腰椎手術Wiltse入路準確進入多裂肌與最長肌間隙的解剖學基礎

單建林 ，張志成，陳萌萌，陳浩，賈璞，包利，馮飛，唐海

1.北京友誼醫院骨科，北京 100050；2.解放軍總醫院第七醫學中心，北京 100700

Wiltse入路是常用的腰椎后側入路，其特點是利用多裂肌和最長肌之間的自然間隙，不必將豎脊肌從棘突和椎板剝離，組織損傷小，有利于術后康復，并且在腰椎后正中入路椎弓根螺釘植入困難時，Wiltse入路可以為置釘提供方便[1,2]。因此在進行不需要進入椎管的腰椎手術時，Wiltse入路優勢明顯。但臨床發現，腰椎手術中，由于多裂肌和最長肌間隙被豎脊肌腱膜覆蓋難于定位，即使醫生嚴格按照Wiltse入路某些文獻介紹的方法操作，也經常不能準確進入多裂肌和最長肌的間隙，反而增加了創傷和手術的難度。因此，熟悉局部解剖對于Wiltse入路的準確應用非常重要。根據文獻報道，在腰部最長肌止于副突和橫突，多裂肌止于乳突[3～5]。作者以往對豎脊肌解剖觀察發現，在腰部豎脊肌部分止于豎脊肌腱膜，以最長肌更為顯著，最長肌在豎脊肌腱膜起點的內緣發出筋膜向深部延伸到關節突、橫突附近，由此形成多裂肌與最長肌之間的分隔，此分隔可以作為Wiltse入路中尋找最長肌和多裂肌間隙的解剖標志。本研究通過解剖觀察確認此間隔的存在、穩定性及其解剖特點，判斷其作為Wiltse入路解剖標志的可靠性，以期為Wiltse入路建立穩定的解剖學規律提供依據。

1 材料和方法

1.1 材料

教學用成人標本20具，男13具，女7具，40側，由成都醫學院人體解剖實驗室提供。下胸椎和腰部無肉眼可見病變及外傷。

1.2 方法

剝離下胸及腰部皮膚、皮下組織，觀察胸腰筋膜范圍、質地及其與豎脊肌腱膜的關系；自第10胸椎～第1骶椎棘突切開胸腰筋膜止點向兩側牽開達豎脊肌外側，觀察豎脊肌腱膜形態、范圍及質地；自下胸椎及全部腰椎棘突切斷豎脊肌腱膜止點，仔細向外側游離，觀察豎脊肌腱膜與多裂肌的關系，多裂肌在豎脊肌腱膜上有無起點；解剖觀察最長肌與豎脊肌腱膜的關系；解剖觀察多裂肌和最長肌間隙是否清晰，游標卡尺分別測量左右兩側此間隙與第1～5腰椎棘突尖的水平距離（棘突肌間隙距）（精度0.1 mm）；是否存在清晰的、穩定的可以作為辨認多裂肌和最長肌間隙的解剖標志，循此解剖標志能否順利分離二肌到達關節突；解剖觀察在骶棘肌腱膜表面及其深面是否還存在其它結構可作為多裂肌和最長肌之間的解剖標志；解剖觀察是否存在確認多裂肌和豎脊肌間隙的解剖結構。

2 結果

2.1 胸腰筋膜與豎脊肌腱膜

所有標本中，胸腰筋膜覆蓋幾乎整個腰部豎脊肌，質地堅韌，為背闊肌提供廣闊起點。除了在接近髂骨和骶骨處胸腰筋膜與豎脊肌腱膜愈著，其它部位二者分界清楚，很容易鈍性分離。豎脊肌腱膜在約第3腰椎棘突以下形態完整，向下逐漸增寬，完全覆蓋多裂肌和最長肌間隙；而在約第3腰椎棘突水平以上豎脊肌腱膜逐漸變窄，且向上逐漸分束；在第2腰椎棘突水平以上，多裂肌和最長肌間隙多出現在腱束之間，且表面有脂肪覆蓋(圖1)。

圖1 豎脊肌腱膜形態除接近骶骨處，其他部位胸腰筋膜與豎脊肌腱膜分界清楚，容易鈍性分離Fig.1 Shapeof sacrospinalisaponeurosisThoracolumbar fascia was easy to dissect from sacrospinalis aponeurosis except at the sites near sacrum

2.2 多裂肌與豎脊肌腱膜關系

所有標本中，多裂肌雖有少許纖維與豎脊肌腱膜相連接，但聯結疏松，可輕易分離，視為在豎脊肌腱膜上無起點（圖2）。

圖2 多裂肌與豎脊肌腱膜多裂肌少許纖維與豎脊肌腱膜相連接Fig.2 Relationships between multifidus and sacrospinalisaponeurosisFew multifidus fibers existed as bridging with sacrospinalisaponeurosis

2.3 棘突肌間隙距

第1～5腰椎棘突與多裂肌和最長肌間隙的水平距離（棘突肌間隙距）見表1。

表1 棘突肌間隙距（，mm）Tab.1 Distance between spinous process and the interspace between multifidus and longissimus(Mean±SD,mm)

表1 棘突肌間隙距（，mm）Tab.1 Distance between spinous process and the interspace between multifidus and longissimus(Mean±SD,mm)

2.4 最長肌起點及其與多裂肌間隙解剖標志

在腰部，最長肌在豎脊肌腱膜形成起點，起點的內緣自內上向外下斜行，并發出筋膜向深部延伸到副突、橫突，由此形成多裂肌與最長肌之間的分隔。此隔膜清晰可辨、質地中等，在所有20具標本的兩側均存在，鄰近豎脊肌腱膜處較為堅韌，深面相對薄弱。以此隔膜為解剖標志，40側標本經鈍性分離均直接、順利到達關節突、關節突峽部及橫突間，無1例誤入多裂肌和最長肌(圖3)。所有標本中，在豎脊肌腱膜表面未發現可作為多裂肌和最長肌間隙解剖標志的結構；剝離豎脊肌腱膜后，多裂肌和最長肌表面亦未發現可靠的二者間隙的解剖標志。

圖3 最長肌在豎脊肌腱膜的起點及其向深部的延續a：最長肌在豎脊肌腱膜的起點向深部的延續構成最長肌和多裂肌之間的隔膜 b：循此隔膜向深部分離可直接到達關節突Fig.3 Origin of longissimusat sacrospinalisaponeurosisand itsdeep continuationa：The origin formed aseptum between longissimusand multifidus;b：Dissection along theseptum reached facet jointsdirectly

2.5 節段神經及伴隨血管

所有標本中，在間隙內，最長肌的內側面可見清晰的節段神經及伴隨血管，可作為進入多裂肌和最長肌間隙后繼續分離的輔助定位標志（圖4）。

圖4 多裂肌和最長肌間隙內最長肌的內側面清晰可見節段神經及伴隨血管Fig.4 In the interspace between longissimus and multifidus segmental nerve and concomitant blood vessel can be seen definitely inside the longissimus muscle

3 討論

隨著脊柱手術的微創化發展，Wiltse入路有廣泛應用的趨勢[6～9]，但在腰椎尤其是下腰椎如何準確地進入多裂肌和最長肌間隙是困擾醫生的問題。Wiltse等學者[10,11]于1968年提出該入路并于1988年進行改良，此后有不少學者對此入路進行解剖研究[3,12]。文獻中介紹的進入多裂肌和最長肌間隙的方法主要有以下2種：①以棘突旁開作為進入多裂肌和最長肌間隙評估方法[13,14]。這是Wiltse本人介紹、臨床應用最多的方法，但這種方法的缺陷是顯而易見的，不同腰椎節段此距離不同，不同個體也存在明顯差異。而如果沒能準確進入多裂肌和最長肌間隙，很小的位置偏差也有可能導致組織損傷增加、出血增多、術野不清。實踐證明，在下腰椎，由于豎脊肌腱膜的覆蓋，僅靠棘突旁開距離是難以對多裂肌和最長肌間隙進行定位的。②以穿出血管作為多裂肌和最長肌間隙的定位標志[14]。但解剖觀察顯示，無論在豎脊肌腱膜表面還是多裂肌和最長肌間隙表面均未見血管或神經結構可作為定位標志，僅在多裂肌和最長肌間隙被開放以后才能見到清晰的血管結構，因此，血管和神經結構不能作為進入多裂肌和最長肌間隙的定位標志，只可以作為進入此間隙后的輔助確認標志。所以，迄今在腰椎尤其是中下段腰椎手術中沒有很好地解決Wiltse入路多裂肌和最長肌間隙的定位問題。其根本原因是：上述方法均沒有提供一個可靠的尋找多裂肌和最長肌間隙的解剖標志。

本研究顯示，最長肌在腰部豎脊肌腱膜形成起點，其起點內緣發出筋膜向深部延伸到副突、橫突，由此形成多裂肌與最長肌分隔。本研究的20具標本雙側均可見清晰的多裂肌和最長肌間隙的隔膜結構，并以此標志順利到達多裂肌和最長肌間隙，可見以此隔膜作為多裂肌和最長肌間隙的解剖標志穩定可靠。

根據上述解剖研究結果，作者推薦腰部Wiltse入路的操作步驟如下：腰后正中切開皮膚、皮下組織，于棘突側方切開胸腰筋膜在棘突上的止點至適當長度并向外側游離至少3 cm。此處注意，為保護皮膚血運不宜在胸腰筋膜淺面游離皮下組織，此外，由于胸腰筋膜和豎脊肌腱膜之間隔以滑膜，當將胸腰筋膜止點自棘突切開后，可用手指將二者輕易分離。對于第12胸椎～第1或2腰椎節段的多裂肌和最長肌間隙，在棘突旁開1 cm以內利用豎脊肌腱膜束之間的脂肪線即可尋找。對于第2腰椎～第1骶椎節段，尤其第4腰椎～第1骶椎的多裂肌和最長肌間隙的尋找，則需切開豎脊肌腱膜。雖然自棘突切開豎脊肌腱膜止點向外側牽開為可行的辦法，但為減少牽開豎脊肌腱膜時的張力，作者推薦在距離棘突適當距離切開后再向外側牽開，此距離的要求不需精確，根據本研究對不同節段棘突肌間隙距的測量，在第5腰椎棘突水平旁開約3.0 cm，第4腰椎棘突水平旁開約2.5 cm，向上依次逐漸減少旁開距離，只要切開豎脊肌腱膜的位置在多裂肌和最長肌間隙內側即可。切開豎脊肌腱膜后，在向外側牽開豎脊肌腱膜的過程中需要仔細觀察，多裂肌與豎脊肌腱膜有少量粘連，需逐漸向外側仔細分離，直到顯露最長肌筋膜，此處最長肌腱膜很明顯但并不堅韌，如操作粗暴則可能錯過。找到最長肌內側筋膜，即找到多裂肌和最長肌間隙，沿其內側可輕易地向深部和遠近游離，直達關節突并延伸至足夠長度。此時根據間隙外側壁的神經血管束可再次確認多裂肌和最長肌間隙。作者循此方法采用Wiltse入路進行腰椎手術超過100例均可順利找到最長肌和多裂肌間隙(圖5)。

圖5 作者推薦的Wiltse入路操作示意圖a：在多裂肌和最長肌間隙內側切開豎脊肌腱膜 b：向外側牽開豎脊肌腱膜，沿其最長肌筋膜內側分離直達關節突并延伸至所需長度Fig.5 Schematic diagram demonstrating the Wiltseapproach recommended by theauthora:The sacrospinalis aponeurosis incision was made inside the interspace between multifidus and longissimus;b:After the sacrospinalis aponeurosis was pulled outwards,dissection along the longissimus fascia was performed to reach facet jointsdirectly and to extend to the needed length

本研究將穩定的定位多裂肌和最長肌間隙的解剖標志引入Wiltse入路，將Wiltse入路建立在可靠的解剖基礎之上，使其更加完善，更具實用性。