漏有關[14]。本組病例表明主體位于腎竇區的腫塊常呈不規則形，且腫塊越大越容易推壓鄰近腎盂、腎盞及腎門部血管，MDCT增強能清楚顯示腫塊的部位及其與腎盞、腎盂、腎門血管的關系，有利于臨床選擇合適的手術方式。在強化方式上，本組以腫塊強化峰值在皮髓交界期或實質期的緩進緩出的強化方式為主（61.76%，42/68），與病理上纖維血管間隔、腫瘤內部血管多為厚壁小血管，血液速度慢，對比劑外滲較慢相一致[14]；強化峰值在皮質期的速升速降流出型腫塊有33.82%（23/68），其強化程度明顯低于腎透明細胞癌和嗜酸細胞腺瘤，可能為病理上纖細血管不完全分隔的實體結構內的厚壁血管較少有關。本研究中皮質期小血管征及延遲強化的星芒樣中央瘢痕多見于均質型腫塊；部分囊實性腫塊可見皮質期小血管征，但未見中央疤痕征象。另2例皮質期強化程度較腎皮質更高，可能與腫瘤以II型嗜酸細胞為主，和部分肉瘤樣結構轉化有關，因此極個別不典型ChRCC與典型的腎透明細胞癌難以鑒別。少數不典型ChRCC也可以表現為強化峰值在腎盂期的流入型強化方式（2/68）或輕度強化的平臺型強化（1/68），與乳頭狀腎細胞癌難以鑒別。

3.3 ChRCC的鑒別診斷

主要與腎嗜酸性腺瘤（renal oncocytoma，RO）及乏脂型血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，AML）鑒別。RO常位于腎皮質，平掃常呈均質性等或稍低密度，壞死、囊變及鈣化少見；皮質期強化程度明顯高于ChRCC[13]，部分可出現特征性強化反轉征，部分出現延遲強化的中央瘢痕，與嗜酸細胞型ChRCC出現中央瘢痕難以鑒別，可通過免疫組化S100A1在RO中呈陽性，而ChRCC呈陰性鑒別[13]。AML以女性多見，平掃呈等或稍高密度，小腫塊合并壞死，出血、鈣化少見，強化程度為中等或以上，但AML無中央瘢痕及假包膜，強化程度略高于ChRCC，且常見點、條狀血管，鑒別困難時可行MRI檢查，T2WI圖像上AML多呈等或低信號，ChRCC多呈稍高信號。

總之，ChRCC的MDCT平掃及增強表現多樣，大部分腫塊表現為較均勻的等或稍高密度，邊界較清，包膜完整，增強后皮質期強化程度低于腎皮質，高于腎髓質，實質期及延遲期低于腎實質，以強化峰值在皮髓交界期或實質期緩進緩出型強化方式多見，可以與AML相鑒別；均質型腫塊越大越容易出現中央瘢痕和皮質期小血管征，當腫塊出現皮質期小血管征有利于ChRcc的診斷，可以與RO相鑒別；位于腎竇區的腫塊較容易壓迫鄰近腎盞、腎盂及血管，應盡早手術切除；腫塊可表現為囊實性，因此在臨床工作中，發現腎的囊實性腫塊，要想到腎透明細胞癌和ChRCC均有可能，要仔細觀察腫塊的平掃密度、強化方式及強化程度加以鑒別。