喉返神經入喉處的精細解剖學研究

焦夢思，范寧，石玉琦，劉得龍，佘翠平

1.中國人民解放軍中部戰區總醫院，武漢 430070；2.大連醫科大學解剖教研室，遼寧 大連 116041 3.大連醫科大學附屬大連市中心醫院耳鼻喉科，遼寧 大連 116012

甲狀腺外科距今已有100多年的歷史，對于甲狀腺的多種疾病，均需手術治療。喉返神經（recurrent laryngeal nerve,RLN）的走行因為與甲狀腺毗鄰，故RLN的損傷是甲狀腺手術最常見的并發癥，其發生率為1.5%～14%[1]。單側RLN損傷表現為聲音嘶啞、發聲和吸氣縮短，影響患者術后生活質量，雙側損傷則可導致嗆咳、呼吸困難，因聲帶外展受限危及患者生命。鑒于RLN對甲狀腺手術的重要意義，國內外學者對RLN的研究從未止步，目前對RLN的解剖也有著系統的認識。在甲狀腺手術引起的RLN損傷中，RLN入喉處附近的損傷最為常見，所以RLN入喉處的解剖尤為重要。目前對RLN入喉處的相關研究較少，且均為入喉點的尸體解剖研究，常以甲狀軟骨下角作為解剖標志。而在實際的甲狀腺手術中，甲狀軟骨下角盡管解剖標志固定，但其位置較深，且周圍組織結構致密，血管及腺體豐富，若據此解剖標志尋找RLN入喉處，難以像尸體解剖一樣將相關的解剖結構進行快速清晰的顯露，故現有的解剖研究臨床實用價值不高。為提高臨床實用性，本研究以最易損傷的一小段喉返神經作為切入點，對40例男性成人尸體標本進行了雙側RLN入喉處的精細解剖，以便更好地為臨床上甲狀腺手術中保護和避免RLN損傷提供更有意義的參考標志與數據。

1 材料和方法

經10%甲醛固定的40具男性成人尸體標本(大連醫科大學解剖學教研室提供)，雙側共80支RLN。所有標本均有雙側RLN，無頸部手術史，無甲狀腺及氣管疾病。

解剖尸體標本，先于鎖骨上緣及下頜骨下方做橫行切口，再于頸前正中做一縱行切口。逐層分離氣管前組織，游離皮瓣至雙側胸鎖乳突及后緣水平，顯露頸動脈鞘，迷走神經及RLN，氣管及食管等，找到并確定RLN，清除RLN周圍的結締組織，過程中盡量減少對RLN的牽拉。然后，觀察測量RLN與同側氣管側緣形成的夾角，雙側RLN入喉處與第1、第2氣管環前上緣的垂直距離，與同側第1、第2氣管環側緣的水平距離,如圖1所示。利用直尺及量角器確定角度，并利用電子數顯游標卡尺讀數，所用游標卡尺精確度為0.01 mm，角度由量角器測量，精度精確到0.5°。所有測量及數據統計均由相同的人完成。全部數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以（）（min-max）表示。左、右側RLN相應數據之間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 測量RLN入喉處的數據(注：圖中白色紙片中57,男代表編號為57的男性)A：測量左側喉返神經入喉處與同側氣管側緣夾角 B：測量左側喉返神經與第1氣管環前上緣距離 C：運用電子數顯游標卡尺測量圓規尖與筆尖的距離Fig.1 Anatomy parameter measurement on the laryngeal entry of RLN（Note:The number 57 on the white sheet of paper represented the male number 57）A:Anglebetween the left recurrent laryngeal nerve entry and the lateral margin of the ipsilateral trachea;B:Distancebetween the left recurrent laryngeal nerve and the anterior upper edge of the first tracheal ring;C:Distance between compass tip and pen tip was measured by electronic digital display vernier caliper

2 結果

2.1 RLN入喉處與同側氣管側緣的夾角

以同側氣管側緣與RLN的交點作為夾角的頂點，記錄了80側RLN入喉處與同側氣管側緣的夾角，具體數據如(表1)所示。同時分析雙側RLN入喉處與同側氣管側緣夾角（α），0°≤α＜5°的有21例，占26.25%，5°≤α＜10°的有46例，占57.50%，10°≤α＜15°的有11例，占13.75%，α≥15°僅2例，占2.50%。雙側夾角數據，左側為（6.0±0.5）°（0°～21°），右側為（7.0±0.5）°（0°～25°）。雙側比較P值大于0.05，差異無統計學差異。

表1 RLN入喉處與同側氣管側緣夾角[%(n)]Tab.1 Angle between laryngeal entry of RLN and lateral edge of ipsilateral trachea[%(n)]

2.2 RLN入喉處與第1、第2氣管環的空間位置關系

本組解剖的80例RLN，以左側為例，我們測量了左側RLN與第1、第2氣管前上緣的垂直距離，還有與同側第1、第2氣管環側緣的水平距離，同法測量右側RLN入喉處的相關數據，我們得到如(表2)所示數據，測量數據均精確到0.01 mm。比較雙側RLN距第1氣管環前上緣的垂直距離，P值小于0.05，差異有統計學意義，提示右側RLN較左側RLN深約1 mm。而在其他測量的解剖標志的數據，雙側RLN所測得數據P值均大于0.05，差異無統計學差異。

表2 RLN入喉處與第1、2氣管環的空間關系（）(min-max)mmTab.2 Spatial relationship between the laryngeal entry of RLN and the first and second tracheal rings（Mean±SD）(min-max)mm

表2 RLN入喉處與第1、2氣管環的空間關系（）(min-max)mmTab.2 Spatial relationship between the laryngeal entry of RLN and the first and second tracheal rings（Mean±SD）(min-max)mm

3 討論

3.1 RLN的走形及RLN與甲狀腺手術的關系

RLN起源于迷走神經，雙側徑路不同。右側在鎖骨下動脈之前離開迷走神經，繞經該動脈折向上行，沿氣管食管溝（Tracheoesophageal groove，TG）的前方上升，在環甲關節后方進入喉內；左側徑路較長，在迷走神經經過主動脈弓時離開迷走神經，繞主動脈弓部然后沿氣管食管間溝上行，取與右側相似的途徑入喉。也有約0.7%[2]RLN自頸段迷走神經分出后直接入喉，稱為喉不返神經，一般見于右側。

由于甲狀腺與RLN的解剖關系，在甲狀腺手術中，RLN損傷是其最常見和嚴重的并發癥之一[3]，單側RLN損傷可引起不同程度的聲音嘶啞、誤吸、咳嗽等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，雙側RLN損傷可導致失聲、呼吸困難，甚至窒息，威脅患者生命[4]。而在所有RLN的損傷部位中，以RLN入喉處的損傷最為常見［5～8］。在RLN入喉處附近部位的甲狀腺葉位置固定，與環甲關節極為接近，甲狀腺組織緊貼喉軟骨表面，此處有豐富的纖維網及血管，且組織結構致密，手術時容易出血，在分離RLN或止血的過程中，均易造成RLN的損傷。所以在甲狀腺手術中，了解更為精確的RLN入喉處解剖，可更好的解剖和保護RLN，減少術中RLN損傷的幾率，從而減少甲狀腺手術并發癥的發生。

3.2 RLN入喉處的相關解剖研究進展

目前RLN入喉處的解剖研究較少，且大部分局限于RLN入喉點這一單一點的位置進行研究，但RLN最易損傷的是RLN入喉前的一小段。就目前關于RLN入喉點的研究，多以甲狀軟骨下角作為RLN入喉點解剖的可靠標志[9,10]，但甲狀軟骨下角解剖結構較深，周圍結構組織致密，很難像尸體解剖那樣將解剖解剖快速清晰的顯露，故對臨床的實際指導意義較小。也有少數學者也提出的了新的解剖標志。Kang[11]提出RLN入喉處與中線的距離與術前CT測量的氣管軟骨部周長（CCT）密切相關。Wu[12]等研究了RLN與環狀軟骨的關系。測得女性RLN到環狀軟骨下緣氣管中線的距離為（20.7±2.3）mm(17～26 mm)，男性為（26.3±2.1）mm(22～32 mm)。本研究旨在研究RLN入喉處與第1、第2氣管環的空間位置關系，具有直觀，容易辨認，解剖標志固定的優點，且與甲狀腺手術關系密切。結合測得的入喉處角度數據，使RLN入喉處的解剖更為立體，為臨床醫師提供更多的參考標志與數據,從而減少甲狀腺術中對RLN的損傷。

3.3 對本實驗RLN入喉處的精細解剖數據分析

RLN在頸段走行時，我們觀察到，RLN并非以一個固定的角度上行，因此RLN與同側氣管側緣形成的夾角并非是一個固定的數值，越靠近入喉處夾角越小,且在入喉處的夾角讀數較為固定。在我們測得的80例RLN入喉處與氣管的夾角，＜5°的有21例，占26.25%，5°≤α＜10°的有46例，占57.50%，10°≤α＜15°的有11例，占13.75%，≥15°僅2例。左側RLN與同側氣管側緣形成的夾角為：（6.0±0.5）°，右側RLN與同側氣管側緣形成的夾角為：（7.0±0.5）°。其中，夾角小于15°的共78例（占97.5%），也有少許夾角較大，在此80例中，左側最大夾角達21°，，右側最大達25°，可能與RLN走行的變異相關。雙側RLN入喉處與同側氣管側緣的夾角無明顯差異，夾角較小，一般小于15°，雙側各有1例RLN結構變異，角度超過20°。這些數據表明，在入喉處，RLN與同側氣管側緣夾角較小，可為臨床尋找和分離RLN入喉處提供理論參考。

RLN入喉處為緊鄰入喉點的一小段RLN，我們以這一小段RLN作為研究點，選取了第1、第2氣管環這兩個固定的解剖結構。可在手術中幫助更快地尋找RLN的入喉處，從而減少損傷幾率。RLN從迷走神經發出以后，自下而上，自外向內，從深到淺逐漸入喉。左、右側RLN距第1氣管環前上緣的垂直距離分別為：（19.72±0.52）mm，（21.21±0.43）mm；距第2氣管環前上緣的垂直距離分別為（20.91±0.49）mm，（21.42±0.39）mm；距同側第1氣管環側緣的水平距離分別為：（2.96±0.11）mm，（2.96±0.10）mm；距同側第2氣管環側緣的水平距離分別為：（3.49±0.12）mm，（3.50±0.12）mm。在測量所得的數據中，雙側RLN與在第1氣管環前上緣的垂直距離，差異有統計學意義，左側RLN較右側RLN淺，但差距較小。這與陳玲瓏等［13］對RLN的解剖結果相一致。其余雙側RLN的測量數值比較P值均大于0.05，無統計學差異。雙側RLN在第1、第2氣管環的位置較為固定，在入喉處，雙側RLN與同側氣管側緣的水平距離大部分位于3.0～3.5 mm。而垂直距離因測的是氣管環前上緣距RLN的距離，所以受標本的氣管環的高度影響。從解剖過程中觀察發現，氣管環的高度越高，所測得的數值越大，也不排除部分RLN走行變異的影響，但數值較為固定。就一側RLN而言，第2氣管環處的RLN較第一氣管環更深，更靠外側。這些數據可提供RLN入喉處在第1、第2氣管環水平的空間位置，使得RLN入喉處更立體。

3.4 RLN入喉處精細解剖的研究意義

入喉處的RLN解剖相對固定，入喉處的角度一般小于15°，在第1及第2氣管環水平，雙側喉返神經距離氣管前上緣的距離絕大部分在2 cm左右，距離同側氣管側緣的距離絕大部分位于3.0～3.5 mm。在臨床的甲狀腺手術中，應格外注意該范圍的解剖結構，仔細分離，防止RLN的損傷。本研究通過對RLN入喉處的精細解剖，提供了較為立體的喉返神經入喉處的數據，使醫生對RLN入喉處的解剖有著更為立體的了解和認識，也為術者提供參考，提供新的思路，可以更好地保護RLN，避免和減少甲狀腺手術中RLN損傷的發生，具有較好的實用價值。

3.5 實驗的局限性與展望

我們的實驗也存在一定的不足。首先，我們研究的是尸體標本，尸體標本經固定與處理后，所測得的數據與甲狀腺手術中的數據可能存在小的偏差；其次，在解剖學標本上，RLN與氣管的夾角雖易改變，但我們盡量避免了對喉返神經的牽拉，特別是入喉處附近，且標本樣本量較大，所得的數據及參考標志對臨床有一定的參考意義。望后期有更多的學者對RLN入喉處的臨床及尸體解剖做進一步研究。